心肺复苏培训强化模式的选择

心肺复苏培训强化模式的选择

现在，心脏猝死（scd）是一种危及人类健康和生命的重大公共卫生问题。中国每年有54.4万人死亡。导致SCD发生的直接原因是突然发生的心脏骤停(cardiacarrest,CA)。研究表明:发生CA的患者如果在发病最初的3-5min内接受有效的心肺复苏(cardiopulmonaryresuscitation,CPR),存活率可达49%-75%,CPR每延迟1min实施,心脏骤停患者的存活率就下降7%-10%。然而流行病学调查发现,80%的CA事件发生于院外,其中67%有目击者,目击者中有72%为患者家属。因此,对公众,尤其是对SCD高危者家属进行CPR技能培训,对于提高院外CA患者的生存率具有至关重要的作用。CPR培训后如何能够使研究对象的CPR知识与技能得以保持,使其在需要时能够实施有效的CPR这一问题未能得到很好的解决。因此,本研究将SCD高危人群家属作为培训和研究的对象,采用随机安慰剂对照临床试验的研究设计,评价两种不同强化模式对SCD高危人群家属CPR知识保持的影响,以寻求一种适合公众CPR培训的强化模式。1病人家属入选标准采用方便取样的方法,选择2008年10月至2009年3月首都医科大学附属宣武医院、中国医学科学院阜外心血管病医院住院的SCD高危者的家属,符合以下纳入和排除标准。SCD高危者定义为临床确诊患有以下几类疾病的患者:(1)冠心病;(2)致命性心律失常,尤其是室速或是室颤;(3)遗传性心脏病,包括Q-T间期延长综合征和Brugada综合征;(4)肥厚性心肌病;(5)心肌炎;(6)心力衰竭。家属入选标准为:(1)家庭成员中有患有以上疾病的患者;(2)年龄≥18岁并且≤70岁;(3)与患者长期居住在一起;(4)小学及以上文化程度;(5)同意参加本研究。排除标准:在过去2年内参加过CPR培训的家属,患者已安装植入型心脏复律除颤器(implantablecardioverterdefibrillator,ICD)的家属,患者或家属患有严重的其他生理心理或精神疾病,患者或家属为医护工作者。剔除在培训后即刻理论知识考核不合格的家属。自2008年10月至2009年3月两所医院共有符合入选标准的SCD高危患者211例,其中有80例患者的家属拒绝参加本研究,131名患者家属同意参加本研究。在这131名同意参加培训的家属中,有7名在培训中途退出,共有124名家属参加了现场CPR的集中培训,剔除培训后即刻CPR知识考核不合格2名,失访8名,最终有114名患者家属进入整个研究分析过程。其中男31名,女83名,年龄20-70岁,平均(48.60±11.74)岁。本研究采用随机数字表法进行随机分组,分为督导强化组40名、自我强化组39名、对照组35名。3组在年龄、性别、学历方面的差异均无统计学意义(P>0.05)。2学习方法2.1培训cpr操作人员为了确保每次教学的一致性,本研究的CPR培训对象统一观看《北京市心脏性猝死防治——家庭心肺复苏培训项目》教学光盘(解放军卫生音像出版社拍摄录制,以下称CPR教学光盘)。为了确保受训家属对CPR操作内容的掌握,在对SCD高危者家属进行培训的现场需要有指导人员给予指导,因此在对SCD高危者家属培训开始前,首先对CPR训练指导人员进行系统培训。本研究中的5名CPR训练指导员均来自于首都医科大学护理学院,且均获得校内红十字会的CPR学习认证,此次培训由获得美国心脏协会(AmericanHeartAssociation,AHA)基础生命支持导师资格证书的心血管病危重症护理高级实践护士、护理学教授进行统一的CPR技能培训及带教方法培训,并要求通过CPR技术考核和试带教考核。2.2cpr培训内容CPR技术的集中培训分别在患者住院期间进行。为了确保培训对象有足够的练习机会,每次控制在6人以内,操作指导人员与培训对象的比例为1∶4-1∶6,集中培训时间为90min。培训开始时首先简要介绍培训目的,并请每名培训对象填写研究者自行设计的《公众心肺复苏知识测试试卷》。测试完毕收回试卷后,研究人员正常速度播放CPR教学光盘,使培训对象了解对心脏骤停患者施救时要达到的要求。之后,逐段播放CPR操作的每个步骤,并指导培训对象进行分解练习。如此反复,直到学完所有的步骤;再让培训对象反复练习CPR的全过程,直到完全学会。2.3定期电话随访CPR技术集中培训后,按照随机抽样的方法将研究对象分为督导强化组、自我强化组、对照组。(1)督导强化组:发给CPR教学光盘,要求每月观看光盘,复习所学内容并进行相关练习,研究人员对督导强化组每月定期电话随访,对其遇到的问题给予解答,对于没有按时强化的患者家属,督导其进行复习,并在几天后再次进行电话随访。(2)自我强化组:发给CPR教学光盘,并当时告知培训对象每月按时观看光盘,复习所学内容,之后不再给予其他任何干预。(3)对照组:发给安慰剂光盘,该光盘主要讲述如何调节日常饮食、起居、疾病预防等知识,不涉及任何CPR的知识与技能,但在外包装设计上与CPR教学光盘没有区别,发给光盘后不再要求复习强化任何内容。2.4培训对象的知识水平测试采用研究者自行设计的《公众心肺复苏知识测试试卷》进行知识测评,该测试卷根据2005年国际心肺复苏指南中公众CPR技能实施要点编制而成,包括两份在内容上高度相关,而在语言表述和提问形式上不同的两份试卷(下称A卷和B卷),每份试卷均由20道题组成,均为选择题,每题均有4个备选答案,其中只有1个正确答案。每题答对得1分,答错给0分,共20分。该测试卷的每个条目内容效度指数为0.9-1.0,抽样效度为91%,重测信度与复本信度系数分别为0.824和0.850。分别于培训前、培训后即刻、培训后3个月采用《公众心肺复苏知识测试试卷》(A卷和B卷)对培训对象的CPR知识水平进行测试。培训前与培训后即刻的测试在CPR集中培训的现场完成,培训后3个月的测试通过电话调查获得。培训前测试采用随机抽样方法确定为B卷,为了避免短时间内采用同一试卷进行测试产生的偏倚,培训后即刻的测试采用A卷,由于本研究主要分析培训后即刻与培训后3个月的知识保持程度,因此培训后3个月的测试也采用A卷。采用情景考核法对每名培训对象进行CPR技能考核,此考核在培训对象接受现场集中CPR培训后当场进行。在由两名指导人员采用《CPR技能评价表》同时对其抢救过程的每个步骤和动作的正确性进行打分,并当时计算总分。此评价表由24个条目组成,其中关键条目为17项,被研究证明具有较高的信效度。当两名指导人员同时判定为合格时,才能判定培训对象技能考核合格;如考核不合格,指导人员针对培训对象操作中的错误给予纠正和指导,并要求培训对象再次练习,直到各个操作步骤合格。2.5统计学处理方法采用SPSS10.0统计软件建立数据库,连续性数据用表示,多个样本均数比较采用单因素方差分析或秩和检验。分类数据用百分数表示,组间比较采用列联表χ2检验。3组cpr知识得分的变化经现场集中CPR培训后,所有研究对象CPR知识合格率达98.4%。3组的培训后即刻得分均比培训前得分有显著提高,差异具有统计学意义(P<0.05)。培训后3个月,3组CPR知识得分均有所下降,但督导强化组知识得分高于自我强化组和对照组,差异均有统计学意义。自我强化组在培训后3个月时的CPR知识得分下降到(12.41±2.64)分,与对照组的差异无统计学意义,见表1。对3组的CPR知识得分进行重复测量方差分析,组内效应、组间效应及测试时间与分组之间的交互效应均具有统计学意义(P均<0.05)。3组CPR知识得分随着时间变化而发生变化,在接受培训后CPR知识得分都显著提高,培训后3个月得分均下降,但督导强化组CPR知识得分下降最少。进一步比较后发现,督导强化组与其他两组差异均有统计学意义,而自我强化组与对照组间差异无统计学意义。4讨论4.1培训对象的选择研究发现:在以往公众CPR培训中,只有18.5%的受训者是和SCD高危人群居住在一起的,其他大部分受训人员较少遇见SCD事件的发生。由此可见,最有可能目击SCD事件发生的是SCD高危患者的家属,但他们却未能获得CPR技能培训。我国目前的CPR培训依然主要针对的是特殊人群,如黄春艳与张雁对工厂工人、保安以及警察等进行的CPR培训。据统计,国外参加过CPR培训的SCD高危患者家属已达33%,而国内参加过培训的SCD高危患者家属不到1%。本研究将SCD高危者家属作为CPR培训对象,通过整个研究发现:进入本研究现场CPR集中培训的124名SCD高危患者中心肌梗死患者的比例明显高于拒绝参加本研究的SCD高危患者,这可能是心肌梗死患者的家属经历过亲人发生心肌梗死的紧急场面,更了解心脏急症发生的不可预料性和后果的严重性,以及因不知道如何处理产生强烈的无助感,因此更加渴望学到实用、有效的急救技术。同时,由于SCD高危者家属对于学习CPR知识的愿望比其他人群更加强烈,在学习的过程中积极性、主动性更高,因此最终的学习效果也较好,本研究中所有培训对象培训后即刻的知识得分均有显著提高。同时,CPR培训效果不受研究对象文化程度的影响,本研究中,文化程度为高中及以下者占56.1%,与付沫等的研究结果相似。由此可见,公众CPR操作程序经过系一列的简化后,并不需要研究对象具有一定的医学背景和较高的文化程度,而且可以在90min内完成全部培训,是一项可以在公众和SCD高危者家属中推广的急救措施培训。4.2培养了长期记忆的能力,提高了知识的保持量。根据第20本研究采用督导强化能够有效减缓CPR知识的遗忘。采用电话每月定期随访的模式进行督导强化,可以比较有效地督促研究对象进行定期复习,减缓CPR知识的遗忘。本研究结果进一步验证了艾宾浩斯的“遗忘曲线”规律,即人在学习新的信息后,信息只是进入短时的记忆,如果不及时复习强化,这些信息就会遗忘,而经过了及时的强化复习,短时记忆的东西就会成为长期记忆。同时,不同性质的学习材料具有不同的遗忘曲线,对于那些有意义、理解了的知识,在学习1个月时,知识的保持量仍然接近60%。本研究不仅帮助研究对象理解每个知识点,同时,还让研究对象进行操作练习,增加了动作记忆,可进一步提高知识的保持量。而且每月通过外界干预,促进研究对象进行复习强化,可以比较有效地帮助知识的保持。一些相关研究也证明了外部强化的重要作用,证明督导强化模式能够大大提高群众的认知水平及医疗依从性。4.3不同强化组家属cpr知识与技能需求情况自我强化要求学习者自发地复习所学知识,因此学习者要具备较强的自我学习意识和主观能动性。当学习者对某些知识或技能有很高需求的时候,就会发挥主观能动性去学习这种知识与技能。本研究希望能够通过家属自身定期主动复习达到自我强化的目的,使CPR知识得以保持,但自我强化组在培训后3个月CPR知识得分下降到(12.17±2.79)分,与对照组相当,与以往的研究结果并不一致。可能的原因是:SCD高危患者在接受有效治疗出院后会长期处于疾病的稳定阶段,家属在接受CPR培训后较长一段时间内极少遇见CA事件发生,因此,家属对于CPR知识与技能的需求并不强烈,使得家属自我强化复习CPR知识与技能的能动性大大降低。另外,人都会有惰性,当无外界督促时,惰性就会逐渐占上风,进而影响对所学知识进行复习强化的依从性。为了调查自我强化组的家属能否真正做到自我学习,本研究在研究结束后对自我强化组的家属进行了电话随访调查,结果证实:在39名家属中有30名(76.9%)在培训后第1个月观看了CPR教学光盘,然而在培训第2个月后就没有家属继续坚持观看光盘