麻醉医学：全身麻醉

第六章麻醉

Anesthesia第三节全身麻醉全身麻醉：麻醉药经呼吸道吸入或静脉、肌肉注射进入人体内，产生中枢神经系统的抑制，临床表现为神志消失，全身痛觉丧失、遗忘、反射抑制和一定程度的肌肉松弛全身麻醉的特点：病人意识消失基本要求：镇静（遗忘）、镇痛、肌肉松弛、抑制反射全麻分期：麻醉诱导、麻醉维持、麻醉苏醒（飞机起飞平飞降落）全麻分类：吸入麻醉、静脉麻醉、复合麻醉、联合麻醉

一、全身麻醉药

（一）吸入麻醉药概念：指经呼吸道吸入进入人体内并产生全身麻醉作用的药物。常用吸入全麻药分类气体全麻药—氧化亚氮挥发性全麻药—卤素类

安氟醚、异氟醚七氟醚、地氟醚

1.理化性质和药理性能油/气分配系数：即麻醉药的脂溶性，与麻醉药强度成正比

血/气分配系数：即麻醉药的水溶性，越小，麻醉药可控性越好

最低肺泡浓度（MAC）概念：指某种吸入麻醉药在一个大气压下与纯氧同时吸入时，能使50%病人在切皮时不发生摇头、四肢运动等反应时的最低肺泡浓度用来衡量吸入麻醉药物的麻醉强度，MAC和麻醉强度成反比，MAC越小，麻醉效能越强吸入麻醉药的理化性质药物分子量油/气血/气代谢率（%）MAC(%)乙醚7465122.1～3.61.9笑气441.40.470.004105氟烷1972242.415～200.75安氟醚184981.92～51.7异氟醚184981.40.21.15七氟醚20053.40.652～32.0地氟醚16818.70.420.026.02.影响肺泡药物浓度的因素肺泡浓度（FA）与吸入药物浓度（FI)的比值（FA/FI）代表药物肺泡浓度上升速度，取决于药物的输送和由肺循环的摄取速度。影响因素有：通气效应：通气量越大，FA和FA/FI上升速度越快浓度效应：FI越高，FA上升越快心排量（CO）：

CO越大，FA上升越慢血/气分配系数：血/气分配系数越高，FA上升越慢肺泡和静脉血中药物浓度差（FA-V)：FA-V越大,FA上升越慢3.代谢与毒性吸入麻醉药的脂溶性较大，绝大部分由呼吸道排出，仅小部分在体内代谢后随尿排出主要代谢场所是肝，细胞色素P450是重要的药物氧化代谢酶，能加速药物的氧化代谢过程一般来说代谢率越低，其毒性越低对慢性肾功能不全或用过酶诱导药物者，慎用卤素类吸入麻醉药4.常用吸入麻醉药乙醚：安全性高、作用完善，但易燃易爆、污染环境。氟烷：麻醉效能强、气味香适合于小儿诱导，但心肌抑制强，与肾上腺合用可致心律失常，反复使用者可致肝损害。甲氧氟烷：麻醉效能强，但血/气分配系数大，诱导慢，可控性差，代谢产物肾脏毒性。七氟醚：血/气分配系数小，气味香适合于小儿诱导，但化学性质不稳定，遇硷石灰易分解，价格昂贵。地氟醚：血/气分配系数小，诱导快，但沸点低，需特殊挥发罐，价格昂贵，应用受限。安氟醚、异氟醚：血/气分配系数小，诱导快，代谢少，对肝肾影响小，应用广泛。氧化亚氮：血/气分配系数小，可控性好，但麻醉效能低、易缺氧，影响VB12的利用.各种吸入麻醉药比较麻醉效能循环呼吸诱导速度颅内压毒性临床应用安氟醚较强1.7%↓↓↓↓快↑(-)癫痫病人不用异氟醚强1.15%↓↓快↑轻(-)对循环影响小可控制性降压七氟醚较强2%↓↓↓非常快↑(-)钠石灰、温度升高可分解地氟醚较强6-7.25%↓↓非常快↑(-)对循环影响小，价格贵笑气弱105%(-)↓非常快↑(-)需与含氟全麻药合用（二）静脉麻醉药概念：经静脉进入体内，通过血液循环作用于中枢神经系统而产生全身麻醉作用的药物优点：诱导快，对呼吸道无刺激，无环境污染，使用时不需要特殊设备缺点：可控性不强，需与麻醉性镇痛药合用常用静脉麻醉药1、硫喷妥钠超短效巴比妥类静脉全麻药作用机制：增强GABA的抑制作用，影响突触传导，抑制网状结构的上行激活系统。麻醉诱导:（5mg/kg）麻醉维持：每次50-100mg、少用。抗惊厥：脑保护：30-40mg。2、氯胺酮

是唯一具有镇静、镇痛和麻醉作用的静脉麻醉药。作用机制：选择性抑制大脑联络径路和丘脑－新皮质系统，兴奋边缘系统。分离麻醉静脉1-2mg/kg,肌注5-8mg/kg。主要用于各种体表短小手术、烧伤清创、麻醉诱导、静脉复合麻醉、小儿麻醉，亦可用于小儿镇静与疼痛治疗3、依托咪酯

短效催眠药，无镇痛作用。

常用量：0.15～0.3mg/kg

适用于年老体弱和危重病人的麻醉。副作用：肌阵挛；抑制肾上腺皮质功能4、丙泊酚

是一种新型的快速、短效静脉麻醉药，苏醒迅速而完全，持续输注后无蓄积，为其它静脉麻醉药无法比拟。现应用甚广。主要作用为镇静、催眠、几乎无镇痛作用。静脉注射诱导剂量2mg/kg，达麻醉时的血药浓度为2-5μg/ml，血药浓度在1.5μg/ml以下转为苏醒。可用于顽固性失眠的治疗。可能的担忧：滥用、成瘾。5、咪达唑仑

唯一的水溶性苯二氮卓类药物，起效快，半衰期短。

药理作用：剂量相关的镇静、催眠、抗焦虑、抗惊厥、降低肌张力；具有顺行性遗忘作用。常用量：0.1-0.4mg/kg。应用广，无明显禁忌证。常主张小剂量，特别注意对呼吸的影响。

常用静脉麻醉药的比较

硫喷妥钠氯胺酮普鲁泊福(异丙酚、丙泊酚)依托咪酯CNS催眠抑制轻，镇痛强催眠，无镇痛催眠循环系统心肌抑制(++)血管扩张抑制(+)BP↑,心率↑,血管阻力↑抑制(+++),BP↓,HR↓,血管扩张抑制(+),轻度扩张呼吸系统抑制，痉挛抑制→暂停，解痉抑制→暂停无抑制临床应用诱导诱导，维持，基础麻醉诱导，维持，短小手术诱导用量(mg/kg)4-6(iv)1-2(iv)，5-10(im)1．5-2(iv)0．3-0．4(iv)起效时间1min30-60s，5-8min30-40s30s维持时间15-20min10-15min4-5min3-5min副作用喉痉挛、强碱性颅压、眼压↑幻觉，恶梦循环、呼吸抑制强，局部刺激肌震颤(43％)，抑制皮质功能清除率(ml/kg.min)3.416-1830-6010-20清除半衰期(h)11.61-20.5-1.52-5

（三）肌肉松弛药麻醉中使用肌松药的目的：↓方便气管插管便于机械通气为手术提供良好的肌松条件

作用机制神经冲动在神经肌肉接头处的传导过程：冲动→突触前膜释放乙酰胆碱→与突触后膜受体结合→突触后膜去极化→肌肉收缩肌松药的作用机制干扰神经冲动在神经肌肉结合处的传导

分类（1）去极化肌松药特点：使突触后膜呈持续去极化状态首次用药在肌松出现前，有肌纤维成串收缩，是肌纤维不协调收缩的结果胆碱酯酶抑制剂不能拮抗其肌松作用反复用药有脱敏感现象（Ⅱ相阻滞）代表药：琥珀胆碱

（2）非去极化肌松药特点：竞争性拮抗：占据突触后膜上的乙酰胆碱受体神经兴奋时突触前膜释放乙酰胆碱的量并未减少，但不能发挥作用没有肌纤维成束收缩能被胆碱酯酶抑制药所拮抗。代表药：筒箭毒碱

9常用肌松药琥珀胆碱：起效快，作用时间短，用于困难气道插管。副作用：心动过缓，血钾升高，眼内压、颅内压、胃内压升高，肌痛，躁动，一过性失明泮库溴铵：中度兴奋心血管、解迷走，无组胺释放，经肾排泄，部分经胆汁排泄维库溴铵：无心血管兴奋作用，肝脏代谢，肾脏对药物排泄影响不大罗库溴铵：起效快，无组胺释放作用，轻微抗迷走作用阿曲库铵：无解迷走、轻度组胺释放、霍夫曼降解、小部分被胆碱酯酶降解，适于严重肝肾功能障碍病人顺阿曲库铵：无组胺释放作用，霍夫曼降解

肌松药ED95(mg/kg)气管插管药量(mg/kg)起效(min)T25%恢复T95%恢复琥珀胆碱0.51.01.06-1212-15阿曲库铵0.20.3-0.42-340-5050-70哌库溴铵0.0450.082-390-120120-150维库溴铵0.040.08-0.12-345-6060-80罗库溴铵0.30.61.523-7560-70应用肌松药的注意事项应进行辅助或机控呼吸应合用镇静、镇痛药，不得单独应用。严重创伤、烧伤、截瘫、青光眼、颅内高压者禁用司可林。吸入麻醉药可增强肌松作用，低温使其作用延长。有神经－肌肉接头疾患者，禁用非去极化肌松药非去极化肌松药的组胺释放作用。哮喘、过敏者慎用。吗啡

镇静、镇痛；呼吸抑制、欣快感。5-10mg皮下或肌内注射。哌替啶

镇痛、安眠、解痉；呼吸抑制、欣快感。1mg/kg肌内注射。芬太尼其独特的优点：镇痛作用强、应用广，可大剂量用于心脏手术（10-50μg/kg）。注意：减慢心率、肌肉僵硬、与剂量相关的呼吸抑制。瑞芬太尼

超短效镇痛药，减慢心率、抑制呼吸，主要用于TCI靶控输注，（0.025-1.0μg/kg/min）舒芬太尼

镇痛作用强、可用于心脏手术（四）麻醉性镇痛药二、全身麻醉的实施全身麻醉的诱导是指病人接受全麻药后，由清醒状态到神志消失，并进入全麻状态后进行气管内插管

吸入诱导法（开放点滴法、面罩吸入法）静脉诱导法全身麻醉的维持

吸入麻醉、静脉麻醉、复合全身麻醉全身麻醉的苏醒目的：在保证病人安全的前提下，为病人提供最舒适的手术环境，为外科手术提供最佳条件合理地衔接麻醉诱导、维持和苏醒节约麻醉费用复合全身麻醉的方式：全静脉麻醉（TIVA）靶浓度控制输注（TCI)静吸复合麻醉复合全身麻醉全身麻醉深度的判断乙醚麻醉深度分期：第一期（镇痛期）：从诱导开始到意识消失。第二期（兴奋期）：大脑皮层受抑制，皮层下中枢失去控制。此期禁止任何手术。第三期（手术麻醉期）：皮层下中枢受抑制（4级）。第四期（延髓麻醉期）：深麻醉期，循环严重抑制。绝对避免临床麻醉深度应综合判断：血压、心率变化、汗腺和泪腺分泌情况、吞咽反射、体动等麻醉深度监测：BIS(bispectralindex)：AEP(auditoryevokedpotential).100－80清醒；80－60意识逐渐消失；60－40适宜的麻醉深度；40以下较深麻醉通用临床麻醉深度判断标准麻醉分期呼吸循环眼征其他浅麻醉期不规则呛咳气道阻力↑喉痉挛血压↑心率↑睫毛反射（-）眼球运动（+）眼睑反射（+）流泪吞咽反射（+）出汗分泌物↑刺激时体动手术麻醉期规律气道阻力↓血压稍低但稳定手术刺激无改变眼睑反射（-）眼球固定中央刺激时无体动粘膜分泌物消失深麻醉期膈肌呼吸呼吸↑血压↓对光反射（-）瞳孔散大各种反射均消失呼吸机蒸发罐呼吸风箱呼吸回路吸收回路流量表麻醉机械三、呼吸道的管理（一）维持气道的通畅性36托下颌法保持呼吸道通畅37仰头提颏法保持呼吸道通畅38保持呼吸道通畅39仰头抬颈法保持呼吸道通畅鼻咽通气道口咽通气道面罩口咽通气道舌后坠（二）气管内插管术气管内插管是将特制的气管导管，通过口腔或鼻腔插入病人气管内。是麻醉医师必须熟练掌握的基本操作技能目的：麻醉期间保持病人呼吸道通畅，防止异物进入呼吸道，及时吸出气管内分泌物或血液进行有效的人工或机械通气，防止病人缺氧和二氧化碳蓄积便于吸入全身麻醉药的应用另外，麻醉医师可远离手术区，而不影响麻醉和手术的进行，适用于颅脑、颌面、五官和颈部手术适应证：全麻颅内手术胸腔和心血管手术俯卧和坐位等特殊体位的全麻手术湿肺全麻手术呼吸道难于保持通畅的病人腹内压增高频繁呕吐或饱胃病人某些特殊麻醉需并用肌松药的全麻手术禁忌证：喉水肿急性喉炎喉头黏膜下血肿凝血功能障碍，插管创伤可引起严重出血气管导管喉镜经口腔明视插管经鼻腔插管经口腔明视气管内插管术经鼻腔盲探插管注意事项：收缩鼻腔粘膜血管作鼻腔表面麻醉保留自主呼吸据呼出气流判断导管口位置口鼻结合的气管插管法纤支镜气管插管法气管内导管的确认方法压胸部时，导管口有气流人工呼吸时，可见双侧胸廓对称起伏，并可听到清晰的肺泡呼吸音透明导管，呼气时可见明显的“白雾”样变化有自主呼吸，可见呼吸囊随呼吸而张缩监测ETCO23.气管内插管的并发症损伤：牙齿、粘膜损伤浅麻醉下的心血管反应气管导管本身引起的并发症气管导管插入过深、过浅引起的并发症最严重的并发症：误入食管（三）喉罩通气道隔栅状设计充气套囊30度夹角设计特殊类型的喉罩（四）食道气管联合导管Combitube四、全身麻醉的并发症及其处理反流与误吸呼吸道梗阻通气量不足低氧血症低血压高血压心律失常高热、抽搐和惊厥反流与误吸原因：病人意识消失、贲门松弛、吞咽及咳嗽反射丧失。时机：麻醉诱导后气管插管前和苏醒期拔除导管后极易发生。产科病人、饱胃、上消化道出血及肠梗阻病人易发生。预防：择期手术术前必须严格禁食禁饮。处理：饱胃病人：麻醉方式选择、保持清醒和反射、催吐或置胃管、抗吐抗酸、清醒气管插管或拔管发生呕吐：头低位并偏向一侧，使呕吐物易引出口腔。清除口、鼻腔内呕吐物。必要时行气管内灌洗后果：急性呼吸道梗阻（窒息）、吸入性肺炎（误吸综合征）呼吸道梗阻分类：以声门为界分为：上呼吸道梗阻、下呼吸道梗阻上呼吸道梗阻：临床表现：吸气性呼吸困难（鼻翼扇动、三凹征）最常见原因：舌后坠、咽喉部积存分泌物处理：口咽（鼻咽）通气道、吸引分泌物最惊险：喉水肿、喉痉挛处理：除去诱因（浅麻醉、缺氧或局部刺激）、加压给氧紧急气管插管（需肌松药）、环甲膜穿刺置管或气管切开下呼吸道梗阻：临床表现：呼气性呼吸困难原因：气管、支气管内有分泌物，或支气管痉挛处理：吸净分泌物、解痉通气量不足主要是呼吸抑制主要表现为