第八章-护理程序

第八章护理程序

教学目标掌握护理程序及护理诊断的概念掌握护理评估、护理诊断、护理计划的内容；能够正确书写护理诊断、护理目标熟悉护理程序的特点熟悉护理诊断、护理目标的正误判断鉴别主观资料和客观资料了解护理程序的发展史情景导入李女士，32岁。主因怕热、多汗、心悸、消瘦6个月，加重2周，于8时30分入院。患者6个月前无明显诱因出现体重下降、怕热、多汗、心慌、脾气暴躁，食量增加，大便2～4/d，近2周来心慌加重，写字时出现手抖。门诊以“甲状腺功能亢进”收住院。护士小张接诊请根据上述资料，针对病人存在的健康问题列出相应的护理诊断3上述情景中病人存在的主要护理问题是什么？2护士小张接诊后收集到病人哪些有价值的资料？1请针对首优问题制定护理计划4情景导入教学内容第一节概述护理评估护理诊断护理计划护理实施护理评价第二节第三节第四节第五节第六节01第一节概述第一节概述护理程序的概念及发展历史护理程序的相关理论基础一、护理程序的概念及发展历史

（一）护理程序的概念护理程序（nursingprocess）是一种有计划、系统而科学的护理工作方法，目的是确认和解决服务对象对现存或潜在健康问题的反应。（二）护理程序的发展历史1955年之后1967年之后1973年赫尔首先提出了护理程序一词。约翰逊、奥兰多等提出护理程序三步骤模式。尤拉提出护理程序为四步骤，即评估、计划、实施、评价。盖比和拉文在护理程序中加入了护理诊断。美国护士会将护理程序发展为评估、诊断、计划、实施、评价。1982年，美国注册护士执照考试将护理程序纳入考试结构（三）护理程序的步骤评估诊断计划实施评价护理评估（nursingassessment）：是护理程序的第一步，是有目的、有计划、系统地收集服务对象生理、心理、社会、精神及文化方面的健康资料，并进行整理以发现和确认其健康问题护理诊断（nursingdiagnosis）是在评估基础上对所收集的资料进行分析，从护理的角度描述服务对象的健康问题护理计划（nursingplanning）是针对护理诊断所涉及的健康问题制定出一系列预防、消除或减轻这些问题的护理措施及方法，包括排列护理诊断的顺序、确定预期目标、制定护理措施及书写护理计划护理实施（nursingimplementation）

是护士及服务对象按照护理计划共同参与实践护理活动的过程护理评价（nursingevaluation）是将服务对象对护理活动的反应、护理效果与预期的护理目标进行比较，以评价目标完成情况必要时，应重新评估服务对象的健康状态，引入下一个护理程序的循环51234护理评估护理实施护理诊断护理计划护理评价控制论系统论压力与适应理论需要理论信息论以及解决问题论成长与发展理论理论基础二、护理程序的相关理论基础

由美籍奥地利生物学家路得维格·贝塔朗菲于20世纪20年代提出将有机体当作一个整体或系统来考虑的观点，1937年他首次提出“一般系统论”的概念。路得维格·贝塔朗菲系统的整体功能大于各要素功能之和整体性系统各要素之间相互联系、相互制约,任何一要素功能发生了变化，都会引起其它要素乃至整体功能发生相应变化。关联性12系统的属性

3.动态性系统随时间的变化而变化4.层次性系统是由各要素(子系统)组成的，同时一个系统本身又是组成更大系统的一个要素(子系统)5.集合性每一系统都由两个或两个以上的要素组成，单个元素或简单事物不能称为系统系统的分类按系统的组成要素性质分类自然系统：指由自然物体所组成的、客观存在的系统，如人体系统、生态系统等人为系统：指为达到某种目的而人为建立起来的系统，如计算机软件系统等。0102按系统运动的状态分类静态系统：指系统状态不随时间变化，具有相对的稳定性。如一个建筑群动态系统：指系统状态随时间的变化而变化。0201按系统的内容分类实体系统：指以物质实体构成的系统，如动物、植物、仪器等。概念系统：指由非物质实体构成的系统，如护理学理论系统、计算机系统等。按系统的复杂程度分类

（1）超系统：是指较复杂、高层次的系统。（2）子系统：较简单、低层次的系统。子系统可自成一个系统，同时它又是超系统的一部分。一个系统是子系统还是超系统是相对而言的按系统与环境的关系分类

（1）闭合系统：指不与环境进行物质、能量和信息交流的系统。

（2）开放系统：指与环境不断地进行物质、能量和信息交流的系统。开放系统与环境的联系是通过输入、输出与反馈来完成的。（二）控制论重要概念--黑箱：将“黑箱”方法引入到护理程序中，服务对象相当于不打开的“黑箱”系统，通过观察其外部功能、行为是否达到预期目标，进行信息反馈，控制调节系统的再输入，直到系统输出的功能及行为达到预期目标。02第二节护理评估一、概念

有组织地、系统地收集资料，并对资料进行分析及判断的过程。评估是一个动态的、循环的过程，贯穿于护理程序的各个步骤，既是确立护理诊断和实施有效护理措施的基础，也是评价护理效果的参考。一、收集资料0102030405服务对象家属及重要影响人

其他医务人员病历和记录医疗护理文献（一）资料的来源一、收集资料（二）资料的内容

一般资料生活状况及自理程度健康检查心理社会资料收集资料的方法主诉、既往史、心理状态、情绪交谈01症状、体征、面色、精神状态、心理反应等观察02客观资料健康评估03病例、护理记录、文献等查阅文献04三、资料的分类资料按来源分为两类——主观资料和客观资料主观资料：即病人的主诉，是指服务对象对自己健康状况的认知和体验。如“我头晕”、“胸痛”、“我感觉紧张”等客观资料：指检查者通过观察、交谈、体格检查和实验室检查等方法获得的有关服务对象健康状况的资料。如体重下降、血压升高等我今天感到烦闷1我不想吃东西2我觉的服药后疼痛好多了3病人皮肤温暖干燥，体温38°C4病人主诉3天未大便，手指肛查可触及粪便硬块5血压下降、水肿、心脏杂音6小试牛刀胸闷心率110次/分，每分钟早搏8次神志不清，呼吸急促，呼出的气有烂苹果味睡不好觉，头昏（二)按照资料的时间分为——既往资料和现在资料既往资料：是指与服务对象过去健康状况有关的资料。如过去手术经验、吸烟史、常用避孕方法、血糖状况等现在资料：是指与服务对象现在健康状况有关的资料。如现在的血压、脉搏、饮食、排泄状况等五、护理评估的步骤澄清含糊资料

如果在资料收集整理过程中，发现有些资料内容不够完整或不够确切，应进一步进行取证和补充，以保证资料的完整性及准确性核实主观资料

主观资料常来源于服务对象的主观感受，不可避免地会出现一定偏差，需要用客观资料对主观资料进行核实核实资料护理评估分为收集、核实、整理、分析和记录资料五个步骤整理资料按Maslow的需要层次论分类01按MajoryGordon的11个功能性健康型态分类02按人类反应型态分类03依据马斯洛需要层次进行分类如体温升高、心动过速、腹痛、水样便等生理的需要01如对医院环境的陌生，夜间睡眠需开灯，术前精神紧张，走路易摔倒等安全的需要02如病人害怕孤独，希望有亲友来探望等爱与归属的需要03如病人说“你们怎么用这种口气和我说话”，“你们应该征求我的意见”等尊重的需要04如担心住院会影响工作、学习，无法实现自己的理想等自我实现的需要05请判断下列资料属于哪一层次需要?住院期间喜欢家人探望;呼吸困难;对环境陌生;化疗引起脱发，害怕见人;担心住院会影响工作、学习;便秘;思念家人分析资料01检查有无遗漏02找出异常03找出相关因素和评估危险因素记录资料所记录的资料要反映事实，避免自己的主观判断和结论记录时避免使用模糊不清、无法衡量的词语资料记录应清晰、简洁，正确使用医学术语，避免错别字03第三节护理诊断一、护理诊断的概念护理诊断（nursingdiagnosis）是关于个人、家庭、社区对现存或潜在的健康问题及生命过程反应的一种临床判断，是护士为达到预期的结果选择护理措施的基础，这些预期结果应能通过护理职能达到二、护理诊断的分类1.现存的护理诊断是对个人或社区服务对象进行评估时发现目前已存在的健康问题或反应的描述如：体温过高、进食自理缺陷、疼痛、恐惧2.潜在的护理诊断是对易感的个人或社区服务对象的健康状况或生命过程目前尚未发生的，但有危险因素存在，若不加以预防处理，就极有可能发生的健康问题反应的描述用“有……危险的”描述。如：有皮肤完整性受损的危险/有感染的危险/有外伤的危险/有父母不称职的危险

健康的护理诊断是对个体、家庭或社区服务对象具有的达到更高健康水平潜能的描述如：执行治疗方案有效/母乳喂养有效/潜在的精神健康增强

综合的护理诊断是指一组由某种特定的情绪或事件所引起的现存的或潜在的护理诊断如：迁居应激综合征

0304四、护理诊断的组成部分名称定义诊断依据相关因素名称：是对护理对象的健康状况的概括性描述常用“改变、受损、缺陷、无效、低效”描述例如：感知改变、皮肤完整性受损、自理缺陷、低效型呼吸形态等01定义：是对名称（护理诊断）的一种清晰的、准确的描述，并以此与其他诊断相区别例如：体温过高的定义是个体处于体温高于正常范围的状态“清理呼吸道无效”：个体处于无法从呼吸道清除分泌物、排除阻塞，不能维持呼吸道通畅的状态023.诊断依据：是指作出该护理诊断的临床判断标准。根据资料在诊断中所起的作用分为主要依据：指证实该诊断所应具有的一组症状和体征及有关病史次要依据：指证实该诊断多数情况下会出现的症状、体征和病史4.相关因素：是指引发服务对象健康问题的原因或情境常见因素包括病理、生理、治疗、情境、心理、年龄等方面一个护理诊断可有多个相关因素睡眠型态紊乱手术后伤口疼痛引起焦虑连续24小时静脉输液环境嘈杂年龄[名称]

体温过高[定义]

个体处于体温高于正常范围的状态。[诊断依据]主要依据：体温高于正常范围。次要依据：1.皮肤潮红、发热。

2.心率和脉搏增快。

3.可有抽搐或惊厥发生。[相关因素]1.病理生理因素各种感染性和非感染性疾病。

2.治疗因素药物引起血管收缩而影响散热过程。

3.情境因素剧烈运动；暴露于炎热、高温的环境过久等。

4.年龄因素新生儿或老年人。举例例2——名称:活动无耐力定义：个体进行日常活动或其他活动时生理耐受力降低的状态诊断依据主要依据：①活动后疲乏无力②活动后有异常生理反应

次要依据：①面色苍白或紫绀；②眩晕、意识模糊；③心电图显示有心肌缺血或心律失常52名称:活动无耐力相关因素：病理、生理因素：慢性消耗性疾病等使代谢能量消耗增加情境因素：工作生活负担过重、角色过多、缺乏休息

治疗因素：长期卧床年龄因素：53三、护理诊断的陈述护理诊断的陈述结构要素有健康问题（problem）症状或体征（symptomsorsigns）原因（etiology）护理诊断主要有以下三种陈述方式三部分陈述：三段式陈述(P+S+E)例如，体温过高（P）：口温39℃（S）：与肺部感染有关（E）两部分陈述即PE公式，只有护理诊断名称和相关因素，而没有临床表现。例如，有皮肤完整性受损的危险（P）：与长期卧床有关（E）一部分陈述只有P，多用于健康的护理诊断。例如，母乳喂养有效（P）护理诊断书写的注意事项使用统一的护理诊断名称，所列名称应明确、规范一个护理诊断针对一个健康问题，一个病人可有多个护理诊断，并随病情发展而变化护理诊断应明确相关因素护理诊断“知识缺乏”的陈述方式较特殊，其陈述方式为“知识缺乏：缺乏XX的知识”避免使用可能引起法律纠纷或有关价值判断的语句应是护理职责范畴内能够予以解决或部分解决的

护考模拟11有关护理程序的解释，不正确的是A.是以系统论为理论依据B.其目标是增进或恢复护理对象的健康C.是有计划有决策与反馈功能的过程D.是指导护士工作及解决问题的工作方法E.是由评估，诊断，计划，实施四个步骤组成58

22记录资料下述选项不妥的是A.资料应及时记录B.主观和客观资料应尽量使用病人的语言C.正确反映病人的问题D.避免护士的主观判断和结论E.描述的词语应确切59

34下列资料中属于病人客观资料的是A.头部剧痛B.入睡困难C.咽喉部充血D.恶心，不舒服E.没有食欲资料的最主要来源是A.病历B.病人C.参阅文献D.病人家属E.其他医务人员60

下列哪项不属于护理诊断A.发热待查B.有感染的危险C.恐惧D.皮肤完整性受损E.便秘56下列内容中哪项属于病人的主观资料A.咽喉部充血B.体液不足C.头部剧痛D.血压过高E.失血性休克61

下列不符合护理诊断书写要求的是A.一个诊断可针对病人多个健康方面的问题B.诊断明确，书写规范，简单易懂C.护理诊断必须以收集资料为依据D.护理诊断应能指出护理工作的方法E.护理诊断必须是用护理措施可以解决的762

第四节护理计划护理计划一、护理诊断排序（一）排列护理诊断的优先顺序

当服务对象出现多个护理诊断或者问题（包括合作性问题）时，需要先对这些护理诊断/问题进行排序，以便根据问题的轻、重、缓、急来安排护理工作。护理问题在优先次序上可分为首优问题、中优问题和次优问题三类首优问题中优问题次优问题指虽然不直接威胁生命，但能导致身体上的不健康或情绪上变化的问题指对生命威胁最大，需要立即解决的问题指个人在应对发展和生活变化时所遇到的问题，这些问题与特定的疾病或其预后并不直接相关（一）排列护理诊断的优先顺序排列原则3.排序时考虑服务对象的主观需求1.优先解决危及病人生命的问题4.排序不是固定不变的2.按照马斯洛需要层次理论排列，优先解决生理需要（二）排列护理诊断的原则二、确定护理目标预期目标也称预期结果，是护士期望服务对象接受照护之后能够达到的健康状态或行为的改变。预期目标针对护理诊断而提出，是选择护理措施的依据，也是评价护理措施的标准。每个护理诊断都应有相应的预期目标短期目标

是指在较短的时间内（一般指一周）能够达到的目标例：每周体重减轻0.5公斤长期目标

是指需要相对较长时间（数周、数月）才能达到的目标例：六个月内体重减轻5公斤（一）目标的种类主语+谓语+行为标准+条件、时间状语如：状语主语谓语行为标准三日后病人拄拐行走50米

状语（二）目标的陈述方式目标应以服务对象为中心目标应具有明确的针对性和单一性目标应切实可行目标应具体、便于评价实现预期目标的过程需要服务对象的积极合作

目标应具有时限性潜在并发症是合作性问题，护士只能监测并发症的发生与发展

（三）确定预期目标的注意事项三、制定护理措施护理措施（nursingintervention）也称为护理干预，是护士帮助服务对象实现预期目标的具体实施方法，规定了解决健康问题的护理活动的方式与步骤。制定护理措施的过程需要护士针对护理诊断，结合服务对象的具体情况，运用评判性思维与护理专业知识和实践经验做出决策独立性护理措施合作性护理措施依赖性护理措施（一）护理措施的分类分类护士不依赖医嘱，而是运用护理知识和技能可独立完成的护理活动

护士与其他医务人员共同合作完成的护理活动护士执行医嘱的护理活动（二）护理措施的内容主要包括病情观察、基础护理、饮食护理、护理体检及手术前后护理、心理护理、功能锻炼、健康教育、执行医嘱、对症护理等。重点放在促进健康、维持功能正常、预防功能丧失、满足人的基本需要，预防、减低或限制不良反应（三）制定护理措施的注意事项护理措施应具有科学依据护理措施应有针对性护理措施应切实可行护理措施应保证服务对象的安全护理措施应具体、明确、全面鼓励服务对象参与护理措施的制定

四、书写护理计划护理计划是将护理诊断、目标、措施等各种信息按一定规格组合而形成的护理文件。书写护理计划有利于医疗团队成员之间的沟通，便于分配工作时间与资源，并有助于提高护理质量第五节护理实施护理实施实施护理实施前的准备

实施过程的举措

实施后的记录

一、实施前的准备1.重新评估2.审阅和修改3.分析所需知识和技能4.预测可能的并发症及预防措施5.组织实施计划的资源

二、实施过程的举措（一）实施过程将所计划的护理活动加以组织、落实执行医嘱，保持医疗和护理有机结合解答服务对象及家属的咨询问题及时评价实施的效果及护理质量继续收集资料不断补充和修正护理计划与其他医务人员保持良好关系，做好交班工作二、实施过程的举措（二）实施方法操作管理教育咨询记录与报告三、实施后的记录（一）护理记录的内容包括实施护理措施后服务对象、家属的反应及护士观察到的效果，服务对象出现的新的健康问题与病情变化，所采取的治疗和护理措施，服务对象的身心需要及其满足情况，各种症状、体征，器官功能的评价，服务对象的心理状态等1.PIO的格式P——ProblemI——InterventionO——Outcome2.SOAPIE格式3.DAR格式

4.PIE格式

（二）护理记录的方法第六节护理评价一、护理评价的目的二、护理评价的过程三、护理质量的评价护理评价一、护理评价的目的1.了解服务对象对健康问题的反应2.验证护理效果3.调控护理质量4.为科学制订护理计划提供依据

二、护理评价的过程（一）建立评价标准

根据护理程序的基本理论与原则，选择能验证护理诊断及护理目标实现的可观察、可测量的指标作为评价标准。计划阶段所确定的预期目标可作为护理效果评价的标准二、护理评价的过程（二）收集资料

护士可根据评价标准和评价内容，通过直接访谈、检查、评估服务对象，访谈家属及翻阅病历等方式收集相关主客观资料。护理评估与护理评价两者收集资料的方法相似，但目的不同，前者是将收集的资料与正常值比较；后者则是将收集的资料与预期目标做比较二、护理评价的过程（三）评价效果

1.列出实施护理措施后服务对象实际行为或反应变化

2.将服务对象的反应与预期目标比较，判断预期目标实现的程度，包括（1）预目标完全实现（2）预期目标部分实现（3）预期目标未实现预期目标执行措施后患者反应实现程度病人一周后能行走50m病人已能走50m完全实现病人能走20m部分实现病人拒绝下床或行走无力未实现（三）评价效果评价效果（四）重审护理计划1.在评价的基础上，对目标部分实现或未实现的原因进行分析，找出问题之所在（1）所收集的基础资料是否真实、全面、准确（2）护理诊断是否正确（3）预期目标是否合适（4）护理措施是否有针对性且得到有效落实（5）服务对象及家属是否积极配合（6）病情是否已经改变？原定计划是否失去有效性（四）重审护理计划2.对健康问题重新估计后，做出全面决定。一般有以下四种可能

（1）停止（2）继续（3）取消（4）修订三、护理质量的评价护理评价虽然是