血常规检验质量控制和注意事项

血常规检验质量控制和注意事项主要内容一、引言二、血常规检验分析前质量控制三、血常规检验分析中质量控制四、血常规检验分析后质量控制五、小结一、引言

血常规检验作为临床上比较常见的一种检查手段，能够为受检者的诊断与治疗提供详尽的临床参考。在血常规检验项目中，尤以红细胞（RBC）、白细胞（WBC）、血小板（PLT）、血红蛋白（HGB）异常作为诊断依据。随着高科技的应用，用显微镜进行血细胞手工分析已经被血液细胞分析仪所取代，随着实验室管理水平提高，自动化应用和质量控制深入，血常规的检查质量工作趋于标准化、规范化。然而，近年来有关血常规检验误差事件频繁发生，对受检者造成了极大影响。2019年2月24日，CCTV12播出了一个名为《重生的烦恼》案例。张女士因为一纸“免疫性血小板减少性紫癜”的诊断书，四年内反复检查，反复住院治疗，骨穿，激素治疗，一次又一次地被下病危通知书。后来张女士被送往省会进行治疗。但正是这一决定让事件发生了戏剧性的反转。省会医院的医生告诉张女士“你没病！”，她的血常规化验正常！血小板一点也不低！血常规检验质量控制分析前分析中分析后1、检验申请2、患者准备3、样本采集4、样本保存和运送5、人员要求1、仪器校准2、配套试剂3、样本要求4、操作规程5、散点图和直方图6、仪器报警信息7、干扰因素1、复检规则2、室内质控3、室间质评4、报告发放5、检验与临床沟通二、血常规检验分析前质量控制某些生理因素，如吸烟、进食、运动和情绪激动等，均可影响血液成分。甚至一日之间，白细胞总数、嗜酸性粒细胞绝对值、淋巴细胞各亚群的比例等参数均有一定的波动。服用某些药物可能干扰实验，得出假象结果。如服用解热镇痛药及抗感染药可干扰白细胞计数；服用甲氨蝶呤、苯妥英钠等可干扰红细胞计数；服用肾上腺类固醇、ACTH可干扰嗜酸细胞计数；服用阿司匹林对血小板聚集有抑制作用。血液采集前，应避免跑步、骑自行车、爬楼梯等剧烈的运动，要求患者休息15min后进行采血，冬季保持血液循环通畅，化疗患者要求在化疗前采集标本，采血不能与静脉输液同侧臂。患者准备二、血常规检验分析前质量控制全自动血细胞分析仪一般要求用抗凝的静脉血，尽可能不用未梢血，因为末梢血的误差大，重复性较差，除少数不易抽取静脉血者，如婴儿、大面积烧伤患者等。血常规检验中常见误差原因及解决方法分析[J].世界最新医学信息文摘（连续型电子期刊）,2018,18(93):132-133.

样本采集二、血常规检验分析前质量控制采血部位通常选用肘部静脉，肘部静脉不明显时，可用手背静脉或内踝静脉，幼儿可于颈外静脉采血。采血处应避免有皮肤红肿、溃疡等现象。止血带压迫时间不能过长，最好不超过0.5min，以避免瘀血和血液浓缩。抽血时避免产生大量泡沫，否则可能导致溶血。血液抽出后立即轻轻摇动，使血液和抗凝剂混匀，以防血液凝固。标本量与抗凝剂比例要合适。样本采集二、血常规检验分析前质量控制血常规样本取好后，放置的时间长短会对标本的质量产生影响。一般情况采集后应立即送检，如不能及时送检和分析应在2～8℃低温冰箱冷藏保存，且不要超过4h。白细胞分类可稳定6～8h，但2h后粒细胞形态即有变化，故做镜检分类者应及早推血片。样本保存和运送二、血常规检验分析前质量控制注意：采集末梢血混匀后立即上机检测，血小板会偏低！因为血液抗凝需要一个过程，大概放置5分钟，再次混匀检测，结果就会比较准确且稳定了。直方图粗糙血小板聚集直方图光滑直方图光滑1分钟5分钟10分钟样本放置时间三、血常规检验分析中质量控制血细胞分析仪更换零件或临床使用半年后,必须进行一次校准。仪器校准是保证检测结果准确与否的关键步骤，须高度重视。校准用的标准物是来自本仪器的配套标准物，或者来自新鲜人血(但定值要求直接或间接地溯源至国际标准)。仪器校准三、血常规检验分析中质量控制用全自动血液分析仪进行血常规检验时，最好用全自动血液分析仪的原装配套试剂，如果条件不允许，也要选择和溶血素配套的稀释液。溶血素的选择很关键，它直接影响到血细胞的检验质量。溶血素的质量不好，可以造成溶血不完全，使未溶解的红细胞计数到白细胞中，造成白细胞数假性增高，血红蛋白测定偏低。另外，也可能会使白细胞明显变形，使白细胞直方图异常，白细胞分类计数结果不准确，甚至不能进行分类计数。配套试剂三、血常规检验分析中质量控制散点图三、血常规检验分析中质量控制直方图小红细胞干扰正常图形三、血常规检验分析中质量控制仪器报警信息三、血常规检验分析中质量控制Q-Flag报警信息三、血常规检验分析中质量控制干扰因素RBCWBCPLT假性增多假性增多血常规HGB假性增高假性增多假性减少假性减少假性减少1、红细胞假性胞减少冷凝集：31℃以下自身红细胞抗原发生可逆性凝集。病因：白血病、恶性淋巴瘤、SLE、溶血性贫血

肺炎支原体属感染传染性单核细胞增多症血吸虫病、丝虫病、疟疾

肝硬化、非典型性肺炎

如何发现冷凝集？（1）RBC↓，Hct↓，MCH↑，MCHC↑；（2）采血管壁，RBC呈沙粒状附壁；（3）仪器报警信息：RBC聚集？标本浑浊/HGB干扰？处理措施：1、37℃温育15~30min后检测。2、严重冷凝集可用血浆置换。2、红细胞假性增多巨大血小板综合征白细胞增多症患者剧烈运动后、中暑后、大量使用利尿剂等极度脱水状态血样长时间放置或本未充分混匀，红细胞沉积于底部3、白细胞假性减少疾病原因导致的白细胞聚集，比如自身免疫性疾病、感染性疾病等。表现为：中性粒细胞平均体积（NDV）

↑↑

，可达180fl，中性粒细胞平均体积分布宽度（NDW）

↑↑

，可达50.21。如何应对：37℃5min可是白细胞聚集恢复。4、白细胞假性增多红细胞溶血不良大量有核红细胞血小板聚集或凝血人为因素导致采血过程不顺利（多次穿刺导致皮下水肿、血液标本混入组织凝血因子等）采血后混匀不良血栓前状态有组织液混入血样本血样本中加入的抗凝剂量小冷凝蛋白的沉淀大血小板过多红细胞溶血不良因脂类代谢异常所致红细胞膜表面与外周血脂类结合形成脂质颗粒保护膜，或红细胞膜表面结构异常，正常浓度的溶血素无法破坏红细胞膜表面。常见于以下疾病：肝病（肝硬化、肝癌晚期、胆道堵塞）高脂血症高胆固醇制剂输液治疗过程中异常血红蛋白血症（HGB-S症、HGB-C症）溶血不良标本如何应对？标本稀释两倍后进行测定血浆置换有核红细胞由于白细胞稀释液不能破坏有核红细胞，若外周血液出现有核红细胞可使WBC计数偏高。校正公式：

（有核红细胞：分类100个白细胞所见的有核红细胞）5、血小板假性减少EDTA依赖性血小板假性减少（EDTA-PTCP）血小板卫星现象采血不当：压脉带扎的过紧、时间过长，对采血部位过分按摩、过分挤压，采血不顺等引起血小板聚集大血小板增多冷凝集EDTA依赖性血小板假性减少（EDTA-PTCP）发病率：0.07%~0.11%原因：存在能够识别血小板细胞膜糖蛋白Ⅱb//Ⅲa(GPⅡb/Ⅲa)受体的EDTA依赖性自身抗体。正常情况下抗原抗体结合位点隐藏在复合物内部，当遇到EDTA时，其位点发生改变，血小板被激活，导致聚集。可见于：①健康人②自身免疫病、慢性炎症、病毒或细菌感染③肿瘤潜在的误诊风险：《临床输血技术规范》中述及，PLT<50×109/L应考虑输血小板。如何发现EDTA-PTCP1、直方图：WBC直方图最左侧约50fl处有抬高，此即为聚集的PLT计数为WBC。2、报警信息：PlateletClumps、GiantPlatelets。3、联系临床，了解患者有无皮肤紫癜、黏膜出血等情况。4、必须推片复检，且重点关注片尾红细胞的缝隙。如何纠正EDTA-PTCP推片显微镜检发现血小板成簇聚集，排除采血不顺畅、标本凝集等因素后确定为EDTA-PTCP者可采取以下措施：更换抗凝剂不加抗凝剂，即采即做加阿米卡星稀释模式涡旋人工计数通过红细胞校正血小板卫星现象血小板黏附、围绕于中性粒细胞周围的现象。血小板卫星现象是血液分析仪血小板计数假性减少的原因之一（血小板被误计为白细胞）6、血小板假性增多小红细胞红细胞碎片疾病或治疗产生的大量白细胞破碎（比如淋巴瘤、化疗、严重感染等）血样本检测中出现冷凝蛋白沉淀小红细胞电阻抗法荧光法红细胞碎片当血样出现溶血时会出现红细胞碎片，也会导致误认为是血小板而导致假性增高。溶血多见于抽血困难造成的，或者标本放置太久没有及时检测。7、血红蛋白假性增高血细胞分析仪在进行血红蛋白测定时采用溶血比色法，在一些病理情况下，血红蛋白的检测受到某些物质的干扰，可引起血红蛋白假性增高。HGB假性增高常见于：严重脂血冷球蛋白黄疸白细胞严重增高最敏感的指标：MCHC脂血标本HGB校正（1）血浆置换法：（2）公式法：HGB校正值=HGB校正前－HGB脂血血浆*（1－HCT校正前）将脂血标本上机检测，得到HGB校正前、HCT校正前等参数，再将其低速离心，吸出脂血浆，再将脂血浆进行全血细胞计数（CBC），检测出脂血浆中假的HGB浓度（HGB脂血血浆）。MCH校正值=HGB校正值/RBC校正前；MCHC校正值=HGB校正值/HCT校正前。

四、血常规检验分析后质量控制2005年国际血液学复检专家组推荐了41条复检规则，发表了《关于自动化全血细胞计数和WBC分群分析后行为的建议规则》。我科也结合实际情况制订了《血液室全血分析复片规则》。复检规则四、血常规检验分析后质量控制复检规则四、血常规检验分析后质量控制血常规质控品按要求存放在冰箱中并直立放置。每天自冰箱中拿出后，室温放置15min后，再颠倒混匀后进行检测。检测完毕后要用柔软的布或纸擦拭管口和盖子上残留的液体，否则会影响质控品的质量。血常规的质控品批号更换频繁，每换新品号的质控品要重新累计靶值，重设标准差。如果出现失控要全面分析查找失控原因（仪器、试剂、质控品、人员、环境等），采取纠正措施，书写失控报告，再次测定质控后，结果在控方可进行标本上机检测。室内质控四、血常规检验分析后质量控制室内质控失控原因应对措施为了节约成本，多年来血常规室内质控物没有采用各仪器厂家生产的配套产品，仪器和室内质控物的不配套问题导致质控数据难以把握。加大投入，向医院主管领导申请采购各个仪器配套室内质控物。血常规标本量大，报告时限短（只有30分钟），操作人员工作忙碌，加之室内质控数据较多，造成检验人员做完室内质控后急于检测标本，有时忘记观察质控数据是否全部在控。这也反映了工作人员对室内质控重视不足。组织全体人员学习本室最新编写的室内质控SOP和CNAS-CL43：《医学实验室质量和能力认可准则在临床血液学检验领域的应用说明》文件，提高质量意识和责任心，按要求规范操作。质控物自冰箱取出后，因为临床实验室要求在检测标本之前做室内质控，为了及早检测标本，只能早做质控，致使质控物在未能恢复到室温时即被检测。每天专人值早班，提前到岗，把各种室内质控物从冰箱取出，放置至少20分钟后再上机操作。四、血常规检验分析后质量控制室内质控失控原因应对措施做室内质控前未能充分混匀。做室内质控前充分混匀，至少平行摇匀2分钟，颠倒混匀2分钟。混匀质控物时用力过猛，致使质控物产生大量气泡。混匀质控物时要求动作轻柔，尽量减少气泡产生，并勿损伤血细胞。质控物检测前颠倒混匀时瓶口、瓶盖儿均沾有血迹，放入冰箱后在瓶口、瓶盖儿上形成干渣，致使下次开盖时干渣掉入瓶中。做完室内质控后，把质控物瓶口、瓶盖儿上的干渣用棉签轻轻擦净，并及时放回冰箱。有人在开启新瓶质控物时，忘记标明开瓶日期，或有人不注意观察，造成质控物超期使用。新质控物开瓶后，标记开启日期，操作时注意到期更换。每月室内质控由专人总结，很多人不了解总体趋势。每月统计室内质控结果，打印质控图，并在晨会上全员分析，共同查找失控原因，探讨进一步改进方法。四、血常规检验分析后质量控制对检测中出现的异常和阳性结果特别是危急值，要及时主动和临床医生取得联系，与临床资料进行相关性分析，对有疑问的做到合理解释。多听取临床医生的意见，及时纠正潜在引起实验偏差的趋势。加强为临床服务的思想，坚持规范化服务。不断改进实验室的工作，提高检验质量。检验与临床沟通四、血常规检验分析后质量控制报告规范四、血常规检验分析后质量控制报告规范（一）数值报告1、红细胞相关参数：RBC、Hb、Hct、MCV、MCH、MCHC、RDW等。2、白细胞相关参数：WBC、成熟中性粒细胞、淋巴细胞、单核细胞、嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞计数的绝对值和百分数。3、血小板相关参数：PLT、MPV等。注意事项：（1）病理情况下出现异常细胞需进行形态学检查以纠正仪器测定的白细胞分类计数结果时，推荐报告形态学检查结果。（2）形态学白细胞分类计数时，需进行白细胞分类鉴定并报告的细胞类型还应包括原始细胞、异常早幼粒细胞、各阶段幼稚粒细胞、反应性淋巴细胞和异常淋巴细胞，以及不能识别的细胞等。（3）有核红细胞（NRBC）应以“NRBC：XX个/100WBC”的格式报告

，必要时报告分化阶段；如见到小巨核细胞或裸核巨核细胞时，应予以提示，均不纳入白细胞分类计数。四、血常规检验分析后质量控制报告规范（二）描述性报告1、报告内容：（1）数值异常可不予描述。（2）着重对具有临床意义的血细胞形态信息尤其是异常血细胞形态给予描述。（3）标本异常时，对存在的干扰因素和必要的处理应给予相应描述，并说明哪些指标无法准确检测。2、报告层次：建议分为3个层次：

（1）层次1，对观察到的异常形态进行简明规范的综合描述，避免使用模糊术语；

（2）层次2，视情况提出可能的诊断或排除诊断的建议；

（3）层次3，在层次1和层次2的基础上，视情况提出下一步需进行的检查或采取的措施。3个不同的报告层次并不是强制必须的，根据具体情况可对报告层次进行调整。四、血常规检验分析后质量控制哪些情况应进行血细胞形态学检查？临床提出需求时审核者、检验者认为需要镜下复查时触及复检规则时触及自动审核规则时报告规范四、血常规检验分析后质量控制血细胞形态报告哪些内容？（1）白细胞:有无明显增减?增多?减少?分类100个白细胞见到有核红细胞X个?（2）中性粒细胞:有无明显增减?增多?减少?核左移?核右移?原始幼稚细胞?（3）成熟红细胞:形态有无明显改变?大小、形状、染色及结构?分化阶段?（4）淋巴细胞及单核细胞: