儿科课件：结核性脑膜炎

结核性脑膜炎TuberculousMeningitis

全球结核感染人数20亿，约占三分之一

结核感染高发区:南亚、中国、印度、非洲、拉丁美洲（16th

NelsonTextbookofPediatrics）

Introduction中国

目前结核感染人数3.3亿

现有结核病人数600万

0~14岁儿童结核感染率6%～9％March24WorldTBDay

世界结核病日Definition

结核性脑膜炎是小儿结核病中最严重的类型。常在结核原发感染后1年以内发生，尤其在初染结核3～6个月最易发生结脑。多见于3岁以内婴幼儿MycobacteriaTuberculosis结核杆菌Acid-Fastbacillus,AFB(RobertKoch,1882)抗酸染色为红色-抗酸杆菌M.tuberculosis(人型结核杆菌)&M.bovis（牛型结核杆菌）是对人类致病的最主要的两型结核杆菌血源性感染(主要方式)Transmission(感染途径)血脑屏障B.B.B

上呼吸道感染/肺炎皮肤感染:疖、脓疱、蜂窝织炎、脐炎等肠炎:如沙门氏菌感染血脑膜细菌邻近组织的感染

鼻:鼻炎,鼻窦炎耳:中耳炎,乳突炎颅骨损伤或脑脓肿破裂pathophysiology结核性脑膜炎是结核菌全身血行播散的结果。直接蔓延蛛网膜下腔脑膜原发病灶

血脑实质、脑膜形成隐匿病灶破溃

外伤疾病（麻疹、百日咳）Pathogenesis神经系统不成熟，血脑屏障不完善，免疫功能低下；结脑常常是全身性粟粒性结核病的一部分；结核邻近病灶蔓延侵犯脑膜，如脊椎、颅骨或中耳、乳突病变等；脑组织表面、脑底、脑沟、脑裂、基底池和脊髓表面均可有不同程度的炎性渗出物覆盖；软脑膜、蛛网膜均可受累；血管病变；脑实质炎症、脑水肿、颅内压增加；pathological脑膜弥漫性充血、水肿、炎性渗出、形成结核结节蛛网膜下腔大量渗出物在颅底聚集，其次在神经交叉、桥脑、延髓、大脑外侧裂。最容易造成颅神经损害如VII、III、IV脑实质室管膜及脉络丛受累，出现脑室管膜炎，脊髓膜、脊髓、脊神经受累出现截瘫等脑血管早期急性动脉炎晚期动脉内膜炎

管腔闭塞脑组织缺血、梗死、软化、偏瘫脉络膜充血脑脊液生成增加（早期）脑膜炎症粘连

脑脊液回吸收减少大脑导水管及第交通性脑积水四脑室以上阻塞阻塞性脑积水炎症渗出物（上皮样细胞、朗格汉斯细胞及干酪样坏死）易在脑底部积聚Infectionexudateusuallyassembleatthebaseofthebrain重力作用脑底池腔大脑底血管神经周围的毛细血管吸附作用

一般症候群

Menifestations结核中毒症状

mildfever/低热

nightsweat/盗汗

fatigue/乏力

poorappetite/食欲减退

weightloss/消瘦

CNS症候群

“两颅、两脑、一脊髓”两颅：increasedintracranialpressure

颅内压增高

Cranialnerveinjury

颅神经受累两脑：MeningesIrritationSigns

脑膜刺激征

Cerebral-ParenchymaDamage

脑实质受累一脊髓：SpinalCordDamage

脊髓受累

结脑早期（Prodromalstage）：约1~2周主要症状：性格行为改变据临床表现，病程大致可分为3期:结脑中期（MeningesIrritationstage）：约1~2周主要症状：两颅、两脑、一脊髓颈项强直Kernig征或Brudzinski征阳性颅神经受累:面神经（其次是动眼神经、外展神经）；定向障碍、运动障碍、语言障碍、意识障碍、偏瘫等；结脑晚期（comastage）：约1~3周Unresponsiveness/无反应

Opisthotonos/角弓反张

Decerebraterigidity/(去大脑强直)Papilledema/视神经乳头水肿不典型结脑的表现

婴幼儿起病急，进展快。早期出现脑血管损害者，可表现为肢体瘫痪。早期出现脑实质损害者，可表现为舞蹈症或精神障碍。合并脑结核球者可有类似颅内肿瘤表现。颅外结核病变非常严重时，可将脑膜炎表现掩盖。在抗痨治疗的过程中发生脑膜炎时，常表现为顿挫型。分型1、浆液型2、脑底脑膜炎型3、脑膜脑炎型4、脊髓型DiagnosisHistoryofcontactwithpulmonarypatients/

结核接触史HistoryofBCGvaccination/

卡介苗接种史Historyofotherinfectionillness/

既往病史

Toxicsymptomsoftuberculousinfection/

结核中毒症状实验室检查：脑脊液是能够直接反映中枢神经系统病理变化的标本，脑脊液的常规和生化检查可以鉴别不同病原菌性脑膜炎常见脑膜炎的脑脊液比较

Pressure(Kpa)AppearanceWBC(×106/L)Protein(g/L)Glucose(mmol/L)chloride(mmol/L)正常新生儿0.29~0.78儿童0.69~1.96清亮小婴儿0~10儿童0~5新生儿0.2儿童0.2~0.4婴儿3.9~4.9儿童2.8~4.5婴儿110~122儿童117~127化脑混浊脓样数百~数万多核为主明显增加明显减低正常或降低结脑毛玻璃样数十~数百淋巴为主增高减低降低病脑正常或升高清亮微混正常~数百淋巴为主正常或稍高正常正常隐脑

高不太清数十~数百单核为主增高

减低

降低1、结核菌抗原检测：（TBAg）：提示细菌处于繁殖期。2、抗结核抗体测定：（TBAb）：PPD-IgM为早期诊断依据之一。3、腺苷脱氨酶（ADA）活性测定：ADA是与细胞免疫有密切关系的核酸代谢酶，与T淋巴细胞增殖、分化等密切关。4、色氨酸试验：阳性率高，缺乏特异性，可作为诊断结脑的辅助方法。5、溶菌酶（LZM）活性测定：

含量较正常人明显升高，可作为快速和早期诊断结脑的指标。6、结核菌素试验：阳性可辅助诊断。(PPD)其他检查：影象学检查：

X线、CT、MRI鉴别诊断：

1、化脓性脑膜炎2、病毒性脑炎3、隐球菌性脑膜炎注意

尽早明确诊断警惕非典型病例Treatment一般治疗休息护理营养对因治疗：两个关键控制炎症控制颅高压控制炎症

抗结核治疗抗结核治疗的原则：

早期、联合、适量、规律、全程结脑的抗结核治疗的两个阶段：

强化治疗阶段：

巩固治疗阶段：早期early

敏感菌多、单一耐药；感染范围小、轻；机体状态好联合Combination协同增加疗效，减少耐药适量Appropriate发挥最大效果，又不引起不良反应规律regula是化疗成功的关键，减少耐药全程fullterm治疗彻底的关键，减少复发分阶段治疗：

常用抗结核药物异烟肼(H):全杀菌药，早期杀菌作用最强，易通过血脑屏障。主要不良反应为周围神经炎及肝脏损害。利福平(R)，全杀菌及灭菌药，不能或不易透过血脑屏障，只有部分通过炎性血脑屏障，但已超过最低抑菌浓度。主要不良反应为肝、肾功能损害、胃肠道反应、流感样综合症、白细胞血小板减少。链霉素(S)，半杀菌药，对碱性环境下细胞外结核菌有杀灭作用，不易透过血脑屏障。主要不良反应为第八对颅神经及肾功能损害。吡嗪酰胺(Z)，半杀菌药，对急性炎症区、干酪病灶及巨嗜细胞内相对酸性环境及生长缓慢的结核菌有特殊杀菌作用，能自由透过血脑屏障。主要不良反应为肝脏损害及尿酸增高致关节痛。乙胺丁醇(E)，抑菌药。主要不良反应为球后视神经损害。强化治疗阶段：

3HRZS（E）or4HRZS（E）

开始1~2周内，INH半量静脉使用，半量口服，病情好转全量口服。

巩固治疗阶段：

继用INH和RFP（EMB）

INH总疗程：1~2年

RFP总疗程：9~12个月

抗结核治疗的疗程

抗结核治疗不少于12个月脑脊液正常后继续治疗6个月DOTS方案

3HRZS/6HRDOTSDirectlyObservedTreatment,Short-course直接督导下的短程化疗控制颅高压肾上腺皮质激素（使用抗炎药的基础上）

可控制炎症，减少渗出，降低颅内压，减少粘连，利于脑脊液循环。

泼尼松：每日1~2mg/kg（<30~45mg/d）

1个月后减量，疗程8~12周。

脱水剂

20%甘露醇，每次0.5~1g/kg，30min内静推；每4~6小时一次，2~3日后减少次数，7~10日停用。

利尿剂

侧脑室引流：腰穿减压和鞘内注射：脑外科手术：脑脊液分流术腰穿减压和鞘内注射适应证①颅内压较高，激素和脱水剂治疗无效②脑膜炎症控制不佳，颅内压难于控制③脑脊液蛋白大于3g/L

腰穿减压和鞘内注射：

方法：2~4周为1疗程适量放脑脊液后，鞘内注射

N.S2~3ml

INH20~50mg（＜3岁，剂量减半）

DXM

2mg对症治疗

降温止惊维持水、电解质、酸碱平衡并发症的处理高压氧治疗其他决定结核性脑膜炎预后的两个因素发病年龄Theageofthepatient治疗时间Thestag