脾胃病发病机制的探讨

脾胃病发病机制的探讨

心身医学是一门研究心理与病理关系的学科。目前,心身医学的概念已被泛化成心理生理医学,成为从精神与躯体、心理与生理相互结合来研究疾病发生、演变及其治疗的学科,既研究心理因素在致病中的作用,也研究疾病或体残对心理的影响。心身疾病或称心理生理疾病是介于躯体病和神经症之间的一类疾病。狭义是指心理社会因素,在疾病发展过程中起主要作用的躯体器质性疾病。广义是指心理社会因素,在疾病发展中起重要作用的躯体器质性疾病和躯体功能性疾病。当前,发达国家心身疾病的发病率占疾病谱的80%,我国大中城市心身疾病的发病率也占40%。相当一部分中医脾胃病患者,经各种检查均未能发现器质性病变,因此归为功能性胃肠病(FunctionalGastrointestinalDisorders,FGID)。FGID症状的产生由多个生理因素决定,并受社会文化和心理社会诸因素影响。目前,社会转型、社会变革所产生的影响,如竞争剧烈,学习和工作压力重,下岗﹑失学﹑贫富差距,社会地位不一,离退休后的失落,加上社会保障制度尚不完善,以及环境污染、生存质量较差等心理、社会因素与生理因素结合起来都可增加FGID的患病率。近20多年来,人们对医学模式的认识已从以疾病为基础,只探求生物学病因的模式转变为更全面的生物—心理—社会医学模式。后者认为,FGID的症状是由动力改变、内脏感觉过敏、脑-肠调节障碍等多个生理因素所决定,而且受社会、文化及心理的影响。后者从生理﹑心理﹑社会三个方面来研究健康、疾病有关问题,将人类的生物属性、生命与生态环境、精神与躯体、心理与生理相互关系结合起来研究。其实,这一认识与中医传统理论完全一致。中医早就认为,心理情志因素在疾病病因病机中起主要作用。《内经》有关“形神相关”的学说已涵盖现代心身医学的主要内容,具有较为完整的心身医学思想。1脾胃疾病的发生主要与情绪的变化有关1.1气伤神气,则病不生“心身疾病”是指发病原因和心理因素所致情志变动的躯体器质性疾病和躯体功能性疾病。情志过度,刺激太过,气机反应过于强烈可损及脏腑、气血、阴阳,进一步可导致血、火、痰、湿诸郁。若五脏气血、阴阳损伤过重,日久而成虚损,临床可见气机逆乱、气血失调、气郁、血瘀、痰湿、郁火、内风等病理过程,故“百病皆生于气”。朱丹溪曰:“气血冲和,百病不生,一有怫郁,百病生矣”。“喜怒伤气,寒暑伤形,暴怒伤阴,暴喜伤阳,厥气上逆,脉满去形”。“忧恐忿怒伤气,气伤脏乃病脏”,即气伤而波及五脏。“喜怒不节则伤脏,脏伤则病起于阴也”,指出七情为内伤之因。“喜怒哀乐则神虚”,“神太劳则惫”。《济生方》云:“劳力谋虑成肝劳……曲运神机成心劳……意外过思成脾劳……予事而忧成肺劳……矜持志节成肾劳”,是说七情所伤可伤及精神气血,致气血阴阳亏损,营卫失调;三焦不利,肠胃痞隔则渐成痛、闷、痞、膈、中满、鼓胀等慢性脾胃病。1.2其他为痛之症最初提出的经典七类(holyseven)心身疾病为消化性溃疡、溃疡性结肠炎、支气管哮喘、甲状腺机能亢进、神经性皮炎、类风湿性关节炎、原发性高血压。目前,将胃十二指肠溃疡、溃疡性结肠炎归属器质性疾病,而不归入功能性胃肠疾病,但它们如慢性胃炎、功能性消化不良(FD)、神经性厌食、神经性多食、神经性呕吐、吞气症、食管痉挛、贲门痉挛、幽门痉挛、急性胃扩张、肠易激综合证(IBS,也称过敏性结肠炎)、便秘等均与情志改变有关。例如,胃炎、溃疡病多有“当心而痛”,常兼“吞酸”、“嘈杂”,功能性消化不良(FD)常有胃脘痛或胃痞、早饱等。胃机能与情绪关系密切,消化系统各器官对情绪反应十分敏感,生气、恐惧、激动、焦虑可使胃液分泌增加,酸度增加;抑郁、失望、悲伤可使胃液分泌和运动减少。忧思恼怒,情怀不畅,肝失疏泄,气机郁滞,横逆犯胃,气血瘀滞而不行,不通则为痞为痛,气滞日久则瘀,瘀阻胃络则痛处不移。《素问·至真要大论》云:“木郁之发,民病胃脘当心而痛。”又五志化火、火邪伤及胃阴使胃痛加重。恼怒忧郁伤肝胆之气,木乘克脾胃,饮食不能消化,停积于胃,肝胃气逆遂成酸水侵淫、吞酸、吐酸之患。七情失和,当升不升,当降不降,气机窒塞成为胸闷、“痞满”之症。如《临证指南医案》云:“情志不遂,肝木之气逆行犯胃,呕吐膈胀……脘痛腹鸣”。对于“呕吐”《景岳全书》云:“气逆作呕者,多因郁怒致动肝气,胃受肝邪,所以作呕”。若忧思伤脾,食难运化,胃失和降亦可呕吐。“嗳气”《内经》称“噫”。《景岳全书》云:“嗳气多由滞,滞逆多由气不行”。因恼怒伤肝,忧愁伤肺,思虑伤脾则情志郁结,胃失和降,发为嗳气。“呃逆”气自脐下直冲上,多由气郁所发。“凡有忍气郁结积怒之人并不得行其志者,多有呃逆之症”。梅核气是“七情气郁,结成痰浊,随之积聚”。“痰气窒塞于咽喉之间”。“胸闷”又称“胸痞”,因肝气郁结、木失调达、气机上逆于胸所致。所谓“胸满太息而稍宽者,气滞之胸满也”。又如“噎膈”《内经》称为“隔”。认为木邪乘土,脾胃受伤可使隔塞不通。忧也可引起“隔塞闭绝,上下不通,则暴忧之病也”。《诸病源候论》认为,忧膈为胸中气结,津液不通而成。忧、思、恚、怒,五志化火,煎耗津液成痰,思则气结,气结津液不布,凝聚成痰。“气滞痰聚日壅,清阳莫展,脘管窄狭,不能食物”,故七情伤感是噎膈的首要原因。“噎膈”既有食管功能性疾病,又有食管炎、食管癌等器质性疾病。再如泄泻、便秘也与情志失调有关。当精神紧张,焦虑,肝气失于疏泄,横逆克脾克胃,脾气受伤,运化失常而“泄泻”。若因怒、忧愁、思虑诸气怫郁失于宣降,气壅大肠则发生“气秘便结”。《景岳全书》云:“气泄症凡遇怒气便作泄泻者,必先以怒夹食,致伤脾胃,故但有所犯,即随触而发,此肝脾二脏之病也。盖以肝木克土,脾气受伤而然。”如IBS多有肝郁脾虚,脾虚则泻,肝郁则气滞而痛。调查发现,IBS患者神经质、抑郁、焦虑负性事件分值均显著高于正常人。IBS患者有性格内向、神经质的特点。用HAMA、HAMD、SCL-90三种评分量表均显示FD患者抑郁、焦虑心理状态的异常率均显著高于对照组,表明这些患者有心理失调。胁肋本属肝胆二经,“以二经之脉皆循胁肋……气逆不解……延及少阳厥阴,乃致胁肋疼痛”。胁肋痛多责之于肝胆,若胁肋痛因悲哀恼怒、郁伤肝气引起者,称为“肝郁胁痛”或“肝气胁痛”。《杂病源流犀烛》云:“肝气郁,由大怒气逆,或谋虑不决,皆令肝火动甚,以致胁肋痛。”胁痛在脾胃病中常可见到。2胃伤胃,则失食伤胃“饮食劳倦则伤脾”;“饮食失节,寒温不适,脾胃乃伤”;“饮食自倍,肠胃乃伤”;“因劳犯寒,寒伤脾胃,尤酷尤甚”;饮食失宜、寒热不调、不洁、偏嗜生冷、油浊等损伤脾胃而吐泻胀痛,酒湿伤脾胃,胸膈痞闷,痰逆呕吐,酒热伤阴可发热动血。伤于寒,饮食多有停滞,故失饥伤饱,常损伤脾胃。《景岳全书》云:“脾胃之伤于外者,唯劳倦最能伤脾,脾伤则表里相通,而胃受其困者为甚。脾胃之伤于内者,唯思忧忿怒最为伤心,心伤则母子相关,而化源隔绝者为甚。此脾胃之伤于劳倦情志者,较之饮食寒暑为更多也”。故精神刺激、情志不遂、心理障碍是脾胃病重要致病因素。《脾胃论》指出,“怒、忿、悲、思、恐、惧皆损元气”;“心生凝滞,七情不安”;“不能颐养于神”,故应“安养心神,调治脾胃”。2.1疏肝理郁,上逆临诊时如发现患者有忧愁、思虑、郁怒、惊疑、矜持、不悦、寡欢、怀抱不舒、意兴不畅、精神抑郁、情绪低落等乃志虑不伸、气滞而不得发越使然。情志受伤、肝失条达、肝气不疏者,宜疏肝理气,用四逆散。若气郁不舒、郁久化火上逆者,宜清肝泻火,用加味逍遥散。若痰气郁结、咽中如梗、咽不下、咳不出者,宜理气化痰,用半夏厚朴汤或温胆汤,并可加合欢皮、玫瑰花、香附、郁金等调气疏肝、解郁增欢之品。百病皆生于气,一有不调则无所不病,气有不正皆赖调和。因此,中医对功能性胃肠病的治疗十分注重调气,以保持肝气疏泄,胃气和降,心情舒畅。前述各类脾胃病均有肝郁气滞型,均宜疏肝解郁为治。《本草经疏》云:“喜、怒、忧、思、悲、恐、惊七者皆发于情者也。情即神识,有知不定,无迹可寻,触景乃发,滞而难通,药石无知,焉能消其妄执?纵通其已滞之气,活其已伤之血,其默默绵绵之意物而不化者,能保无将来复结之痛乎?”2.2养心安神—焦虑不安、心神不宁应养心安神如气郁化火,火性上扰心神,心神不安,或劳倦思虑太过伤及心脾,伤于心则血暗耗,伤于脾则纳少胃气衰惫而致血亏不能营养于心。心所失养则心神不安,神不守舍,夜不能寐。体虚久病及肾,肾虚不能引水上济于心,水火不济,心肾不交而使神志不宁,夜不能寐。饮食不节,过食或少食则伤脾。胃气受伤,胃不和则卧不安。这些均可使患者心情烦躁焦虑,不安恐慌,胸闷不舒,噯气叹息,失眠多梦,健忘怔忡,心神不宁。如久郁伤神、精神恍惚、常悲伤欲哭者,宜养心安神,用甘麦大枣汤。若怔忡、健忘、心情烦躁、焦虑不安、失眠多梦者,多由思虑过度、劳伤心脾、心血不足、心无所养引起,宜归脾汤补养气血,养心安神。常用的安神药有人参、茯苓、茯神、石菖蒲、远志、枣仁、丹参、柏子仁、龙骨、牡蛎、琥珀、合欢皮等。人参“补五脏,安精神,定魂魄,止惊悸,除邪气,明目,开心益智”;“调中,通血脉,令人不忘”,为上品。茯苓“主胸胁逆气,忧恚惊邪恐悸……久服安魂养神”。茯神“宁心安神”,温养心神,用于心气虚怯,神不守舍,怔忡,魂魄恍惚,劳怯健忘。石菖蒲“聪耳目,益心智”;“补肝益心”。远志“养心血,镇惊,宁心,散痰涎”,“入肾经,其功能专于强志益精,治善忘”。枣仁“养肝宁心益智,治烦心不得眠”;“安心神”。丹参“补心,定志,安神,宁心治健忘、怔忡、惊悸不寐”。柏子仁“养心气,润肾燥,益智宁神”;“安五脏,主惊悸”。龙骨“养精神,定魂魄,安五脏”。牡蛎去“惊恚怒气”,“补养安神”。琥珀“安五脏,定魂魄”。合欢皮“安五脏,和心志,令人欢乐无忧”。嵇康《养生论》云:“合欢蠲忿,萱草忘忧。”早年文献就有用归脾汤治疗100例神经衰弱取得91%疗效的报告。也有文献报道,采用解郁调神方(柴胡、香附、白芍、甘草、小麦、枣、桂枝、龙骨、牡蛎、枣仁、川芎、磁石)治疗1363例FGID获得93.5%的有效率。后方有甘麦大枣汤、桂枝甘草龙骨牡蛎汤,及解郁之香附、川芎,为疏肝理气、养心安神、调和阴阳、和中缓急之方。2.3注重思想教育,消除思想情绪,增强治疗信心脾胃病多为慢性病,长期迁延不愈可导致抑郁、焦虑等心理障碍。焦虑为现代人普遍的“心病”。患者通常对自身症状的意义认知不恰当,对症状曲解、疑虑,又加重焦虑。这种认知性焦虑反过来又使焦虑加重,成为这类疾病难以治愈的原因之一。胃肠功能改变导致的脾胃病症状,往往也能在器质性疾病中出现,特别有的症状,如吞咽困难往往使人想到食管癌、胃痛;呕吐使人想到胃癌;腹痛、便秘、腹泻等使人想到结肠癌等,造成思想负担加重,焦虑恐惧,反复就医,最终情绪抑郁,悲观失望。对此,要在排除相关器质性疾病的前提下,做耐心、细致的思想工作。要“告知以其败,语之以其善,导之以其所便,开之以其所苦”;“详告以病之所由,使患者知之”;特别要“以识