高上林治疗甲状腺结节经验

高上林治疗甲状腺结节经验

高尚林主任是中国首批继承中医学术经验的教师，陕西省著名中医药教师。他从事中医临床、教育和科学研究已有60多年的历史，积累了丰富的临床经验，为中医疾病的诊断和治疗做出了深刻的努力。甲状腺结节是临床常见病多发病,因行颈部血管超声CT、MRI等影像检查而意外发现的甲状腺结节也日益增多。我有幸师从高上林教授,应用中医辨证治疗本病显示出独特的优势,现将临床体会总结如下。1肝郁阴气阴之证甲状腺结节是指各种原因导致甲状腺内出现一个或多个组织结构异常的团块,根据本病的主要临床表现,如颈部肿块、颈部胀闷、咽有阻塞感或伴有声音嘶哑等,属于中医“瘿病”范畴,高老认为其发生主要与先天体质因素、饮食水土失宜以及气、火、痰、瘀关系密切。由于素体阴虚,饮食失宜,情志失调而致肝旺克脾、脾不运化,疏泄失常,气机郁滞,气郁化火,津烁痰结,痰气交阻,壅结于颈前而成瘿瘤;气凝日久,使血行受阻而产生血行瘀滞;病久则阴亏气耗,气阴两虚。其病位在颈前,与肝关系最为密切,与心、脾、肾三脏有关。《外科正宗·瘿瘤论》认为,瘿瘤乃气痰瘀郁结而成,谓:“夫人生瘿瘤之症,非阴阳正气结肿,乃五脏瘀血、浊气、痰滞而成。”清代《杂病源流犀烛·瘿瘤》曰“瘿瘤者,气血凝滞,年数深远,渐长渐大之症……”2抓病机,辨病分析高老认为辨证准确是治疗的关键所在。瘿瘤的辨证首先要明确标本,即紧抓阴虚为本,气、火、痰、瘀为标这个基本病机;其次,要辨病情轻重、病程长短、脏腑偏重。养阴清热、解郁化痰是治疗本病的基本治则,具体运用时应根据具体症候、病位、病程、年龄、体质等情况来区别对待。2.1疏肝解郁,消滞纳觉此型多见于疾病初期,由情志内伤,肝气郁结,疏泄失常,气机郁滞,津液不运,壅滞成痰结于颈前,病变脏腑主要在肝胆,与脾胃有关。症见:颈前肿胀,有憋胀感,可触到结节,咽中异物感,精神抑郁,纳呆,或胸胁胀痛、或双乳胀痛,舌淡苔白或厚腻,脉弦滑。治以疏肝解郁,化痰散结。方用逍遥散加减:柴胡、姜半夏、郁金、厚朴、甘草各10g,当归、白术、白芍、茯苓、陈皮各15g,薄荷3g。方中柴胡、郁金疏肝解郁,当归、白芍养血调肝,白术、茯苓、甘草理脾运湿,姜半夏、厚朴、陈皮宽胸理气、行气开郁、化痰散结。胸胁胀痛重者,加枳壳、川芎;口渴者去半夏加天花粉;若恶热汗出、心悸失眠,舌红苔黄,脉弦或弦数者为气郁痰结化热之征,治宜用丹栀逍遥散加玄参、生地等。2.2清肝泻火,养胃热此型多合并甲亢,病位在肝,与心、胃有关。由痰气郁结,郁而化火,肝火炽盛所致。症见:颈前肿胀,烦躁易怒,恶热多汗,消谷善饥,手指振颤,伴口苦咽干、头晕目眩、心悸失眠、大便秘结,舌红苔黄,脉弦数。治以清肝泻火。方用龙胆泻肝汤加减:黄芩、栀子各6g,龙胆草、柴胡、郁金、甘草各10g,夏枯草、当归、生地、山药各15g。方中龙胆草泻肝火,黄芩、栀子清火泻热以助龙胆草之力;当归、生地滋养阴血,以助津液之源;柴胡、郁金疏达肝气;甘草调和诸药,与山药并用可防苦寒药物伤伐胃气;加用夏枯草以养阴清热、化痰散结。胃热盛者,加石膏、知母以清胃热。心悸失眠者加柏子仁、酸枣仁养心安神。2.3痰阴气阴之方,国内以下省,则从三由于疾病失治、误治,气郁日久,津液不运,壅滞成痰,血行受阻,血瘀停滞而致痰瘀互结。症见:颈前肿大,触之坚硬,咽中异物感,伴面色晦暗,或胸胁刺痛、心悸,水肿,舌质暗,有瘀斑,脉结代或涩。治以化痰散结,活血化瘀。高老常用二陈汤合血府逐瘀汤加减:红花6g,姜半夏、浙贝、桃仁、川芎、桔梗各10g,枳壳12g,陈皮、茯苓、当归、生地、白芍、川牛膝各15g。方中二陈汤理气化痰,血府逐瘀汤活血化瘀,行气止痛。2.4则色选取,以益气养阴此型由于病程的进展,气郁痰结热壅,伤阴耗气,而出现气阴两虚之证。病位可见于心、肝、脾、肾。症见:颈前肿大不显,扪之可及,或仅彩色超声可见,伴乏力、失眠,虚烦潮热,或渴不欲饮,腹胀便溏;或手足心热,头晕耳鸣,舌红或舌淡、苔少,脉细而无力,或细数。治以益气养阴。方用生脉散加味:黄芩6g,五味子、柴胡、姜半夏、甘草、厚朴各10g,生地12g,北沙参(或党参)、麦冬、郁金、炒白术各15g,玄参20g。高老临证时常于方中加入小柴胡汤以疏肝清热,若偏于脾气虚者用党参,加炒白术,偏于肾阴虚者用北沙参,加玄参、生地。3气郁、养阴清热法高老认为甲状腺结节的发生,主要病因起于“气郁”,气机郁滞则津液不行,造成气郁痰阻,痰结血瘀;气郁化火则造成肝火旺盛;气郁日久则伤阴耗气,造成气阴两虚。故在辨病、辨证选方用药的同时,注重“气郁”这个重要环节,将行气开郁、宽胸理气、理气化痰、行气活血等法运用其中,常用药物有柴胡、郁金、枳壳、陈皮、半夏、厚朴、川芎、丹参、桔梗等。主要病机为“阴虚”,养阴清热之法贯穿于治疗的始终,临证时根据具体情况应用北沙参、玄参、生地等,或轻或重,灵活加减。另外,针对甲状腺结节患者的“恐癌”心理,在应用中药治疗的同时,进行必要的检查和随访,一方面观察疗效,根据复查结果确定下一步的治疗方法和措施;一方面进行心理疏导,以帮助甲状腺疾病患者缓解精神情志因素的影响。并嘱患者注意饮食清淡,不食辛辣刺激和高碘食物,减少讲话,注意情绪调节,保持心情舒畅,心态平和。4结节性腺即囊性变刘某,男,56岁,干部。发现颈部包块10d,于2010年9月6日就诊于我科门诊。颈前肿胀,自觉有憋胀感,可触到包块,咽中异物感,活动时稍痛,心烦急躁,便秘。查体:望诊可见颈前双侧甲状腺区明显肿大,有包块,左侧较大,触之约5cm×8cm大小,质硬,无压痛,活动度差。舌红苔白,脉弦。2010年9月2日B超报告:甲状腺左侧叶几乎被一大小约5.1cm×5.2cm×3.9cm液实混合回声包块所占据,考虑为结节性甲状腺肿并部分囊性变,甲状腺腺瘤或其他,9月4日查甲功(-)。西医诊断:甲状腺结节,中医诊断:瘿瘤,证属:气郁痰结化热型,治则:疏肝解郁,清热散结,方用逍遥散加减。处方:龙胆草6g,柴胡、厚朴、连翘、甘草各10g,当归、生白芍、生白术、茯苓、郁金、丹皮15g,玄参20g,6剂,水煎服,早晚餐后半小时服用。9月13日复诊,右侧颈部肿胀消失,自觉左侧包快较前变软,活动时轻微疼痛,烦躁减轻,大便好转。舌红苔白,脉弦滑。上方去连翘,加姜半夏10g,继服6剂。9月20日再次复诊,颈部不适感已明显减轻,效不更方。连续治疗5个月后,望诊颈部无肿大,无任何自觉不适,舌淡红苔薄白,脉弦细。2011年2月22日复查B超示:左叶几