急性泛发性发疹性脓疱病21例报告

急性泛发性发疹性脓疱病21例报告

急性泛发性发育性脓毒症（gap）是一种罕见的发育性疾病，主要与药物、感染或接触某些化学物质有关。该病以突然发生的弥漫性红斑基础上非毛囊性脓疱为临床特点,多数病例病程短,可自行缓解。为了进一步了解该病的病因、临床特点、诊断、鉴别诊断及治疗方法,现将我所2006～2009年收治的21例AGEP的临床资料进行回顾性分析,报道如下。1数据和方法1.1一般数据21例AGEP患者中,男11例,女10例;年龄2～50岁,<14岁10例。1.2分析对21例AGEP的病因、用药史、临床表现特点及治疗经过进行回顾性分析。2结果2.1中药和大环内酯类春夏季发病15例,秋冬季发病6例;12例有明确用药史,其中β内酰胺类3例,中药3例,中成药2例,解热镇痛类2例,大环内酯类1例,3例用药不详;6例有上呼吸道感染和/或急性扁桃体炎;1例为服用“龙虾”后发病,另有2例无明显诱因。所有患者既往均无药物过敏史,无银屑病史及银屑病家族史。2.2血清学及热性病皮损均表现为大片弥漫性肿胀性红斑,其上可见较多针尖至针帽大小非毛囊性脓疱(直径小于5mm),壁薄易破,1例患者出现大疱。皮损始发于躯干7例、颈部6例、面部4例、上肢3例、腘窝1例,迅速蔓延至躯干、四肢,有4例患者皮损以皱褶部为重。脓疱吸收时间为入院后2～7天,脓疱消退后出现糠秕状细薄脱屑。该组均无紫癜、靶形红斑、口腔溃疡及皮肤剥脱等表现。17例患者出现不同程度发热,最高体温37.4℃～39.8℃,其中37.3℃～38℃5例,38.1℃～39℃8例,>39℃4例。5例患者出现明显乏力、精神欠佳及全身不适,1例患者出现双下肢轻度水肿。均无关节肿胀及疼痛。21例患者均出现明显瘙痒,7例患者同时出现触痛。2.3例患者细胞计数、肝酶计数和c反应蛋白、b液动力学指标检测21例患者中,14例白细胞总数及中性粒细胞比率均升高,3例白细胞总数正常但中性粒细胞比率增高;4例嗜酸性粒细胞计数升高;6例肝酶轻度升高;2例补体C3降低;有9例患者检测C反应蛋白,其中5例升高;所有患者大小便常规及肾功未见明显异常。2.4葡萄糖酸钙等3种抗感染药的使用对于药物诱发的12例患者,首先嘱患者停用及避免再次接触可疑致敏药物及与其结构相似的药物。所有患者均加强抗过敏治疗,联合使用H1、H2受体拮抗剂,同时给予葡萄糖酸钙、维生素C及其他对症支持治疗。其中10例患者系统使用糖皮质激素治疗,相当于强的松0.7～2mg/(kg·d)的初始剂量,待皮损控制后逐渐减量至停药。另有8例予以静脉滴注复方甘草酸苷注射液治疗。由感染诱发伴有明显感染症状的患者同时使用克林霉素、阿奇霉素或左氧氟沙星抗感染。发热患者体温在治疗1～3天后降至正常,2～7天后脓疱吸收、干涸、脱屑。21例患者住院天数为3～15天,其中2例因经济原因自动出院,8例好转,痊愈出院11例。3关于男性感染、分离和感染的发病机理AGEP是一种无菌性脓疱性皮肤病,由Btylot于1980年首先命名并报道。以往认为其是一种少见疾病,但随着皮肤科医师对该病认识的不断深入,近年来的报道逐渐增多。AGEP可发生在任何年龄,成年人多见,儿童相对较少。但本组资料儿童占47.6%(10/21),说明儿童发病可能并不少见。大多数报道显示该病发病率女性高于男性,但本组资料中男性略多于女性。关于本病的季节性目前报道较少,仅有Davidovici等报道该病夏季发病高于冬季,本组资料中春夏季发病占71.4%(15/21),与其报道一致。AGEP的病因尚不十分明确,绝大多数学者认为与药物有关。Roujeau等的研究发现,约90%的病例发病前有用药史,其中抗生素占71%,最常见的药物是β-内酰胺类和大环内酯类。但近期在欧洲进行的一项大规模病例对照研究显示,AGEP的高度疑似药物为普那霉素、氨苄青霉素/羟氨苄青霉素、喹诺酮类,(羟基)氯喹、磺胺药物、特比奈芬及地尔硫卓,而大环内酯类、非甾体类抗炎药、抗癫痫药与其相关性反而较小。本组患者发病前使用药物的占57.1%(12/21),明显低于其他报道。台湾地区学者Chang等的研究也显示与系统使用药物有关的AGEP比率较国外某些研究低,认为这可能是AGEP在亚洲人中的一个表现。除了药物因素外,感染、水银、紫外线照射及蜘蛛咬伤等也被认为是AGEP的诱发因素。目前报道与AGEP有关的病原微生物主要包括肠道病毒、腺病毒、细小病毒B19、EB病毒、巨细胞病毒、衣原体、链球菌和某些寄生虫(棘球蚴)。本组中28.6%(6/21)的患者发病前有感染史(上呼吸道感染和/或急性扁桃体炎),说明病毒和/或细菌感染在其发病中起一定作用。除以上17例患者外,另有1例患者是因服用“龙虾”后出现,还有2例患者无明显诱因,提示食物及其他一些尚未被重视的因素可能也与AGEP发病有关。就发病机理而言,学者们普遍认为AGEP是一种细胞介导的免疫反应。药物特异性T细胞产生大量中性粒细胞趋化的细胞因子,如IL-8/CXCL8,激活和募集中性粒细胞。这又可能转而通过大量释放额外的炎性细胞因子/细胞趋化因子(如INF-r、GM-CSF、IL-5和RANTES)及药物特异性细胞毒作用而在皮肤中激发中性粒细胞介导的炎性反应。CD4+和CD8+T细胞迁移至表皮,通过穿孔素/粒酶B和Fas-FasL的杀伤机制导致水疱形成,之后中性粒细胞充满水疱使其变为脓疱。另外,基因易感性也被认为在AGEP的发生中起作用,有学者发现与一般人群相比,人类白细胞抗原B51、DR11、DQ3在AGEP患者中更为常见,但这还需要更多的研究来证明。AGEP的临床表现主要为在泛发性水肿性红斑的基础上出现大量直径小于5mm的非毛囊性脓疱,伴有或不伴有面部浮肿、紫癜、大疱或靶形皮损;轻微的黏膜损害(最多的是口腔黏膜)可能发生在大约20%病例。皮损处组织病理学特征为表皮内或角质层下脓疱伴有下列一项或多项变化:真皮浅层水肿,血管周围丰富的嗜酸性粒细胞浸润,白细胞碎裂性血管炎或角质形成细胞灶性坏死。本组1例患者出现大疱,无患者出现紫癜、靶形损害和黏膜损害。除皮肤症状以外,AGEP通常伴有发热(>38℃)及白细胞增多,中性粒细胞计数大于7000/μl,可能出现嗜酸性粒细胞轻度增多,内脏器官通常不受累,但也有少数内脏受损的报道。本组病例中81.0%(17/21)的患者中性粒细胞绝对计数升高;19.0%(4/21)的患者嗜酸性粒细胞计数升高;81.0%(17/21)的患者有不同程度发热,其中70.6%(12/17)>38℃;无患者出现严重的内脏器官损害。除以上表现外,本组中部分患者出现C反应蛋白增加,与Chang等的报道一致。AGEP的诊断需排除其他无菌性脓疱性皮肤病,主要需与脓疱型银屑病及角层下脓疱病鉴别。脓疱型银屑病患者通常有寻常型银屑病病史,其发生与外用刺激性大的药物或不规则系统使用糖皮质激素有关。虽然脓疱型银屑病患者也表现为发热及红斑基础上的脓疱,但脓疱的发生与发热程度一致,其病程较AGEP长且易反复发作;此外,患者还可出现沟纹舌、指(趾)甲增厚、浑浊等改变。病理上除Kogoji脓疱外,还可见棘层肥厚等寻常型银屑病的病理特点。角层下脓疱病病因不明,多见于中年女性,患者一般不出现发热及外周血中性粒细胞计数增高等,脓疱反复发作,可持续多年,根据其临床特点可将其与AGEP鉴别。另外,因部分AGEP患者会出现紫癜、大疱或靶形皮损,故其还需要与Stevens-Johnson综合征及中毒性表皮坏死松解症鉴别。由药物诱发的AGEP与药疹治疗原则相同,祛除致敏药物为治疗的关键,糖皮质激素、抗过敏药物的使用一般能在短期内控制病情。值得一提的是,已经有一些个案报道发现并证实糖皮质激素也可以诱发AGEP,这需要引起我们的高度重视及警惕。与感染有关的病例,要同时进行抗感染治疗。我们认为AGEP为急性、自限性疾病,自然病程一般不超过15天,预后较好,所以最主要的是停用可疑致敏物及对症支持治疗,并不需要对每一位患者系统使用糖皮质激素。本组中仅有10例患者系统使用激素治疗,其余患者使用复方甘草酸苷或一般抗过敏及支持治疗,均取得较好疗效。这与Davidovici等的观点及研究结果相似。综上所