妇产科学第三十二章 妊娠滋养细胞疾病

第三十二章

妊娠滋养细胞疾病概述葡萄胎侵蚀性葡萄胎绒癌胎盘部位滋养细胞肿瘤滋养细胞肿瘤2第一节葡萄胎概念妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生、间质水肿，形成大小不一的水泡，水泡间借蒂相连成串形如葡萄。也称水泡状胎块。分类完全性部分性45相关因素葡萄胎发生的确切原因尚不清楚完全性葡萄胎种族，地域，营养状况，社会经济因素，年龄，前次妊娠有葡萄胎史。细胞遗传学证据：核型为二倍体。染色体孤雄来源是导致滋养细胞过度增生的主要原因，并可能与基因组印迹紊乱有关。

67相关因素部分性葡萄胎发病率低可能与口服避孕药和月经不规则等有关细胞遗传学表明：三倍体89病理-完全性葡萄胎大体标本：水泡状物形如串串葡萄，大小自直径数毫米至数厘米不等，其间有纤细的纤维素相连，常混有血块及蜕膜碎片。水泡状物占满整个宫腔，虽经仔细检查仍不能发现胎儿及附属物或胎儿迹象。镜下见绒毛体积增大，轮廓规则，滋养细胞增生，呈异型性，绒毛水肿和胚胎或胎儿组织缺失。10病理-部分性葡萄胎大体检查仅部分绒毛变为水泡，常合并胚胎和胎儿，胎儿多已死亡，合并足月胎儿的极少，且常伴有发育迟缓或多发性畸形。镜下见绒毛大小不等，常呈扇形，轮廓不规则，有明显的滋养层基质内陷，部分间质水肿，滋养细胞增生程度较轻，间质内可见胎源性血管及其中的有核红细胞。此外，还可见胚胎或胎儿。11completehydatidiformmoleNormaltrophoblasticpartialhydatidiformmole12完全性和部分性葡萄胎核型及病理特征特征完全性葡萄胎部分性葡萄胎核型胚胎或胎儿绒毛水肿滋养细胞增生绒毛呈扇形滋养层基质内陷羊膜、胎儿红细胞46XX（90%）和46XY三倍体缺乏存在弥漫局限弥漫局限缺乏缺乏缺乏存在存在存在13临床表现完全性葡萄胎部分性葡萄胎重要14临床表现-完全性葡萄胎停经后阴道流血子宫异常增大、变软妊娠呕吐子痫前期征象卵巢黄素囊肿腹痛甲状腺功能亢进1516临床表现-部分性葡萄胎症状：阴道流血，体征：子宫大小与停经月份多数相符或小于停经月份17自然转归葡萄胎排空后hCG的消退规律对预测其转归非常重要。正产情况下，葡萄胎排空后血hCG稳定下降，首次降至阴性的平均时间约为9周，最长不超过14周。葡萄胎排空后血hCG持续异常应考虑为滋养细胞肿瘤。18自然转归-完全性葡萄胎

完全性葡萄胎发生局部侵犯和远处转移的几率约为15%～4%。相关的高危因素有：hCG＞100000U/L子宫明显大于相应孕周卵巢黄素囊肿直径＞6cm年龄＞40岁重复葡萄胎19自然转归-部分性葡萄胎发生子宫局部侵犯的几率为2%～4%一般不发生转移缺乏明显的临床或病理高危因素20诊断病史+症状+体征→诊断基本成立下列辅助检查能明确诊断：⒈超声检查⒉绒毛膜促性腺激素（hCG）测定⒊流式细胞仪测定⒋其他检查重要21鉴别诊断流产双胎妊娠羊水过多22处理清宫卵巢黄素化囊肿的处理预防性化疗子宫切除重要23处理-清宫一经确诊应及时清宫清宫前仔细作全身检查，必要时先对症处理，稳定病情。通常选用吸刮术应在手术室内进行，在输液备血准备下，充分扩张宫颈管为减少出血和预防子宫穿孔，可在术中应用缩宫素静点24处理-清宫子宫＜妊娠12周可以一次刮净，子宫＞12周或术中感到一次刮净有困难时，可于一周后行第二次刮宫术中可能发生滋养细胞肺栓塞。子宫＞16周应转至有治疗妊娠滋养细胞疾病经验的医院进行清宫每次刮宫的刮出物必须送组织学检查，取材应注意选择近宫壁种植部位新鲜无坏死的组织送检。25处理-卵巢黄素囊肿的处理因囊肿在葡萄胎清除后回自行消退，一般不需处理26处理-预防性化疗一般不作常规推荐对有高危因素的葡萄胎患者给予预防性化疗不仅可减少远处转移的发生，且能减少子宫局部侵犯。预防化疗的时机：可选在清宫前或清宫时，有认为应化至HCG正常药物：甲氨蝶呤，氟脲嘧啶或放线菌素单一用药27处理-子宫切除术不作常规处理适应症：年龄较大、无生育要求者手术范围：可行全子宫切除术，应保留双附件。子宫小于妊娠14周大小时可直接切除子宫。手术后仍需定期随访28随访hCG测定：葡萄胎清宫后每周一次，直至持续3次正常，然后每个月一次持续至少半年。此后可每半年一次，共随访2年。此外，应注意月经是否规则，有无异常阴道流血，有无咳嗽，咯血及其转移灶症状，并做妇检，间隔一段时间作B超、胸片或CT检查重要29随访葡萄胎随访期间应避孕1年妊娠后应在早孕期间作B超和hCG测定，以明确是否正常妊娠。分娩后也需hCG随访直至阴性避孕方法推荐口服避孕药，不选用宫内节育器。30第二节妊娠滋养细胞肿瘤概述先行妊娠:60%继发于葡萄胎排空后半年内→侵蚀性葡萄胎排空后半年至1年内→侵蚀性葡萄胎和绒癌排空后1年以上→绒癌

30%继发于流产

10%继发于足月妊娠或异位妊娠→绒癌32概述葡萄胎侵蚀性葡萄胎绒癌流产足月产宫外孕33概述侵蚀性葡萄胎恶性程度一般不高，多数仅造成局部侵犯，仅4%并发远处转移，预后较好。绒癌恶性程度极高，化疗敏感。34病理-侵蚀性葡萄胎大体检查子宫肌壁内有大小不等、深浅不一的水泡状组织，宫腔内有原发灶，也可无原发灶。当侵蚀病灶接近子宫浆肌层时，子宫表面见紫蓝色结节。侵蚀较深时可穿透子宫浆膜层或阔韧带。35病理-侵蚀性葡萄胎镜下

侵入肌层的水泡状组织形态与葡萄胎相似，可见绒毛结构及滋养细胞增生和分化不良。但绒毛结构也可退化，仅见绒毛阴影。3637病理-绒癌绝大多数绒毛膜癌原发于子宫，也有极少数原发于输卵管、宫颈、阔韧带等部位。肿瘤常位于子宫肌层内，也可凸向宫腔或穿破浆膜，单个或多个，0.5～5cm大小，但无固定形态，与周围组织分界清，质软而脆，海绵样，暗红色，伴出血坏死。

38病理-绒癌镜下特点为细胞滋养细胞和合体滋养细胞不形成绒毛或水泡状结构，成片高度增生，排列紊乱，并广泛侵入子宫肌层并破坏血管，造成出血坏死。肿瘤中不含间质和自身血管，瘤细胞靠侵蚀母体血管获取营养物质

3940临床表现-无转移不规则阴道流血子宫复旧不全或不均匀增大卵巢黄素化囊肿腹痛假孕症状重要41临床表现-转移性多数为绒癌，尤其是非葡萄胎妊娠后绒癌。转移途径：主要为血行转移。转移部位：肺（80%）阴道（30%）盆腔（20%）肝（10%）脑（10%）等转移部位的共同症状是局部出血可同时出现原发灶和继发灶症状，也可仅表现为转移灶症状重要42肺转移症状：胸痛、咳嗽、咯血及呼吸困难。少数情况下,可因肺动脉滋养细胞瘤栓形成造成急性肺梗死，出现肺动脉高压和急性肺功能衰竭。但当肺转移灶较小时可无任何症状仅靠胸部X线片或CT作出诊断。如阻塞支气管形成肺不张,典型X-光胸片呈棉球状,更大为团块状。43肝转移为不良预后因素之一多同时并发肺转移症状：上腹部或肝区疼痛，若穿破肝包膜可出现腹腔内出血，导致死亡44阴道转移病灶多位于阴道下段的前壁呈紫兰色结节破溃时可引起不规则阴道流血，甚至大出血45脑转移预后凶险，为主要的致死原因常伴有肺转移和（或）阴道转移临床病程分3期： a)瘤栓期:出现一过性脑缺血症状。 b)脑瘤期:颅压增高症状:头痛、呕吐、偏瘫、抽搐直至昏迷。 c)脑疝期:常见的死亡原因。46其他转移包括脾、肾、膀胱、消化道、骨等。47诊断临床诊断组织学诊断（病理诊断）重要48诊断-临床诊断凡是产后、流产后,尤其是葡萄胎后阴道有持续性不规则出血,和（或）转移灶症状和体征就应想到妊娠滋养细胞肿瘤。结合血HCG测定等检查妊娠滋养细胞肿瘤可成立血β-HCG胸部X线摄片CT和磁共振成像超声检查：彩色B超可能提示绒癌所致血流信号,能进一步帮助正确地诊断绒癌49诊断-组织学诊断恶葡可见绒毛结构,绒癌则无绒毛结构。组织学证据对于妊娠滋养细胞肿瘤的诊断不是必需的50临床分期包括解剖学分期和预后评分系统两部分预后评分≤6分为低危≥7分为高危FIGO分期是妊娠滋养细胞肿瘤治疗方案制定和预后评估的重要依据51鉴别诊断52临床分期Ⅰ期病变局限在子宫Ⅳ期所有其他转移Ⅲ期病变转移至肺，有或无生殖系统病变Ⅱ期病变扩散，仍局限在生殖器官（附件、阴道、阔韧带）妊娠滋养细胞疾病的解剖学分期(FIGO,2000年)

5354临床分期改良FIGO预后评分系统（FIGO，2000年）评分年龄（岁）前次妊娠距前次妊娠时间（月）治疗前血HCG（mIU/ml）最大肿瘤大小（包括子宫）转移部位转移病灶数目先前失败化疗023＜40≥40--葡萄胎流产足月产-+＜44～67～12≥13＜103-肺--103～1043～4cm脾、肾1～4-＞104～105＞105≥5cm-胃肠道肝、脑5～8单药＞8联合化疗155治疗治疗原则以化疗为主、手术和放疗为辅的综合治疗先作出正确的临床分期，并根据预后评分结合骨髓功能、肝肾功能及全身情况评估，制定合适的治疗方案，作到分层和个体化治疗重要56治疗-化疗常用的一线化疗药物有：甲氨喋呤（MTA）、氟脲嘧啶（5-Fu）、放线菌素-D（Act-D）或更生霉素（KSM）、环磷酰胺（CTX）、长春新碱（VCR）、依托泊苷（VP-16）等。57治疗-化疗单一药化疗联合化疗疗效评估：毒、副反应防治停药指征58化疗疗效评估每一疗程结束后，应每周测血β-HCG，结合妇科检查、B型超声检查、胸部X线摄片、CT等检查。化疗结束至18日内，β-HCG下降至少1个对数为有效。59化疗毒副反应防治骨髓抑制消化道反应肝功能损害肾功能损害60化疗停药指征低危患者的停药指征：血β-HCG每周测定一次，连续3次阴性后至少给予1个疗程化疗，而对于化疗过程中血β-HCG下降缓慢和病变广泛者通常给予2～3个疗程的化疗高危患者的停药指征：推荐化疗方案应持续到血HCG阴性、症状体征消失及转移灶消失，再巩固2～3个疗程方可停药。61化疗停药指征在患者和家属充分知情的前提下，对有良好依从性的患者可采用FIGO妇科肿瘤委员会推荐的停药指征：血β-HCG阴性后继续化疗3个疗程，第一疗程必须为联合化疗。62治疗-手术为辅助治疗手段对控制大出血等各种并发症、消除耐药病灶、减少肿瘤的负荷和缩短化疗疗程等方面有一定作用子宫切除：肺叶切除：63子宫切除无生育要求的低危无转移患者在初次治疗时首选全子宫切除术，并在术中开始给予单药化疗，直至血β-HCG水平正常大病灶、耐药病灶或病灶穿孔出血时，应在化疗基础上手术。一般行全子宫切除术，生育年龄妇女应保留卵巢。有生育要求的年龄妇女，血β-HCG水平不高，耐药病灶为单个及子宫外转移灶控制可考虑行子宫病灶剜除术64肺切除多次化疗未能吸收的孤立的肺转移耐药病灶，可行肺叶切除术。65耐药复发病例的治疗约有20%的高危病例出现耐药或复发，并最终死亡。其策略大致有：⒈治疗前准确临床分期，给予恰当化疗方案⒉采用有效的二线化疗药物组成联合化疗方案（异环磷酰胺、顺铂、卡铂、博来霉素、紫