糖尿病检验项目的评价与应用

糖尿病检验项目的评价与应用

糖尿病是一种严重的疾病，可能会影响人类的生活和健康。2000年，世界糖尿病患者的数量约为1.5亿（中国约为3000万），预计2025年世界糖尿病患者的数量将达到3亿。世界各国普遍加强对糖尿病的诊断和治疗,并耗费大量的费用。糖尿病的诊断、病情观察和疗效监测都与检验结果密切相关。用于诊断和治疗糖尿病的检验项目有多种,有关这些检验项目临床应用的科学证据差异很大。最近,美国临床生化学会(NACB)的专家从循证医学角度出发,对糖尿病的有关检验项目进行科学评价并提出应用建议,这一工作得到美国糖尿病学会(ADA)专家的认同。了解这些检验项目的临床应用价值,将有助于在糖尿病的诊治中准确、合理地运用检验项目。一、糖酵解抑制剂的使用血葡萄糖(简称血糖)是糖尿病诊治过程中一项最重要的实验室检测项目。由于血液中的细胞成分在体外可继续利用葡萄糖,血标本中的葡萄糖在未添加糖酵解抑制剂时以每小时5%~7%的速度酵解,因此许多学者建议,应在存放血标本的试管内加入糖酵解抑制剂如氟化钠或碘化锂。它们分别抑制糖酵解过程中的烯醇化酶(氟化钠)或葡萄糖-3-磷酸脱氢酶(碘化锂),在与血液混合3h后才完全发挥效应。若未添加抑制剂,则应在采集标本后1h内分离出血清并进行葡萄糖检测。分离后的血清葡萄糖25℃可稳定4h;4℃可稳定72h。目前国内检验部门检测血糖时大部分是采用未添加糖酵解抑制剂的血清标本,这一问题应得到重视。采用酶法检测血糖有很好的准确性和精密性,符合临床应用要求。空腹血糖检测值为5.8~6.9mmol/L时必须重复检测;5.3~5.7mmol/L时应该接受随访,间隔不超过3年。至于糖尿病诊断尤其是筛查时,究竟是采用WHO标准还是ADA建议标准,尚有不同意见。争议较多的主要是在糖尿病诊断标准中是否采用葡萄糖耐量试验(OGTT)。ADA建议用空腹或餐后2h血糖来筛查。从费用-效益的角度出发,显然ADA建议标准更具合理性,已逐渐为我国临床医生所接受。二、血糖检测的标准化糖尿病患者的血糖自我监测(self-monitoringofbloodglucose,SMBG),是糖尿病治疗过程一项常用的检测内容。便携式血糖检测仪(简称血糖仪)在SMBG中得到广泛应用。目前市场上的血糖仪至少有25种型号。血糖仪应用中存在的问题主要有:患者如何准确使用血糖仪,血糖仪的检测准确性和检测精密性,不同血糖仪甚至同一型号血糖仪之间测定值的可比性,血糖仪检测值与医院检验部门之间的一致性,等等。由于各种血糖仪的不精密性和变异较大,所以不能应用于糖尿病的诊断和筛查。国际临床化学家联盟(IFCC)的专家最近提出,血糖仪的测定结果应统一以血浆葡萄糖浓度表示。美国国家实验室标准化委员会(NCCLS)2002年发布新的血糖仪应用准则,要求血糖仪测定值>4.2mmol/L时与医院检验部门之间的差异应<20%;≤4.2mmol/L时的差异应<0.83mmol/L。尽管已有多种无创或微创方式的血糖检验,但临床研究和应用评价资料仍十分有限。NACB的专家认为目前还不宜推荐以无创或微创的血糖检验方法替代SMBG或实验室的血糖检验。三、尿糖试条检验影响血糖浓度的因素尿糖检测曾经是SMBG的一项重要检验项目。实践发现,尿糖试条检验受到多种因素影响,不能准确反映血糖浓度,这限制了其临床应用价值。随着血糖仪的广泛应用,尿糖检验的应用范围已大大缩小。四、ghb的测定GHb是红细胞内血红蛋白与血糖相结合的产物,GHb每变化1%约相当于血糖变化2mmol/L,其含量反映了近6~8周体内血糖的平均水平,从而得到临床普遍重视。ADA建议,糖尿病的治疗目标是HbA1c保持在<7%;如果>8%,则必须调整或重新制订治疗计划。为了解血糖控制程度,糖尿病患者每年至少应进行2次GHb检测;若治疗未达到目标或调整治疗方案,则应每季度测定1次。由于GHb检测的重要性和检验方法的多样性,检验部门应了解血红蛋白有关成分对GHb检验方法的干扰,并选用合适的检验方法。检验部门应参加能力比对试验;检测的批内变异系数应<5%(最好<3%);每次最好能同时检测两个不同值的质控标本。虽然有专家认为随着检测标准化,GHb将有可能替代OGTT而用于糖尿病的筛查和临床诊断,但目前ADA并未认可这种观点。由于不同的检验方法可得到不同的GHb测定值,ADA建议检验部门只能采用被证实为可溯源到糖尿病控制和并发症临床试验(DiabetesControlandComplicationTrial,DCCT)所采用的方法;GHb测定结果应以HbA1c的形式报告。1996年起美国开展GHb标准化活动(NGSP),在GHb检测值的一致性方面取得了巨大成功。GHb检测标准化也达成共识。IFCC今年正式推荐检测HbA1c的参考方法为高效液相-质谱仪法或高效液相-毛细管电泳法;初步确定的参考范围为3.33%±0.48%(第97.5百分位值为3.8%)。这与DCCT所用方法的结果存在一定差异。这一重要问题的合适解决需要国际间临床医生和检验人员的共同努力。五、酸与-羟丁酸之间的平衡酮体是临床诊断糖尿病酮症酸中毒(DKA)的重要检测项目。在缺氧、禁食、代谢异常(包括DKA)和酒精性酮症酸中毒的情况下,体内乙酰乙酸与β-羟丁酸之间的平衡向β-羟丁酸增加的方向偏移。因此如果酮体的分析方法不包括检测β-羟丁酸,可能会因低估总酮体浓度而误导临床。在成功的治疗中,乙酰乙酸和丙酮会随着β-羟丁酸的减少而增加,而目前国内外许多检验部门检测酮体时使用的硝基盐法不能检测β-羟丁酸,因此不适宜用于DKA的治疗监测。尽管目前已有专门检测β-羟丁酸的方法,而且这些方法已得到重视和应用,但其优越性和临床应用价值还需更多的实验研究来证实。六、般血药浓度分类糖尿病是引起晚期肾病的主要病因。检测尿微量白蛋白,有利于早期发现糖尿病肾病和早期干预治疗,以延缓糖尿病肾病的发生和发展。微量白蛋白尿还是糖尿病患者心血管疾病发病和死亡危险性增加的标志。ADA建议,对糖尿病患者应定期检测尿微量白蛋白,检测标本以定时尿(12h或24h)为佳,也可以采用随机尿,检测结果分类标准见表1。NACB的专家提出,尿微量白蛋白检测的变异系数应<15%;采用半定量或定性方法筛查阳性标本(尿白蛋白30~50mg/L)时敏感性必须>95%才有实用价值;半定量或定性方法的阳性结果应经检验部门定量检测确认。七、胰岛细胞自身抗体筛查已知Ⅰ型糖尿病患者体内存在几种自身抗体,如胰岛细胞抗体、胰岛素自身抗体、谷氨酸脱羧酶抗体65A、胰岛瘤相关蛋白2A、胰岛瘤相关蛋白2βA等。然而对携带这些自身抗体的人群的治疗性干预并不能预防糖尿病发病,也无助于延长糖尿病患者的胰岛细胞存活。因此胰岛细胞自身抗体检测目前主要限于开展科学研究和对某些特殊病症进行评价,尚不能推荐作为临床糖尿病常规诊断和筛查手段普遍使用。在家庭成员捐献部分胰腺组织移植给免疫介导型(1型)糖尿病患者之前,应进行胰岛细胞抗体筛查;在胰岛或胰腺移植后检测胰岛细胞自身抗体有助于判断是否发生排异,NACB的专家还认为,这些自身抗体检测应在有能力的实验室进行;检测实验室应建立质量控制计划并参加能力比对活动。八、患者的血脂检测遗传标志物的检测有临床应用前景,但目前临床价值有限,尚不能推荐临床普遍使用。大部分1型或2型糖尿病患者可以根据临床症状和病情加以鉴别,胰岛素、C肽或胰岛素原检测没有重要的临床意义,因为在理论上它们并没有影响对糖尿病的诊断或治疗。这些检验主要用于科研中。目前没有证据显示胰岛素抗体或支链淀粉酶(amylin)检测在糖尿病患者常规治疗中有应用价值。同样,瘦素(leptin)的常规检测对糖尿病患者或肥胖患者的病情评价或治疗目前也没有很大实际应用价值。糖尿病患者的心血管疾病发病和死亡的危险性大大增加,而且许多糖尿病患者临床需要进行降血脂治疗,因此定期进行血脂检测十分重要。美国全国胆固醇教育计划(NCEP)和ADA专家对血脂的检测要求和糖尿病患者血脂检测值的临床判断标准提出了明确要求。临床评估2型糖尿病患者的血脂情况应包括血浆总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-c)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-c)和甘油三酯的定量分析。LDL-c≥3.35mmol/L同时HDL-c≤0.9mmol/L(男性)或<1.15mmol/L(女性)以及甘油三酯≥4.5mmol/L的患者应视为高度危险;LDL-c2.6~3.35mmol/L、HDL-c0.