急诊分诊记录的完善

急诊分诊记录的完善

翻译中的英语词典“tui”来自法语，选择和分类含义。医疗分诊首先是军事领域开始的,这种军事医学的分诊制度在不久的将来60年代出引入美国医院的急诊科,30多年美国急诊分诊伴随着急诊医学的发展而不断到改进与完善。目前,我国急诊预检分诊工作尚未普及,大部分的二级医院急诊科没有分诊制度,患者挂号后直接到诊室找医生。虽说大部分的三级医院建立了分诊制度,有的还实施急诊ABC3区分诊急救模式的探讨,计算机在急诊分诊中的应用(4),但是如何完善分诊记录,目前没有文献报道。为了提高分诊质量,完善分诊记录,笔者所在医院急诊科借鉴《美国的急诊分诊程序》分诊记录表,结合笔者所在医院实际情况,自行设计了急诊分诊护理评估表,并应用在急诊分诊过程中,收到良好效果,现报道如下。1医院诊疗量笔者所在医院是广州市一间三级甲等综合性医院,每天急诊量600～800人次,且危重患者多、抢救多、分诊需记录内容多。为了突出重点,设计了分诊护理评估表。见表1。2评估资料填补诊将评估表印在急诊病历上,患者来诊时,护士将收集到的客观资料填在评估表上。将表刻在印章上,当患者来复诊时将评估表印在在病历上,然后将收集到的资料填在表格中。Ⅰ、Ⅱ类患者用红笔打“√”,Ⅲ、Ⅳ类患者用黑色笔或蓝色笔打“√”,Ⅰ、Ⅱ类患者危重,要求护士在采取了相应措施后才填写。分诊护士填写完毕要求签全名,并且要求具有分诊资格护士才可以此名,并对表格中的内容负法律责任。3结果3.1签名、时间难以识别以往的分诊因为缺乏规范统一的表格供分诊护士填写,造成护士对分诊登记记录不重视,分诊登记记录也欠准确、完整,护士的签名、时间难以识别。应用分诊护理评估表后,强调表格内容填写的重要性及统一性,因此护分诊士在分诊过程中能有章可循,提高了分诊准确率,避免了随意性,同时因为强调表格记录的法律性,做到了有据可查,从而每位护士都能认真记录收集到的资料。3.2序的关键环节随着现代社会的发展,人们生活节奏加快,患者的自我保护意识和对医疗质量的需求也越来越高,医疗投诉与纠纷也随之增多,急诊作为医院的窗口科室,急诊预检分诊工作作为急诊护理程序的第一关,其工作的完善尤为重要。由于分诊护理评估表要求护士对每位患者必须测量生命体征,并要求护士根据患者病情级别对患者要采取相应的护理措施,注重了潜在问题的评估与处理,因此,对分诊护士的准入关严格把握,要求具有执业资格,在急诊工作3年以上,业务水平好,综合处理问题能力强经过正规分诊培训考核合格的护士才能上岗,在仪器方面配备了多功能生命体征监测仪、心电图机、检查床、快速血糖仪、降温药物(退热贴、美林口服液)、初步止血包扎固定用物、快速测温仪,同时制订了完善的分诊制度,病情分类表、分诊护士的培训制度。3.3生命体征评估表的应用,容易导致病房和麻醉患者的急救时机在以往的分诊工作中,症状典型、体征明显的患者,分诊护士很容易正确的分诊,但是病情隐匿的危重患者因为症状、体征不明显,而在分诊过程中也因为缺乏规范的分诊流程及记录,分诊护士往往将这类危重需马上处理的患者按一般的就诊程序处理,从而延误了患者最佳的救治时机,且容易导致医疗纠纷。分诊护理评估表的应用要求分诊护士对每位来诊的患者实施生命体征监测,因此,可以较早发现病情及症状较隐匿的危重患者。2008年12月,有位65岁的男性患者,因腹泻二天在当地卫生院诊断为“胃肠炎”治疗后无好转,转笔者所在医院急诊治疗,分诊护士按分诊记录表的内容要求询问病史,细致的进行生命体征的监测及病情观察并进行心电图检查,心电图显示“S-T段抬高、心律失常”,分诊护士立即通知相关医生并及时的对患者进行救治,由于预检分诊中分诊护士按护理评估表的内容及时的对患者进行分析判断,使患者得到及时的救治。4预检分诊程序不适应现代护理发展的需要有效的分诊制度主要四个作用:患者登记(patiengtregistration),治疗(medicaltreatment),公众关系(Publicrelation)和统计资料收集与分析(Statisticaldatacollection)。因此分诊记录是十分重要的,我国在2003年9月1实施新的医疗事故处理条例实行举置倒证,其中护理记录也是举证之一。因此完整的急诊分诊记录,一方面在健全急诊分诊制度起着十分重要的作用,另一方面如果发生医疗纠纷,分诊记录也是一个十分重要的证据。分诊护理评估表是根据护理程序框架设计的,分诊护士按照护理程序的思维:评估、判断分析、计划实施、评价、对患者进行分诊,使急诊分诊工作更加系统化、规范化、制度化。运用护理程序,增强了护士工作的积极主动性,提高了独立工作的能力,激发了护士的学习热情。社会的不断发展及整体护理模式的改变,对急诊护理工作也提出了更高的要求。目前的预检分诊工作程序,已不适应现代护理发展的要求,特别在对患者的重视和关心方面及危重患者的及时抢救方面。分诊护理记录表的应用,由于对每位来诊的患者都实施生命体征的监测,患者在就诊前已经得到相应的护理措施,使患者及家属感受到医院对其病情的重视,另一方面按照分诊评估表,每个患者必须测量生命体征,要求护士必须面见患者,不见患者不挂号,改变了以往分诊中护士过去见病历不见患者,简单询问,患者拒绝与护士沟通,希望尽快见到医生就诊,护士随便分诊的现象,同时也改变了患者对“急诊分诊护士”的看法,过去患者认为分诊就是挂号,通过使用急诊分诊护理评估表后,护士会系统的为患者进行基本的资料采集、生命体征的评估及护理体查,目前来急诊就诊的患者都自觉且乐意配合分诊护士的工作,总而然之,分诊评估记录表的