间质性肺病的诊断思路

间质性肺病诊治

整理课件四个方面间质性肺病的概念双肺弥漫性病变＝肺纤维化？〔是不是间质性病变？〕间质性肺病的分类有间质性改变＝特发性肺纤维化？〔是否是特发性间质性肺炎？〕诊断思路？间质性肺病的治疗？〔如何处置间质性肺病？〕整理课件肺间质由位于肺泡之间的组织所组成。这些组织结构包括：肺泡壁、网状和弹性纤维(结缔组织)、毛细血管网及淋巴管等。肺实质主要是指肺泡上皮和肺泡腔。临床实践中，这些术语常与胸部X线表现相关根本概念整理课件根本概念间质性肺疾病(ILD)间质性肺疾病〔ILD〕是以弥漫性肺实质、肺泡炎症和间质纤维化为病理根本病变弥漫性实质性肺病(DPLD)ILD替代概念特发性间质性肺炎(IIP)特发性肺间质纤维化(IPF)寻常型间质性肺炎(UIP)〔IPF的早期表现，IIP的子类〕整理课件DPLD/ILD肉芽肿疾病结节病、PLCH胶原血管疾病(包括血管炎〕吸入因素职业〔有机／无机〕环境〔包括家居〕气体／蒸汽／气溶胶爱好／鸟／宠物遗传因素家族性IPF结节性硬化神经纤维瘤病代谢储存病某些特异性疾病肺泡蛋白沉积症〔PAP〕肺淋巴管平滑肌瘤病慢性嗜酸细胞性肺炎医源性〔药物／放射〕特发性间质性肺炎〔IIP〕感染*病毒非典型病原体PCP继发于其他系统疾病

消化、肾脏、循环等整理课件双肺弥漫性病变＝肺纤维化？〔是不是间质性病变？〕整理课件详细的病史病程过长或过短咯血或咯黄脓痰发热、胸痛体格检查湿性罗音、哮鸣音胸腔积液血清化验如何判断是否是间质性肺病？HRCT胸腔积液不对称性肺功能肺功能正常弥散正常支气管镜检查

BALF和TBLB有创肺活检整理课件需要讨论的问题间质性肺病的概念双肺弥漫性病变＝肺纤维化？〔是不是间质性病变？〕间质性肺病的分类有间质性改变＝特发性肺纤维化？〔是否是特发性间质性肺炎？〕诊断思路？间质性肺病的治疗？〔如何处置间质性肺病？〕整理课件特发性间质性肺炎〔IIP〕急性/亚急性IP

COP

AIP吸烟相关性IP

DIP

RBILD特发性间质性肺炎的分类(2021年)主要的IIP少见的IIP不能分类的IIP慢性致纤维化性IP

IPF

NSIP特发性淋巴细胞间质性肺炎〔iLIP〕特发性胸膜肺弹力纤维增生症〔iPPFE〕由于证据不够以下二个病理类型未被列入疾病分类:急性纤维素性机化性肺炎气道中心性间质性肺炎家族性2-20%,

非家族性80%整理课件特发性间质性肺炎〔IIP〕特发性肺纤维化〔IPF/UIP〕除IPF以外的特发性间质性肺炎呼吸性细支气管炎伴间质性肺病〔RBILD〕淋巴细胞间质性肺炎〔LIP〕脱屑型间质性肺炎〔DIP〕急性间质性肺炎〔AIP〕非特异性间质性肺炎〔NSIP〕特发性间质性肺炎的分类隐原性机化性肺炎〔COP〕整理课件特发性肺纤维化〔IPF〕定义2021年ATS/ERS/JRS/ALATIPF指南定义：慢性、进行性致纤维化的间质性肺炎，局限于肺部原因不明、主要出现在老年患者表现为劳力性呼吸困难，进行性加重，肺功能恶化，预后差组织病理学和/或影像学HRCT表现为普通型间质性肺炎(UIP)AmJRespirCriCareMed.,2021,187,788-824整理课件05010015020025030045-5455-6465-7475+MaleFemale02040608010012045-5455-6465-7475+MaleFemalePrevalenceIncidencePer100,000Per100,000

Incidence:>30,000patients/yearPrevalence:>80,000currentpatientsAgeofonset:most40–70yearsTwo-thirds>60yearsoldatpresentationMales>femalesATS/ERS.AmJRespirCritCareMed.2000;161:646-664.RaghuG,etal.AmJRespirCritCareMed.2006;174:810-816.美国流行病学资料整理课件IPF自然病程2021年9月发布的ATS/ERSIIP新分类共识指出：IPF的自然病程多样性，可以长期稳定，可以快速进行性进展，可以在病程中出现急性加重Raghu,G.etal.AJRCCM.2021,183.788-824.stable整理课件IPF的发病机制吸烟，环境暴露-粉尘，微生物因素，胃-食管返流微吸入……WynnTA.J.Exp.Med.Vol.2021,No.7,1339-1350.整理课件UIP在HRCT的特征分布：肺外周部和下叶肺组织更显著形态：网格状影，很少磨玻璃影胸膜下肺大泡或蜂窝样改变牵引性支气管扩张晚期蜂窝样改变无胸膜下蜂窝样变或很多磨玻璃样变不利于UIP诊断整理课件IPF临床表现Subjectedtoexternalreview成人不能解释的劳累型呼吸困难咳嗽双肺底吸气爆裂音〔Velcro〕杵状指整理课件IPF诊断标准排除其它原因导致的ILD(如：环境和职业导致的肺病，CTD-ILD，和药物性肺病等)。在没有外科肺活检资料条件下，胸部HRCT呈现典型的UIP表现。有外科肺活检资料条件下，胸部HRCT和病理均符合UIP表现。Subjectedtoexternalreview整理课件DiagnosticalgorithmforIPFSubjectedtoexternalreviewPossibleUIPInconsistentwithUIPUIP/Probable/PossibleUIPNon-classifiablefibrosis整理课件HRCTcriteriaforUIPpattern

典型UIP

(allfourfeatures)

可能UIP

(allthreefeatures)

不符合UIP

(anyofthesevenfeatures)胸膜下,基底部为主网格状阴影蜂窝伴有或不伴有牵拉性支气管扩张缺少列表中不符合UIP的表现(第三列)胸膜下,基底部为主网格状阴影缺少列表中不符合UIP的表现(第三列)上,中肺野为主支气管血管周围病变明显明显的磨玻璃影较多的小结节影散在的囊性影弥漫性马赛克征/气体分布不均支气管肺段或叶实变整理课件UIP的病理学标准明显纤维化/结构破坏,伴或不伴有胸膜下/间隔周围蜂窝样改变肺实质呈现斑片状纤维化出现成纤维母细胞灶缺乏不支持UIP诊断的特征整理课件CombinationofHRCTandsurgicallungbiopsyforthediagnosisofIPFHRCTPatternSurgicalLungBiopsyPattern(whenperformed)DiagnosisofIPFUIPUIPYESProbableUIPPossibleUIPNon-classifiablefibrosisNotUIPNoSubjectedtoexternalreview整理课件CombinationofHRCTandsurgicallungbiopsyforthediagnosisofIPFHRCTPatternSurgicalLungBiopsyPattern(whenperformed)DiagnosisofIPFPossibleUIPUIPYESProbableUIPPossibleUIPProbable††Non-classifiablefibrosisNotUIPNoSubjectedtoexternalreview††Multidisciplinarydiscussion:samplingerroronSLB? adequateHRCT?整理课件HRCTPattern

SurgicalLungBiopsyPattern(whenperformed)

DiagnosisofIPFInconsistentwithUIPUIPPossible††ProbableUIPNoPossibleUIPNon-classifiablefibrosisNotUIPCombinationofHRCTandsurgicallungbiopsyforthediagnosisofIPFSubjectedtoexternalreview††Multidisciplinarydiscussion:samplingerroronSLB? adequateHRCT?整理课件学者关于IPF诊断的建议年轻的患者，尤其是女性，应高度疑心结缔组织病。IPF患者大多数不需要进行TBLB和BAL检查，行TBLB和BAL检查的目的主要是排除其他疾病，对UIP的诊断帮助不大。即便患者缺乏相关临床表现，也应常规进行结缔组织病血清学检查整理课件IPF急性加重的诊断标准：1个月内出现不能解释的呼吸困难加重；存在低氧血症的客观证据；影像学表现为新近出现的肺部浸润影；除外其他诊断〔如感染、肺栓塞、气胸或心衰〕。整理课件TimeFirstIPFdecade

(n=114)已完成的随机对照临床研究SecondIPFdecade

(n=7,040)King‘11Richeldi‘11King‘09Raghu‘04Demedts‘05Azuma‘05Ziesche‘99Douglas‘98Raghu‘91Johnson‘89King‘08Noble‘10Noble‘10Taniguchi‘10Daniels‘10Raghu‘08Kubo‘05STEPIPFnet‘10ACE-IPF‘12PANTHER‘12ARTEMIS-IPF‘12Richeldi

‘14Raghu‘14King‘14整理课件已完成的IPF临床试验研究药物发表时间试验名称研究设计入组患者数结果N-乙酰半胱氨酸2005IFIGENIAIII182+IFN-r2004RaghuIII330-IFN-r2009INSPIREIII826-西地那非2010STEP-IPFIII180-波生坦2008BUILD-1III158-波生坦2011BUILD-3III616-安立生坦2013ARTEMIS-IPFIII492-马西替坦2013MUSIC-IPFII178-伊马替尼2010DanielsII119-尼达尼布2011TOMORROWII423+尼达尼布2014INPULSISIII1066+华法令2012ACE-IPFIII145-吡非尼酮2010TANIGUCHIIII275+吡非尼酮2011CAPACITY1III435+吡非尼酮2011CAPACITY2III344-吡非尼酮2014ASCENDIII555+NAC2014PANTHER-IPFIII266-泼尼松+硫唑嘌呤+NAC2012PANTHER-IPFIII155-复方磺胺甲恶唑2013ShulginaII118-依维莫斯2011MaloufII89-依那西普2008RaghuII88-整理课件2021年IPF指南

基于循证医学的治疗推荐

强弱推荐长期氧疗（静息状态下有低氧血症的患者）

糖皮质激素治疗急性加重的患者肺移植（合适的患者）处理无症状胃食管返流肺康复训练不推荐单用糖皮质激素糖皮质激素＋N-乙酰半胱氨酸＋硫唑嘌呤秋水仙碱单用N-乙酰半胱氨酸环孢素A抗凝药物糖皮质激素联合免疫抑制剂吡非尼酮γ-干扰素波生坦肺动脉高压（IPF引起）依那西普机械通气（IPF引起呼吸衰竭）〔2021年5月30日前文献证据〕AmJRespirCritCareMed2021.183：788–824整理课件强弱备注推荐长期氧疗肺移植肺康复训练（适用于多数IPF患者，但少数患者并不适用）大多数急性加重的IPF患者，应使用皮质激素，但少数患者不适用。无症状的食道反流，大多数应该治疗，少数可不予治疗不推荐糖皮质激素、秋水仙碱、环孢素A、糖皮质激素+免疫抑制剂、γ-干扰素、波生坦、依那西普糖皮质激素＋N-乙酰半胱氨酸＋硫唑嘌呤、单用N-乙酰半胱氨酸、抗凝药物、吡非尼酮大多数IPF患者合并的肺高压不应治疗，少数人可治疗整理课件非特异性间质性肺炎〔NSIP〕NSIP由Katzenstein等1994年首次报道，当时他发现有一组病人在临床上与特发性间质性肺炎〔IIP〕相似，而在病理组织学上不同于寻常性间质性肺炎〔UIP〕，也不像其他类型的IIP，如DIP、LIP、AIP等的病理表现，因此提出将这组病人称之为非特异性间质性肺炎〔NSIP〕。整理课件病理根据细胞成分和纤维化成分可分为3个亚组：Ⅰ组以间质性炎症〔细胞型〕为主，Ⅱ组兼有炎症和纤维化，Ⅲ组以纤维化为主。整理课件NSIP在HRCT的特征双肺磨玻璃样影，呈片状分布，多见于胸膜下区域，常伴小片实变影可见不规那么线状影及牵引性支气管扩张即使蜂窝样变，其所占总体病变的比例也很小伴蜂窝样变的患者在组织学上以第三组〔纤维化型〕病人为主整理课件临床表现NSIP的临床表现差异加大，平均发病年龄比IPF患者年轻10岁以上，与IPF不同可发生于儿童。无性别差异，与吸烟无关。发病通常呈渐进性，少数患者为亚急性表现。有报道确诊前病症持续的中位时间约12个月左右，也可短至6个月或长至3年。呼吸困难、咳嗽和乏力是常见的病症，几乎半数患者有体重减轻的表现。仅少数患者出现全身病症如发热，10%～35%的患者有杵状指。爆裂音起初以双下肺为著，但可能逐渐扩展。某些患者可闻及吸气性哮鸣音。整理课件辅助检查肺功能超过90%的患者表现为限制性通气功能障碍，少数有轻度的气流受限，所有患者均有肺弥散功能的降低。支气管肺泡灌洗支气管肺泡灌洗液的特点

与寻常型间质性肺炎不同，大约50%的病例淋巴细胞比例增高，支气管肺泡灌洗液T淋巴细胞亚群分析，CD4／CD8有明显倒置，有些患者中性粒细胞和/或嗜酸性粒细胞数目也有增加。整理课件诊断、治疗及预后诊断：需要依靠病理。治疗：糖皮质激素为首选，可以联合免疫抑制剂。预后：相对较好，优于UIP，5年存活率90％。整理课件隐源性机化性肺炎隐源性机化性肺炎是一组原因不明的少见疾病。其相应的临床－放射－病理学定义是指没有明确的致病原〔如感染〕或其他临床伴随疾病〔如结缔组织疾病〕情况下出现的机化性肺炎整理课件病理肺泡间隔增宽，炎症细胞浸润。肺泡腔内肉芽组织增生，可见纤维母细胞和肌纤维母细胞和松散的结缔组织。细支气管内也可见肉芽组织。整理课件临床表现COP发病率男女根本相等，年龄在50-60岁之间。亚急性起病，表现为发热、刺激性咳嗽乏力，食欲减低和体重下降。咯血、咯痰，胸痛，关节痛，夜间盗汗不常见。气短的病症较轻。上述临床病症在数周内进展。体检时可发现散在的湿性罗音。整理课件实验室检查外周血白细胞总数正常，中性粒细胞可轻度增高BALF细胞分类中淋巴细胞〔41-59%〕和中性粒细胞〔5-12%〕增高，嗜酸性细胞也可增高，CD4与CD8比值明显降低血沉和C－反响蛋白明显增高肺功能有轻至中度限制性通气功能障碍，CO弥散率降低整理课件影像学表现多发性片状肺泡渗出，实变〔支气管充气征〕磨玻璃样变，但没有蜂窝样改变分布在周边部及双肺游走性整理课件诊断

临床表现胸部影像学病理学临床拟诊确诊整理课件鉴别诊断需排除各种继发性机化性肺炎：〔1〕包括细菌、真菌、病毒感染后引起的机化性肺炎〔2〕除外药物因素引起的机化性肺炎，常见药物有安碘酮，博来霉素，金制剂等〔3〕在血管炎如Wegener肉芽肿等结缔组织病；间质性肺炎，如NSIP中也可见到机化性肺炎样改变；某些肿瘤周边部位，如淋巴瘤。整理课件治疗及预后糖皮质激素激素减量或停药过快会复发。整理课件急性间质性肺炎(一)1944年，Hamman-Rich发表了一组不明病因的急性进展的肺纤维化病例，并命名为“特发性肺纤维化(IdiopathicPulmonaryFibrosis-IPF)〞1975年Liebow对IPF行进一步分类：UsualInterstitialPneumonia(UIP)DesquamativeInterstitialPneumonia(DIP)BronchiolitisObliteranswithInterstitialPneumonia(BOOP)LymphoidInterstitialPneumonia(LIP)GiantCellInterstitialPneumonia(GIP)

整理课件急性间质性肺炎〔二〕1986年，Katzenstein和Myers提出了“急性间质性肺炎(AIP)〞这一独立的名词。Olson等人进一步证实了其正确性，并认为AIP=Hamman-RichSyndrome2000年，ATS/ERS明确认定，AIP与IPF是完全不同的疾病。

病因不清、起病突然、病理为弥散性的肺泡损害(DAD)整理课件临床表现起病突然，进展迅速，快速开展为呼吸功能衰竭，存活时间短，大局部在1—2月内死亡，死亡率为78%。发病年龄7—83岁，平均49岁。大多数患者既往体健；绝大多数在起病初期有类似上呼吸道感染的病症。实验室检查不具有特异性。整理课件AIP病理广泛分布的、表现均一的肺损伤肺泡通常变形甚至塌陷间质广泛增厚：水肿、炎性细胞浸润、纤维母细胞增殖、胶原纤维沉积炎性细胞以单个核细胞为主类似于UIP中的纤维母细胞灶的胶原束由间质突入肺泡腔肺泡内，Ⅱ型肺泡上皮细胞增生、可见残存的透明膜晚期为蜂窝肺整理课件推荐的AIP的诊断标准60天内有急性下呼吸道疾病影像学为弥散的双肺浸润肺活检显示为机化性或增殖性的弥散性肺泡损害缺乏病因，诸如：感染、SIRS、中毒、结缔组织病、既往的肺间质病既往胸片正常整理课件AIP在HRCT的主要特征弥漫性分布的双侧气腔实变影，以中下肺为著常伴双侧片状或弥漫的磨玻璃样影整理课件AIP整理课件治疗原那么：早期、大量、长期使用激素和免疫抑制剂整理课件1987年，Myers等发现了6位具有双肺爆裂音、限制性通气功能障碍和影像为肺间质改变的重度吸烟的病人。终末细支气管内及旁存在大量的成簇的AM，病变周围的肺泡壁增厚伴轻度炎性细胞浸润。RBILD是一种在组织病理学上与吸烟相关的RB无差异，而在临床上表现为具有限制性通气功能障碍的与吸烟相关的间质性肺病。呼吸性细支气管炎伴间质性肺病整理课件临床表现病症：在RBILD中，主要表现为隐匿起病的运动后气短，干咳；此外还可有胸痛、体重下降、乏力等。体征：多可见双侧吸气末的爆裂音，但杵状指罕见。肺功能：RBILD的肺功能总体上是混合性通气功能障碍，但以限制性为主、伴弥散功能障碍。BALF：发现具有棕色色素沉着的AM。可见少量的中性粒细胞，但嗜酸和淋巴细胞不会出现。整理课件RBILD的影像学20%的病人X线表现为正常；50%可有弥散对称的网状结节伴磨玻璃样变。HRCT最常见的表现为不同程度的斑片状阴影、磨玻璃样改变和小叶中央型结节。整理课件治疗对RBILD首先应戒烟。糖皮质激素的疗效无法肯定。对肺功能进行性加重的患者可考虑予强的松30-40mg/天×1月。整理课件胸膜肺弹力纤维增生症PleuroparenchymalFibroelastosis(PPFE〕成年人〔中位年龄57岁〕，无性别偏向。约50%出现反复感染。有家族ILD和非特异性自身抗体。60%患者疾病进行性进展，40%患者死亡。HRCT：胸膜增厚合并牵拉性支气管扩张，结构扭曲和上肺叶容积缩小。病理：胸膜和胸膜下肺实质纤维化。整理课件急性纤维蛋白性和机化性肺炎〔AFOP〕病理：肺泡腔内球形纤维素沉积同时伴有机化性肺炎，代表DAD和OP。HRCT：双肺基底部斑片磨玻璃和实变影。临床：可以特发性，也可以继发于CVD、HP、药物性反响。

整理课件气道中心性纤维化病理：病变以小气到周围为主。HRCT：双肺中心性间质性改变〔网格影及索条影〕。临床：无性别和年龄差异整理课件不能分类IIP的原因

1.临床、放射或病理学资料不充分；2.临床、放射或病理学发现存在显著不一致：先前的治疗导致放射或病理学表现出现重要改变,(如，病理证实的DIP随着激素治疗后表现为残留NSIP表现)出现不认识的表现或已认识的表现出现了不寻常的变异，而不能放在目前ATS/ERS分类中,(如.OP表现同时伴有显著的纤维化)同一个患者出现多种HRCT和/或病理学类型.“Unclassifiabledisease〞>10%ofIIPs整理课件总结IIP是一组找不到原因的间质性肺炎诊断需要依靠临床-病理-影像多学科讨论〔MDD〕。HRCT具有重要诊断和鉴别诊断价值：对于典型的IPF表现，可以根据HRCT临床诊断，正确率在90%以上。对于某些较为典型的IIP，如COP、LIP可以结合临床拟诊。对于以磨玻璃为主要表现的HRCT，理论上是不能做出鉴别诊断的。对于非UIP表现确诊需要病理学证据整理课件病史、体格检查、胸部X线检查和肺功能测定不是IIP如：可能与胶元血管疾病、环境、应用药物有关可能是IIPHRCT能明确诊断IPF，并且有典型的临床表现临床上无典型的IPF表现或HRCT不典型具有诊断另一种DPLD的特征，如PLCH疑心其他ＤＰＬＤTBLB或BALF？如果无诊断意义TBLB,BALF或其它相关检查外科肺活检不能明确诊断的IIPHRCTUIPNSIPOPDADDIPRBLIP整理课件病史体格检查血清化验HRCT支气管镜－BALF和TBLB肺功能有创肺活检诊断方法整理课件HRCT在诊断IIP中的作用整理课件普通CTvsHRCT

整理课件HRCT对IIP的诊断价值对于典型的IPF表现，可以根据HRCT临床诊断，正确率在90%以上。对于某些较为典型的IIP，如COP、LIP可以结合临床拟诊。对于以磨玻璃为主要表现的HRCT，理论上是不能做出鉴别诊断的。整理课件支气管肺泡灌洗的价值整理课件

白细胞总数淋巴细胞(%)中性粒细胞(%)嗜酸细胞(%)肥大细胞(%)正常人(不吸烟)12.9±2.0×104/μl11.8±1.1(7%～15%)1.6±0.07(0%～2%)0.2±0.06(0%～1%)<1正常人(吸烟者)41.8±4.5×