药物与急性肾损伤

与急性肾损伤(AKI)兰州大学第一医院急诊科褚沛2021.11药物

11/16/20231褚沛，主任医师、副教授兰州大学第一医院门诊部主任兰州大学第一医院急诊科主任〔兼〕兰州大学第一临床医学院急诊医学教研室主任〔兼〕中共兰州大学第一医院第六党支部组织委员〔兼〕兰州大学第一医院第六分工会主席〔兼〕中国医师协会急诊医师分会常务委员中国毒理学会中毒与救治专业委员会委员中国医院协会门急诊管理专业委员会委员中国人道救援医学学会委员中华医学会急诊医学分会灾难学组委员中华医学会急诊医学分会中毒学组委员?临床急诊杂志?编委会委员甘肃省医院协会急救中心〔站〕管理专业委员会副主任委员甘肃省医院协会门急诊管理专业委员会副主任委员甘肃省健康促进与教育协会理事甘肃省首批健康教育巡讲专家甘肃省医学会医疗事故技术鉴定专家库成员甘肃省政府采购评审专家兰州市医学会医疗事故技术鉴定专家库成员…11/16/2023211/16/2023311/16/2023411/16/2023511/16/20238急性肾损伤〔acutekidneyinjury，AKI〕是一种临床常见的危急重症。2004年，来自美国肾脏病协会(ASN)、国际肾脏病协会(ISN)、急性透析质量建议小组(ADQI)和欧洲重症医学协会(ESICM)的肾脏病和急救医学专家成立了急性肾损伤网络工作组(acutekidneyinjurynetwork，AKIN)，并在2005年9月在阿姆斯特丹举行了第一次会议，提出采用AKI替代急性肾衰竭(acuterenalfailure，ARF)。11/16/20239近年来，随着医疗水平的进步，临床用药品种不断增多，社会老龄化及药物不标准应用及肿瘤的发病率日渐升高，有创检查及高难介入手术开展增多，药物所致急性肾损伤(AKI)的发生率呈上升趋势，已成为导致AKI的重要原因之一。不同种类药物的药理作用及其致肾脏损害机制各不相同，其临床表现亦多种多样，并缺乏特异性，加上肾脏本身有很大的代偿功能，使许多药物性肾损害早期难以被发现而延误诊治，最终造成不可逆的肾损伤，甚至死亡。11/16/202310一、AKI的诊断标准目前，血肌酐和尿质量仍是诊断AKI唯一可靠的检测指标，也是AKI分期的依据。根据2005年急性肾损伤网络：肾功能的突然减退〔在48h内〕。表现为血肌酐升高绝对值≥0.3mg/dL〔≥26.4mmol/L〕；或血肌酐较根底值升高≥50%；或尿量减少[尿量＜0.5mL/(kg.h)，时间超过6h]。但是，血肌酐并非敏感指标，从血肌酐的代谢及分布来看，血肌酐不仅反映肾小球滤过率〔GFR〕，还受到其分布及排泌等综合作用的影响。尿量更易受到容量状态、药物等非肾脏因素的影响。11/16/202311二、药物所致AKI诊断标准①有明确的用药史；②用药后14d内发生肾功能减退，到达AKI诊断标准；③肾脏大小正常或增大。11/16/202312三、肾毒性药物种类导致AKI的药物有多种，几乎覆盖临床所有常用药物。近年对国内药物不良反响资料的分析显示，导致肾损伤最常见的药物仍为抗感染药物，约占39%～54%，几乎所有类别的抗感染药物均可能损伤肾脏，值得引起临床的高度重视。11/16/202313造影剂肾病在药物所致急性肾损伤中排名第二位，其他可引起肾损伤的药物尚有如非甾体类消炎药(nonsteroidalanti-inflammatorydrug,NSAID)药物、化疗药物、含马兜铃酸类的草药、免疫抑制剂〔环孢素A、FK506〕及血管紧张素转换酶抑制剂(angiotesionconvertingenzymeinhibitors，ACEI)等。11/16/202314四、易发因素低血容量、老龄、糖尿病、多种药物联合应用、或根底肾功能损害者。肾脏是人体中血流丰富，氧耗量较大的脏器之一，一方面通过产生尿液将每天的代谢产物及药物排出体外，另一方面它又成为药物损伤的主要靶器官。依据急性肾损伤(AKI)的新诊断标准，已有报道药物毒性导致AKI的发病率占AKI总发病率的8%～60%不等，而死亡率更是高达60.3%。11/16/202315药物所致AKI可发生在各年龄阶段，以中老年多见。这与40岁以后肾血流量逐渐降低，肌酐去除率逐渐下降，肾小管因老化而出现上皮细胞脂肪变性及萎缩，基膜增厚等肾脏本身的生理变化，以及中老年人常存在某些根底疾病如糖尿病、高血压、心功能不全等有关。原有肾损伤、糖尿病合并肾功能不全、心功能不全(Ⅲ～Ⅳ级)、高胆固醇血症、造影剂剂量、高龄等均为造影剂急性肾损伤的主要危险因素，当患者同时存在3个或3个以上危险因素时，造影剂急性肾损伤的发病率几乎为100%。11/16/202316另外，脱水、低血容量、低白蛋白血症、高血压、低血压、非甾体类抗炎药或其它潜在肾毒性药物的使用等均为造影剂急性肾损伤的可能危险因素。11/16/202317五、损伤机制各种药物所致AKI的机制有所不同，但多通过以下机制:①直接损伤肾小管上皮细胞，造成急性肾小管坏死，如氨基糖苷类抗生素、两性霉素B和万古霉素等；②通过变态反响造成急性间质性肾炎，如青霉素类、头孢类抗生素、NSAID、环丙沙星、利福平等；③通过影响肾脏血流动力学致病，如ACEI/ARB、NSAID、血管升压药和钙调神经磷酸酶抑制剂如环孢素等；11/16/202318④渗透性肾病，高渗造影剂、静脉免疫球蛋白(IVIG)、羟乙基淀粉等；⑤药物原型或代谢产物造成肾内梗阻，如抗病毒药物阿昔洛韦、印地那韦和替诺福韦等。值得注意的是，某些药物可以通过以上多种机制损伤肾脏。此外，当两种以上肾毒性药物联合使用时，也可通过多种机制造成AKI。11/16/202319六、药物致AKI患者的病理特点急性肾小管坏死(ATN)合并肾小球肾炎(GN)，急性间质性肾炎(AIN)，AIN合并GN，ATN，急性肾小管间质性肾炎(ATIN)。

11/16/202320七、临床表现药物所致AKI的临床表现多样，程度轻重不一，轻者仅表现为一过性镜下血尿、蛋白尿和肌酐轻度升高，重者可以发生无尿、代谢紊乱和心功能衰竭，需要肾脏替代治疗，甚至导致死亡。11/16/202321八、肾活检检查对药物所致AKI，特别是临床推测其病因为急性肾小管坏死(ATN)时，并不强调均需行肾脏活组织检查。但对临床提示可能存在肾小球病变或急性肾小管间质性肾炎(ATIN)时应考虑行肾脏活组织检查，以期尽早明确病因和及时治疗。11/16/202322九、治疗首先停用肾毒性药物，水化、抗氧化及促进上皮修复等对症治疗。对急性间质性肾炎(AIN)患者采取短期中等量激素(泼尼松0.5～0.8mg/kg)治疗，合并肾小球病变按肾小球肾炎治疗方案应用激素或免疫抑制剂治疗。11/16/202323对无尿、肌酐升高明显、水负荷过重、急性心功能不全、严重酸中毒、代谢紊乱等采取血液净化治疗，根据患者情况选用间歇性血液透析或持续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)。药物所致AKI经积极治疗，可以治愈，但预防重于治疗。11/16/202324十、预防提高临床医师对各种药物性肾损害的认识，正确合理用药，做到积极预防和早期发现药物所致AKI。对于高危患者(高龄、伴有根底疾病、原有肾功能不全等)，用药前应该评估肾功能，根据GFR水平调整用药剂量；其次，应防止联合应用多种肾毒性药物。11/16/202325严格按照适应证和用药原那么给药，防止滥用抗生素，氨基糖苷类抗生素应一日单剂给药，选用药物肾毒性小的异构体(如两性霉素B脂质体)等，同时应重视中草药的肾毒性，不可滥用。使用造影剂前后应充分水化、碱化，改善机体全身情况，防止大剂量或频繁应用造影剂。11/16/202326