围手术期处理

围手术期处理1编辑ppt内容简介本章共有三个内容：一、术前准备一般准备特殊准备二、术后处理常规处理；卧位；各种不适的处理；活动；饮食；缝线撤除。三、术后并发症〔complication〕的防治术后出血；术后发热与低体温；术后感染；切口裂开等。2编辑ppt外科手术患者住院分期1．手术前期〔thepreoperationphase〕2．手术期〔theoperationphase〕3．手术后期〔thepostoperationphase〕围手术期〔Perioperativeperiod〕即指手术前期和手术后期。3编辑ppt

1．手术前期病人由入院到进手术室开始接受手术治疗，这一阶段称为手术前期。4编辑ppt2．手术期〔theoperationphase〕从手术开始到手术结束，患者接受手术治疗这一时期。5编辑ppt3．手术后期由手术结束出手术室到康复出院，这一阶段称为手术后期。是手术后处理的关键时期。6编辑ppt围手术期处理的目的1．术前准备〔preparationofpreoperation〕采取各种措施，尽可能使患者接近生理状态，以便能更好地耐受手术。2．术后处理〔treatmentofpostoperation〕尽快恢复生理功能，防治各种可能出现的并发症，促使患者早日康复出院。7编辑ppt术前准备

要想做好术前准备，必须对所要进行手术的种类、范围、大小及患者的手术耐受能力有明确的认识和准确的判断。8编辑ppt术前准备一、外科手术分类根据疾病的轻重缓急，按照手术的时限性，可将外科手术分为三种1．择期手术手术迟早不影响治疗效果，允许做充分的术前准备。应行充分准备并选择适当的时机手术。如一般的疝修补术、甲状腺瘤切除术等。2．限期手术手术时间可以选择，但有一定的限度，不宜一味久拖。否那么，那么影响治疗效果。应在尽可能短的时间内做好术前准备。如各种恶性肿瘤的手术根治。9编辑ppt术前准备3．急症手术〔急诊手术〕病情紧急，应在最短时间内尽早安排手术，根据情况仅作重点必要准备。如急性阑尾炎等。其它：抢救性手术，属于急症手术。这类病人往往病情非常凶险而危急，应突出“救命第一〞，必须争分夺秒的进行手术以挽救患者的生命。如活动性大出血、窒息、张力性气胸等。10编辑ppt术前准备二、患者手术耐受力的判断1．掌握病情〔1〕详细询问病史。〔2〕全面而又有重点的体格检查。〔3〕常规化验检查及必要的特殊检查。对病人全身情况、营养与代解，以及心、肝、肾、肺、脑、内分泌、血液及免疫系统功能状态有足够的了解。

11编辑ppt术前准备2．正确估计病人的手术耐受能力病人耐受的手术能力，可归纳为两类：〔1〕耐受力良好指病人全身情况好；外科疾病对全身没有影响或只有很小影响；重要器官无器质性病变或功能处于代偿状态。这类病人仅需做一般术前准备。12编辑ppt术前准备〔2〕手术耐受力不良指病人全身情况欠佳；或外科疾病已经对全身造成明显影响；或重要脏器有器质性病变，功能濒于失代偿或已有失代偿表现者。这类病人不仅需作一般准备，而且应针对不同情况，采取一些特殊准备。13编辑ppt术前准备

三、一般准备包括心理准备和生理准备两方面。

14编辑ppt术前准备〔一〕心理准备1．病人思想顾虑——恐惧、紧张、焦虑等2．病人家属及单位同事、领导详细告知病情，手术必要性，术式、术中及术后可能出现的情况及对策，预后情况，签字。3．医护人员的思想准备休息、饮食、精神上的准备。15编辑ppt术前准备〔二〕生理准备1．适应手术体位及手术后变化的训练〔1〕训练床上大小便〔2〕练习正确的咳嗽、咳痰方法〔3〕2周内戒烟等。〔4〕其它：练习手术中体位。16编辑ppt17编辑ppt18编辑ppt19编辑ppt20编辑ppt俯卧位21编辑ppt22编辑ppt术前准备2．输血和补液〔1〕备血：血型鉴定，交叉配血，一般提前2~3天。是根据手术大小、可能失血量，病人情况估计。〔2〕纠正贫血及水电解质、酸碱失衡。23编辑ppt24编辑ppt术前准备3．预防感染〔1〕提高患者体质〔2〕严格无菌观念，标准外科操作技术〔3〕预防性应用抗生素25编辑ppt术前准备

外科手术预防性应用抗生素的指征：①感染病灶处或邻近感染区域的手术②肠道手术、尤其下消化道手术③操作时间长、创伤大的手术④组织损伤广泛、污染重、就诊晚的开放伤，或清创手术时间长及难以彻底清创者⑤其它：癌肿手术；大血管手术；体内植入人工制品的手术；脏器移植术等。26编辑ppt术前准备4．胃肠道准备〔1〕控制饮食一般手术：12小时禁食，4小时禁水；胃肠手术：1～2天流质。结、直肠手术：半流、流质、禁食，补液及应用抗生素。

27编辑ppt术前准备〔2〕胃肠减压留胃管及指征温盐水洗胃：幽门梗阻。〔3〕灌肠一般手术：术前一日肥皂水灌肠；结、直肠手术：清洁灌肠。28编辑ppt术前准备5．热量、蛋白质和维生素择期或限期手术病人术前注意提供充足的营养素。29编辑ppt术前准备6．备皮：包括剃毛及局部清洗。择期手术最好当晚洗澡，第二天手术。7．留置尿管及排空膀胱：根据手术需要及时间长短。8．其它：手术前夜应全部检查准备工作。体温有否升高，月经有否来潮，术前药物应用情况等，药物皮试情况。30编辑ppt术前准备

四、特殊准备主要针对第二类患者，根据特殊情况作特殊准备。

31编辑ppt术前准备1．营养不良低蛋白血症、贫血、缺乏微量元素及维生素等情况。耐受失血、休克能力差；影响伤口愈合；抵抗力差，易感染。尽可能术前纠正，达正氮平衡。血浆白蛋白在30～35g/L，饮食纠正；假设低于30g/L，那么需输入血浆或白蛋白制剂32编辑ppt术前准备2．脑血管病危险因素包括：老年、高血压、冠心病、糖尿病及吸烟等。围手术期脑卒中发生率小于1%，但心脏手术约为2%～5%。无病症的颈动脉杂音，近期有短暂脑缺血发作者，进一步检查及治疗；近期有脑卒中史者，择期手术至少后推2周，最好6周。33编辑ppt术前准备3．心血管病〔1〕高血压病人血压在160/100mmHg〔21.3/13.6kPa〕以下时，不用降压药。假设血压升高明显，应术前用药，使一定程度降低，但不要求降至正常。术中防止血压剧烈上下波动。34编辑ppt术前准备〔2〕心脏疾病耐受力良好的情况：风心、高心、先心无紫绀，心律正常无衰竭者。耐受力较差者：冠心，因其易发生心搏骤停，应特殊准备。

35编辑ppt术前准备耐受力极差者①急性心肌炎：除非急症抢救，不应手术。②心衰：应在控制后3～4周才施术，除非急症抢救。③急性心肌梗死：6月内不行择期手术；6月以后且无心绞痛，监测下施术。36编辑ppt术前准备Goldman心脏危险指数系统〔cardiacriskindexsystem,CRIS〕意义：对年龄≥40岁，接受非心脏手术者，进行心功能量化评估的一种方法。其分级与严重并发症发生率相关。按病史、体格检查、实验室检查及手术情况四方面进行评分。1级：0～5分2级：6～12分3级：13～25分4级：≧26分37编辑ppt术前准备

准备内容①长期服利尿药及低盐饮食者：纠正水、电解质失衡。②纠正贫血③纠正快速心律失常：心得安、西地兰。④冠心且心动过缓：小于50次/分，阿托品0.5～1mg肌注。38编辑ppt术前准备4．肺功能障碍〔1〕危险因素包括：慢性阻塞性肺疾病、吸烟、年老、肥胖和急性呼吸系统感染等。术后肺部并发症和相关的死亡率仅次于心血管系统。PaO2＜8.0kPa〔60mmHg〕和PaCO2＞6.0kPa〔45mmHg〕，围手术期并发症发生率可能增加。39编辑ppt术前准备〔2〕术前检查及准备①肺功能：第1秒钟最大呼气量＜2L时，可能发生呼吸困难，＜50%提示重度肺功能不全。②戒烟：戒烟1～2周，粘膜纤毛功能可恢复，痰量减少；戒烟6周，可改善肺活量。③鼓励并训练正确的咯痰、咳嗽、深吸气方法。④急性呼吸道感染：应治愈后1～2周行择期手术；急诊手术那么应加用抗生素并尽量防止吸入麻醉。⑤其它：应用解痉、化痰药物及雾化吸入。治疗哮喘，假设喘息发作期，择期手术应推迟。40编辑ppt术前准备5．肾疾病〔1〕急性肾衰的危险因素包括：术前血尿素氮和肌酐升高，充血性心衰、老年、术中低血压、夹闭腹主动脉、脓毒症、使用肾毒性药物等。实验室电解质及24小时内生肌酐廓清率、血尿素氮及血肌酐测定对评价肾功能很有帮助。41编辑ppt术前准备肾功能指标CCr〔ml/min〕BUN〔mmol/L〕〔mg/dl〕轻度损害51～807.5～14.321～40中度损害21～5014.6～2541～70重度损害＜2025.3～35.771～10042编辑ppt术前准备〔2〕术前准备轻、中度肾功能损害：内科改善肾功，免用伤肾药物，一般可耐受手术。重度肾功能损害：在有效透析疗法的根底上，一般仍可平安耐受手术。透析应在方案手术24小时内进行。43编辑ppt术前准备6．糖尿病其并发症发生率和死亡率上升50%。术前评估包括其慢性并发症和血糖控制情况。

44编辑ppt术前准备准备：〔1〕仅以饮食控制者，勿需特殊准备。〔2〕控制血糖：口服降糖药用至术前一天晚；长效降糖药应术前2～3日停；禁食病人用葡萄糖加胰岛素，使血糖稳定于轻度升高状态，即血糖100～200mg/dl〔5.6～11.2mmol/L〕，尿糖+～++。〔3〕平时用胰岛素者，术前用葡萄糖加胰岛素维持，手术日晨停用。〔4〕伴有酮症酸中毒者，假设需急诊手术，应注意纠正电解质、酸碱失衡及血容量缺乏。45编辑ppt术前准备7．凝血障碍凝血障碍者常规凝血功能检查，阳性发现率低。因此仔细询问有关病史和详细进行体格检查非常重要。〔1〕临床确定有凝血障碍：择期手术前应作相应的治疗处理；急症手术时，必须输入血浆制品以改善凝血机制。〔2〕需抗凝治疗的病人：术前处理要涉及权衡术中出血与术后血栓形成两个问题。46编辑ppt术前准备8．下肢深静脉血栓形成的预防围手术期发生静脉血栓形成的危险因素：年龄＞40岁，肥胖，有血栓形成病史，静脉曲张，吸烟，大手术，长时间全麻和血液学异常如抗凝血酶Ⅲ缺乏、血纤维蛋白原异常、Ｃ蛋白缺乏、血小板增多和超高粘度综合征等。预防：应用低分子肝素，间断气袋加压下肢，口服华法令等。47编辑ppt术后处理一、常规处理1．术后医嘱2．监测包括BP、P、R、T、神志、反响性及尿量及出入水量等及一些特殊监测。根据术中及术后情况，定期观察。必要时，24小时连续监测。

48编辑ppt49编辑ppt50编辑ppt51编辑ppt术后处理3．静脉输液注意液体量、成分、输液速度的恰当掌握及有效的输液监测。4．管道及引流观察引流情况：量、性状、颜色、有无异物、有无特殊气味、管固定情况、管周围皮肤情况、引流是否通畅、解除引流的时机等，并应分析有关原因。

52编辑ppt53编辑ppt54编辑ppt55编辑ppt术后处理二、卧位根据麻醉及病人的全身状况、术式、疾病的性质等选择。假设无特殊，一般应尽可能让患者采取舒适和便于活动的体位。〔1〕全麻未清醒：去枕、平卧、头偏向一侧。〔2〕蛛网膜下腔麻醉：去枕平卧或头低位12h。〔3〕根据手术部位：头部及颅脑手术后，一般采取头高位，如15～30度头高脚低斜坡位或坐位；颈、胸部手术后，应采取高半卧位；腹部手术后，一般采取低半卧位。脊柱或臀部手术后取俯卧或仰卧位；肥胖病人可取侧卧位。56编辑ppt头部手术后57编辑ppt颈部手术后体位58编辑ppt胸部手术后体位胸部手术后体位59编辑ppt腹部手术后体位60编辑ppt下肢手术后体位61编辑ppt腰麻术后病人去枕平卧12h62编辑ppt全麻末清醒63编辑ppt术后处理〔4〕休克病人：休克体位。〔5〕其它：如有利于引流的体位；有利于呼吸的体位；有利于下肢静脉血回流的体位；有利于观察伤口并能及时换药的体位等。64编辑ppt65编辑ppt术后处理三、各种不适的处理1．疼痛术后24h内最重，活动时加重，2～3天后逐渐缓解。影响休息，影响脏器功能恢复，干扰免疫机制。处理：单纯手术后切口痛，采用精神抚慰、一般镇静及止痛药、强止痛药应用等进行处理。也可应用镇痛泵止痛。假设有特殊原因，那么对因治疗。66编辑ppt术后处理2．恶心、呕吐〔1〕原因麻醉反响：为常见原因胃扩张及肠梗阻：也可为腹部手术后原因。其它：颅内压增高、糖尿病酸中毒、尿毒症、低钾、低钠等。〔2〕处理：防止诱因，如进食、水；加速药物代谢；对因治疗，处理合并症。

67编辑ppt术后处理3．腹胀各种原可引发的肠功能差所致。严重者可影响呼吸及血液回流。处理：对因治疗，处理合并症；对症处理，减轻病症。如胃管、肛管减压，灌肠，新斯的明穴位注射等。68编辑ppt术后处理4．呃逆原因可能为神经中枢或膈肌直接受刺激。功能性：刺激迷走神经法，压眼眶上缘、短时间吸CO2、抽吸胃内积气积液、镇静解痉等治疗；也可诱发恶心反射或用膈神经封闭治疗。器质性：找病变原因处理，如肝下、膈下病变等。69编辑ppt术后处理5．尿潴留原因：不习惯床上小便；切口疼痛引起膀胱和后尿道括约肌反射性痉挛；麻醉后排尿反射受抑制；老年前列腺增生；膀胱或尿道坏死组织、血凝块或结石阻塞等。处理：分析原因，对因处理。功能性尿潴留，可采取小腹加压、流水声刺激、小腹热敷、针灸以及协助患者下床等方法治疗。假设仍无效，那么下尿管导尿。导出尿量＞500ml，应留置尿管1～2日。70编辑ppt术后处理四、活动假设无特殊要求，原那么上应早活动。早活动可增加肺活量，改善肺功能；可改善全身血液循环；有利于下肢静脉回流，防止深静脉血栓形成；还可促进肠道功能、膀胱功能的早日恢复。但活动也应遵循循序渐进的原那么，并根据手术情况以及病情来安排。71编辑ppt术后处理五、饮食与麻醉类型、手术部位、大小及病人情况有关。1．非腹部手术麻醉反响过后，病人想进食而又无恶心、呕吐等不适，即可尽早恢复饮食。一般椎管内麻术后3～6h，全麻清醒而又无明显反响，即可进食。72编辑ppt术后处理2．腹部手术择期剖腹手术、尤其胃肠道手术，以肛门排气为标志，待肠功能恢复〔约2～3日〕，可以进食。一般安排由流质、半流质逐渐过渡到普食。大多情况下术后7～9日，可以进普通饮食。假设禁食时间较长，那么需肠外营养。73编辑ppt术后处理六、缝线撤除1．拆线时间应根据患者年龄、营养状况、切口部位、局部血供及愈合情况等综合考虑。一般：〔1〕头、面、颈部：4～5日拆线；〔2〕下腹部及会阴部：6～7日；〔3〕上腹、胸背及臀部：7～9日；〔4〕肢体：10～12日；〔5〕减张缝线：14日。

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腹部减张缝线75编辑ppt术后处理感染时应及时撤除局部缝线，以利引流。青少年病人可适当提前。局部张力高、年老及营养不良者等情况应适当延迟数日拆线，也可采用分期间断拆线法。电刀切口，拆线也应推迟1～2日。76编辑ppt术后处理2．切口分类：适于初期完全缝合的切口，分三类。〔1〕清洁切口〔Ⅰ类切口〕：指没有污染、没有感染的手术切口。如疝修补术。〔2〕可能污染切口〔Ⅱ类切口〕：包括手术时可能带有污染的缝合切口；皮肤不易彻底消毒部位的手术切口；6h内的清创缝合伤口；新缝合的切口再度切开者。如胃大部切除术等。〔3〕污染切口〔Ⅲ类切口〕：指邻近感染区或组织直接暴露于污染或感染物的切口。如肠梗阻坏死的手术、脓肿切开引流术、坏疽性阑尾炎手术等。77编辑ppt术后处理3．切口愈合分级：分三级〔1〕甲级愈合：记为“甲〞，指愈合优良，无不良反响。〔2〕乙级愈合：记为“乙〞，愈合处有炎性反响，如红肿、硬结、血肿、渗出、积液等，但无化脓。〔3〕丙级愈合：记为“丙〞，指切口已化脓，需切开引流。4．切口愈合记录：Ⅰ／甲、Ⅱ／甲、Ⅱ／乙、Ⅲ／丙等。78编辑ppt79编辑ppt80编辑ppt81编辑ppt术后并发症的防治

一、术后出血1．原因术中止血不完善，创面渗血未完全控制，原痉挛的小动脉断端术后舒张，结扎线脱落，缝扎线切割血管，缝合不牢靠致皮缘渗血，凝血机制障碍等。82编辑ppt83编辑ppt术后并发症的防治

2．表现术后出现切口渗血、血肿及失血性休克的表现，或局部受压表现，如呼吸困难。尤其是经输血、输液无改善者或一度改善又再度恶化者。查CVP、BP、P及尿量，查腹部、胸部及伤口引流物情况，胸腔引流管内每小时引流出血液量持续＞100ml，即提示内出血。3．处理：一经发现，再次手术，彻底止血。

84编辑ppt术后并发症的防治二、术后发热与低体温〔一〕发热为术后最常见的病症，约72%的病人体温超过37℃，41%高于38℃。1．非感染性发热：平均在术后1.4日发生。手术时间＞2h、广泛组织损伤、术中输血、药物过敏、麻醉剂引起的肝中毒等为主要原因。对症处理，物理降温，严密观察。85编辑ppt术后并发症的防治2．感染性发热：平均在术后2.7日发生。危险因素：病人体弱、高龄、营养状况差、糖尿病、吸烟、肥胖、使用免疫抑制剂或原有感染病灶等。手术因素：止血不严密、残