残疾人登记表

全区残疾人基本服务状况和需求信息数据动态更新残疾人记录表调查方式：1.入户登记2.电话登记3.自主申报未登记的因素：1.查无此人2.已搬迁3.空挂户4.外出5.死亡________县(区、市)_______乡（镇、街道）__________村（社区）表号：动态1表制订机关：中国残联同意机关：国家统计局同意文号：国统制[]16号使用期至：1月R1.姓名R2.残疾人证号R3.户口性质1.农业2.非农业R4.婚姻状况（★20周岁及以上填报）1.未婚2.已婚有配偶3.离婚4.丧偶R5.联系人姓名（★智力、精神和17周岁及下列残疾人填报）R6.本人或联系人联系电话固话：手机：N1.家庭常住人口数（★以户口本人口为准）总人口人其中有劳动能力人（★16-59周岁填报）N2.残疾类别（★多重残疾人选填具体类别）1.视力2.听力3.言语4.肢体5.智力6.精神N3.致残因素1.先天性因素（发育、遗传、疾病）2.后天性因素（疾病、意外伤害、环境、行为）3.因素未明N4.肢体残疾部位（★肢体残疾人填报，可多选）1.单侧上肢2.单侧下肢3.双侧上肢4.双侧下肢5.躯干6.截瘫7.偏瘫8.脊柱畸形或功效障碍N5.家庭承包土地（★农业户口残疾人填报）1.耕地亩2.林地亩3.草原亩4.其它亩R7.与否在敬（养）老院、福利院、荣军院等居住1.是（★仅填报教育、社会保障和基本医疗与康复三个部分）2.否N6.地址N6-1户籍地址与否变动1.是2.否N6-2人户与否分离1.是2.否N6-3常住地址经济及住房★非农业户口填报R8.家庭收入状况1.低于低保原则2.低于低收入原则或低保边沿原则3.其它R9.家庭住房状况1.自有产权住房2.享有住房保障政策（廉租房或公租房等）3.租赁房4.借住或无固定住所★农业户口填报1.国家建档立卡未脱贫人口2.其它贫困人口3.其它（非贫困人口、国家建档立卡已脱贫人口）1.一户多残2.以老养残3.无劳动能力4.因病致贫5.教育致贫6.无固定收入R11.家庭住房状况1.状况良好2.经鉴定属危房3.非鉴定危房4.租赁房5.借住或无固定住所N8.与否享有危房改造政策1.是2.否N9.危房未改造的因素1.无力改造2.无意愿教育R12.与否识字(★15周岁及以上填报)1.是（城乡居民字以上，农民1500字以上，能看懂通俗报刊或写便条）2.否R13.受教育程度（★15周岁及以上填报）1.从未上过学2.小学3.初中4.高中（含中专）5.大学专科6.大学本科7.硕士R14.现在就读学校（★在园及在校残疾小朋友、残疾学生填报）普通教育机构：1.学前2.小学3.初中4.高中阶段（含普通教育、职业教育）（高一、高二、高三）5.大学专科6.大学本科及以上特殊教育机构：7.学前8.小学9.初中10.高中阶段（含普通教育、职业教育）（高一、高二、高三）11.大学专科12.大学本科及以上R15.未入学重要因素（★6-14周岁未入学残疾小朋友填报）1.残疾程度较重2.家庭经济困难3.无学校接受4.交通不便5.推迟入年纪6.家长无意愿N10.与否有学籍（★6-14周岁未入学残疾儿童填报）1.是2.否N11.现在接受教育的方式（★6-14周岁未入学残疾小朋友填报）1.送教上门2.康复机构（医教结合）3.福利机构（医教结合）4.无N12.教育需求（★6-14岁无学籍残疾小朋友填报）1.普通学校随班就读2.特殊教育学校3.送教上门4.康复机构5.福利机构6.无就业扶贫（16-59周岁填报）R16.与否就业1.是2.否(跳转R18)R17.残疾人就业形式（跳转R20）1.按比例就业2.集中就业3.个体就业（含自主创业）4.公益性岗位就业5.辅助性就业6.农村种养加7.灵活就业N13.按比例就业单位性质（R17选1，此项必填，否则不填）1.党政机关2.事业单位3.国有公司4.民营公司5.民办非公司N14.国家建档立卡未脱贫人员从业状况（R10选1，此项必填，否则不填）1.种植业2.养殖业3.农产品加工业4.特色手工业5.电商6.个体工商户7.休闲农业8.乡村旅游9.扶贫车间10.外出务工11.无业N15.国家建档立卡已脱贫人员从业状况（R10选3-2，此项必填，否则不填）1.种植业2.养殖业3.农产品加工业4.特色手工业5.电商6.个体工商户7.休闲农业8.乡村旅游9.扶贫车间10.外出务工11.无业12.综合兜底R18.未就业重要生活来源1.退休金（养老金）2.财产性收入3.社会救助与社会福利4.家庭组员供养5.其它R19.未就业重要因素1.在校学习（跳转R25）2.退休（跳转R22）3.无就业意愿（跳转R22）4.无就业技能5.丧失劳动能力（跳转R22）6.农用土地被征用7.其它R20.动态更新年度内得到的就业扶贫帮扶（★1-5项可多选）1.职业技能培训2.职业介绍3.农村实用技术培训4.资金信贷扶持5其它帮扶6.无R21.现在就业扶贫需求（★1-5项可多选）1.职业技能培训（选填N16）2.职业介绍3.农村实用技术培训（选填N16）4.资金信贷扶持5.其它帮扶6.无需求N16.技能培训需求（R21选择1或3，此项必填，否则不填）1.计算机应用与维修2.保健按摩3.刺绣品制作4.手工编织雕刻5.烹饪面点6.种植业（粮食、蔬菜、水果、油料、花卉、林木、畜草、食用菌）7.养殖业（畜类、禽类、水产类、其它）8.美容美发美甲9.服装缝纫10.互联网商务11.财务会计12.物业管理服务13.机械设备操作与维修14.自主创业培训15.加工业（食品类、建筑类、工业类、机械类）社会保障R22.与否参加职工社会保险(★16周岁及以上填报；1-3项可多选）1.养老保险2.医疗保险3.其它保险（失业保险、工伤保险、生育保险）4.未参加R23.与否参加城乡居民养老保险（★16周岁及以上填报）1.是2.否(跳转R25)R24.与否享有城乡居民养老保险缴费补贴（★16-59周岁填报）1.是2.否R25.与否参加医疗保险(城乡居民/新农合)1.是2.否(跳转R27)R26.与否享有医疗保险缴费补贴1.是2.否N17.未参加城乡居民养老保险的因素（R23选2，此项必填，否则不填）1.经济困难2.不懂得3.无意愿N18.未参加医疗保险的因素（城乡居民/新农合）（R25选2，此项必填，否则不填）1.经济困难2.不懂得3.无意愿R27.动态更新年度内社会救助及住房改善状况（★1-5项可多选）1.最低生活保障2.特困人员救助供养3.医疗救助4.其它救助（教育救助、住房救助、就业救助和其它临时救助）5.享有住建部门农村危房改造政策（★仅农业户口可选）6.无R28.动态更新年度内社会福利补贴状况（★1-3项可多选）1.困难残疾人生活补贴2.重度残疾人护理补贴3.其它福利补贴4.未享有托养服务（★16-59周岁智力、精神和重度肢体残疾人填报）R29.与否享有托养服务1.是(跳转R31)2.否（1.无意愿2.没据说过3.故意愿但没名额4.无自理能力）R30.现在托养服务需求1.居家服务2.日间照顾3.寄宿托养4.无需求基本医疗与康复基本医疗R31.个人或家庭与否签订家庭医生服务合同1.是2.否R32.除残疾外，过去两周内与否患有其它疾病1.有2.无(跳转R35)R33.过去两周内与否已就诊或治疗1.是(跳转R35)2.否R34.未就诊或治疗因素(★可多选）1.自感病轻2.经济困难3.就诊麻烦4.无时间5.其它基本康复R35.针对本身残疾，动态更新年度内与否得到或使用过下列服务(★1-5项可多选）1.手术2.药品3.功效训练4.辅助器具5.护理6.未得到R36.未得到康复服务的因素(★R35选6的填报此项，其它跳过此项；可多选）1.不理解有关知识和信息2.经济困难3.交通不便4.其它R37.针对本身残疾，现在与否还需要下列服务(★1-5项可多选）1.手术2.药品3.功效训练4.辅助器具5.护理6.不需要康复需求N19.与否有康复需求(★R37选1-5中任一项，此项选1；选6，此项选2)1.是2.否视力N19-1.0-6岁小朋友1.康复医疗（纳入本地医保范畴的视力康复医疗项目）2.康复训练（视功效、定向行走、感知觉赔偿训练）3.辅助器具适配（助视器、盲杖）4.辅助器具使用训练（指导、调试、维护）5.支持性服务（家长培训及家庭指导、心理疏导、康复咨询）N19-2.7岁以上小朋友及成人1.康复医疗（纳入本地医保范畴的视力康复医疗项目）2.康复训练（定向行走、生活技能、社会适应能力训练）3.辅助器具适配（助视器、盲杖）4.辅助器具使用训练（指导、调试、维护）5.支持性服务（导盲随行外出、心理疏导、社会融合活动、康复知识讲座）听力1.康复医疗（纳入本地医保范畴的听力康复医疗项目）2.康复训练（听觉言语康复训练）3.辅助器具适配（人工耳蜗、助听器、耳模、电池）4.辅助器具使用训练（指导、调试、维护）5.支持性服务（家长培训及家庭指导、心理疏导、康复咨询）1.康复医疗（纳入本地医保范畴的听力康复医疗项目）2.辅助器具适配（助听器、耳模、电池）4.助听器使用训练（指导、调试、维护）5.支持性服务（康复指导、心理疏导、手语翻译）肢体1康复医疗（矫治手术（先天性马蹄内翻足等足畸形、脑瘫造成严重痉挛、肌腱挛缩、关节畸形及脱位）、纳入本地医保范畴的肢体康复医疗项目）2.康复训练（粗大运动功效、精细运动功效、认知能力、语言能力、生活自理能力、社会适应能力）3.辅助器具适配（假肢、矫形器、轮椅、助行器、坐姿椅、站立架等）4.辅助器具使用训练（指导、调试、维护）5.支持性服务（家长培训及家庭指导、心理疏导、康复咨询）1康复医疗（纳入本地医保范畴的肢体康复医疗项目）2.辅助器具适配（假肢、矫形器、轮椅、助行器、坐姿椅、站立架、生活自助具、护理器具等）3.辅助器具使用训练（指导、调试、维护）4.支持性服务（康复知识与实用训练办法培训、心理疏导、社会融合活动、生活自理和居家护理指导、日间照顾等服务）智力1.康复医疗（纳入本地医保范畴的智力康复医疗项目）2.康复训练（认知、生活自理、社会适应能力）3.支持性服务（家长培训及家庭指导、心理疏导、康复咨询）1.康复医疗（纳入本地医保范畴的智力康复医疗项目）2.康复训练（认知、日常生活能力、职业康复、社会适应能力）3.支持性服务（康复知识培训、家庭康复指导、心理辅导、社会融合活动、生活自理和居家护理指导、日间照顾等）精神1.康复医疗（纳入本地医保范畴的孤单症康复医疗项目）2.康复训练（沟通和社交能力、生活自理能力、情绪和行为调控等训练）3.支持性服务（家长培训及家庭指导、心理疏导、康复咨询）1.康复医疗（纳入本地医保范畴的精神康复医疗项目（含药品、住院治疗））2.康复训练（沟通和社交能力、日常生活能力、情绪和行为调控、职业康复、工（农、娱）疗、社会适应能力）3.支持性服务（康复知识培训、家庭康复指导、心理疏导、社会融合活动、生活自理和居家护理指导、日间照顾、随访等）无障碍R38.动态更新年度内你家与否进行过无障碍改造（至）1.是2.否N20.改造的项目（★R38选1，此项必选）1.家门口坡化、扶手2.房门改造3.卫生间改造4.厨房改造5.闪光门铃、可视门铃（聋人用）6.煤气泄露报警发声装置（盲人用）7.上网读屏软件（盲人用）8.其它R39.现在你家有哪些无障碍改造需求(★R38选1，此项不填）1.家门口