传染课件：病毒性肝炎

病毒性肝炎

ViralHepatitis朱某，32岁因乏力，食欲不振、恶心、胃区不适，尿黄一周为主诉入院。查体：神志清，皮肤、巩膜明显黄染，未见肝掌、蜘蛛痣，心肺查体正常，腹软，肝脾不大，移动性浊音阴性，双下肢无浮肿。既往于10年前诊断乙肝病毒携带者,以后定期复查肝功正常。化验:ALB38g/L,ALT225u/L,AST120u/L,TBiL367ummol/L,HBsAg+,HBeAg+,抗HEVIgG+,抗HAVIgG+入院诊断：？概述病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起，以肝脏炎症和坏死为主要病变的一组传染病。主要通过粪-口、血液或体液而传播。病因分类：甲、乙、丙、丁、戊临床表现：疲乏无力、食欲不振、肝脏肿大、肝功异常为主要特征，部分病人出现黄疸，无症状感染者常见甲肝和戊肝主要表现为急性肝炎乙、丙、丁可发展为慢性肝炎、肝硬化和肝细胞癌新发现的两种肝炎病毒，HGV和TTV致病性尚未明确甲、乙型可通过疫苗预防

病原学

病原体：肝炎病毒（病原学分型）甲、乙、丙、丁、戊、未分型其他病毒CMV、EBV、SARS、单纯疱疹病毒、黄病毒、风疹病毒等不属于此范畴

甲型肝炎病毒HepatitisAvirusHAV

甲型肝炎病毒是甲型病毒性肝炎的病原体1973Feinstone等发现于急性病人粪便中1987年获得HAV全长核酸序列1993年将其归属于微小RNA病毒科中的嗜肝RNA病毒属该属仅有HAV一个种甲型肝炎病毒

（HepatitisAvirusHAV）

形态结构:球形，直径27～32nm，无包膜，由32个亚单位结构组成20面对称体颗粒电镜下实心和空心两种颗粒；实心颗粒为完整的HAV，有传染性；空心颗粒为不成熟的不含RNA颗粒，具有抗原性，无传染性HAV基因组为单股线状RNA，7478个核苷酸组成，HAV分为7个基因型实验动物：黑猩猩、狨猴、狒狒、恒河猴、猕猴甲型肝炎病毒HepatitisAVirusHAV在细胞培养中HAV不引起细胞病变，也不导致宿主溶解与死亡在体内，HAV主要在肝细胞的胞浆内复制，通过胆汁从粪便中排出抗原抗体系统:HAV只有1个血清型和1个抗原抗体系统。IgM型抗体仅存在于起病后8~12周，少数可达6个月，是近期感染的标志；IgG型抗体则可持续存在多年，是既往感染的标志HAV抵抗力：能耐受60℃30min，80℃5min，100℃1min，室温1周。25℃时在干粪中能存活30天在贝壳类动物、污水、淡水、海水、泥土中能存活数月-70~-20℃数年仍有感染力甘油内-80℃可长期保存紫外线（1.1W，0.9cm深）1min，余氯1.5~2.5mg/L，15min，3%福尔马林25℃5min均可灭活。70%酒精25℃3min可部分灭活

1965年Blumberg等报道澳大利亚抗原1967年Krugman等发现澳大利亚抗原与肝炎病毒有关故称其为肝炎相关抗原（HAA）1970年Dane等在电镜下发现乙型肝炎病毒完整颗粒称为Dane颗粒1972年WHO将其命名为乙型肝炎表面抗HBsAg1979年Galibert测定了乙型肝炎病毒全基因组序列乙型肝炎病毒HepatitisBvirus，HBV乙型肝炎病毒HepatitisvirusHBV

HBV属嗜肝脱氧核糖核酸病毒（Hepadnavirus）科、正嗜肝DNA病毒属的一员（唯一的DNA病毒）1.形态结构与生物学特征感染者血清中存在三种形式的颗粒大球形颗粒：完整的HBV颗粒又称Dane颗粒。具有双层壳的结构，分为包膜与核心两部分。包膜含HBsAg。核心部分含有环状双股DNA、DNA聚合酶（DNApolymeraseDNAP）和核心抗原（HBcAg），是病毒复制的主体小球形颗粒：直径22nm管形颗粒：直径22nm，长100~1000nm

动物模型灵长类动物黑猩猩是较为理想的动物模型体外培养HBV尚未取得满意的效果通过HBV转染可获得一些细胞株（HepG2)可支持完整病毒的复制和病毒蛋白的分泌

HBV的抵抗力对热、低温、干燥、紫外线及一般浓度的消毒剂能耐受；37℃可存活7天；血清中30~32℃可保存6个月；-20℃可保存15年；100℃10分钟；65℃10小时，高压蒸汽消毒可被灭活；0.2%苯扎溴铵、0.5%过氧乙酸敏感2.HBV基因组与编码蛋白

HBV基因组又称HBVDNA，全长3200bp，为环状部分双股DNA，分为长的负链（L）和短的正链（S）两股。L链有4个开放读码框架（S、C、P、X区）S区：分为前S1、前S2及S区，分别编码前S1、前S2蛋白及HBsAgC区：由前C基因区与C基因组成。前C基因区（87kb）编码HBeAg。C基因编码HBcAg（核心抗原）P区：编码DNAP（DNA多聚酶），该酶具有逆转录酶活性，为HBVDNA生物合成所必需X区：编码X抗原（HBxAg），具有广泛的反式激活（transactivation）功能，与肝癌有关。9个基因分型，我国B、C型

HBV基因结构及编码蛋白3.抗原抗体系统（临床意义）*HBsAg与抗-HBs:HBsAg：有抗原性，无传染性，是HBV感染的标志之一。有10个亚型。抗-HBs：是一种保护性抗体（三种情况）Pre-S1Ag、Pre-S2Ag：病毒复制的标志抗-pre-s2:有清除病毒的作用*HBcAg与抗-HBc：

HBcAg：存在于肝细胞核内，是病毒复制的指标（检测不到）；抗-HBcIgM：存在于急性肝炎发作期或慢性肝炎活动期；

抗-HBcIgG：低滴度是过去感染的指标，

高滴度时提示HBV有活动性复制；

Windowphase（窗口期）：血清中的抗-HBs出现于HBsAg后的3~5周，此时HBsAg已经消失，抗-HBs尚未出现，只检出抗-HBc和抗-HBe，称为~*HBeAg和抗-HBe：HBeAg：仅见于HBsAg阳性血清。

是病毒活动性复制和有传染性的指标；抗-HBe：病毒复制水平下降，传染性减低的指标HBeAg消失抗-HBe产生称为血清转换（seroconversion).*HBV的分子生物学标志：HBVDNA:是HBV活动性复制和传染性的直接指标，定量检测可判断病毒复制程度、传染性强弱、抗病毒药物疗效。

HBVDNAP：位于HBV核心，具有反转录酶活性。是判断病毒复制、传染性高低的指标之一，因需要特殊的仪器，临床应用受限。

丙型肝炎病毒（HepatitisCvirus，HCV）

1989年经分子克隆技术发现1991年将其归类为黄病毒（Flavivirus）科、丙型肝炎病毒属1.形态结构：为30~60nm直径的球形颗粒，外有脂质外壳、囊膜和棘突结构，内有由核心蛋白和核酸组成的核衣壳2.基因组结钩及编码蛋白含全长约9400个核苷酸的单股正链RNA基因组。基因组两端分别为5`和3`非编码区，中间为ORF（C区、E区、NS区）基因分型：6型11个亚型，我国以1b为主黑猩猩是目前较理想的动物模型3抗原抗体系统:

HCVAg：血清中含量低，检出率不高；

抗-HCVIgG：HCV感染的标志；有助诊断病毒复制传染性无保护性

抗-HCVIgM:肝炎急性期、慢性病毒复制期；HCVRNA：病毒复制的标志，定量有助于了解病毒复制程度、抗病毒治疗的选择、疗效的评估。基因分型：治疗方案和疗程的确定4.抵抗力HCV对有机溶剂敏感，10%的氯仿可杀灭HCV煮沸、紫外线等亦可使其灭活各种理化因素抵抗力较弱，对酸、热均不稳定沸水煮5min，或血清经60℃10h或1：1000福尔马林37℃6h可使HCV的感染性丧失血制品可用干热80℃72h或加变性剂使之灭活丁型肝炎病毒（HepatitisDHDV）分类：HDV是一种缺陷病毒。1983年命名形态结构：直径35～37nm。病毒颗粒内部为由病毒基因组和抗原所组成的核糖核蛋白体，其包膜是HBsAg抗原抗体系统:

HDVAg:是HDV唯一的抗原系统仅有一个血清型感染后最早出现，随后抗体出现；抗HDV：不是保护性抗体。

抗-HDVIgM:急性感染短期存在慢性感染长期存在抗-HDVIgG:既往感染慢性长存HDVRNA:病毒复制的标志戊型肝炎病毒（HepatitiseEHEV）分类：尚未完全清楚，现认为HEV是

病毒亚组成员。形态结构：呈球状，无包膜，直径27～34nm，单股正链RNA病毒

基因组：全长7.2~7.6kb，分为结构区和非结构区，有3个ORF,ORF-1编码非结构蛋白，ORF-2编码核壳蛋白，可能是中和抗体的作用靶位，ORF-3与ORF-2部分重叠，可能编码部分核壳蛋白。4个基因型，我国以1/4型为主；抗原抗体系统:

抗-HEVIgM

抗-HEVIgG

均是近期感染的标志；抵抗力：HEV不稳定，对高盐、氯仿、反复冻融敏感。在液氮中能长期保存，在中性偏碱的环境中较稳定，Mg2＋和Mn2＋的存在对其完整性有保护作用。流行病学Epidemiology甲型肝炎人群流行率80%，

全世界HBV携带者3.5亿，我国1.2亿，

全球HCV感染者1.7亿，我国3千万；

丁型肝炎1%；戊型肝炎20%1.传染源Sourceinfection

1、HA和HE

急性感染病人

亚临床感染者

2.HBV

HCVHDV

病人和病毒携带者2.传播途径Routeoftransmission

*HA和HE

粪口途径-主要传播途径密切接触传播水源、食物、蔬菜、玩具被污染可造成流行*HB、HC、HD血液和体液传播：输血、血制品、注射、手术、血液透析、器官移植、共用剃刀、牙具等-HCV主要传播方式

母婴传播：宫内感染、围生期传播、分娩后传播-HBV主要传播方式

密切接触传播

性接触传播

其他

3.易感人群susceptibilityofthecrowd

*HA:6月后成为易感者 年龄增长易感性下降 终身免疫

*HB：普遍易感，随年龄增长易感性下降;

高危人群：HBV阳性母亲的新生儿、HBV感染者的家属、反复输血及血制品、血液透析、多个性伴侣、静脉药瘾者等

*HC和HE：普遍易感，主要侵犯青壮年

4.流行病学特征

*散发性：各型肝炎均有散发

*流行性：污染的食物和水可引起流行爆发

*季节性：

HA:秋冬季高峰

HB、HC、HD、HE：无季节性，全年散发；HBVcarrierprevalence

<1%

1-10%

>10%

fewerIncidenceofHCC

100,000 1-3

3-10

10-150

fewerHBVcarriergeographicdistribution&incidenceofHCC

甲型肝炎发病机理

★HAV经肠道进入血流,短暂的病毒血症,约1周进入肝细胞内复制,2周后由胆汁排除体外,复制同时引起低浓度的病毒血症★ＨＡＶ引起肝细胞病变的机制尚未明了。感染早期，ＨＡＶ大量增殖，肝细胞轻微破坏；感染中期，细胞免疫发挥重要作用，HAV抗原性强，易激活CD8+T淋巴细胞，通过直接作用或分泌细胞因子(如r干扰素）使肝细胞变性、坏死；感染后期抗-HAV产生后可通过免疫复合物机制使肝细胞破坏。HBeAg+(wild)HBeAg-/抗-HBe+ALTHBV-DNA正常或轻CHB中重度CHB中重度CHB正常或轻度CHB肝硬化非活动性携带状态HBeAg–慢乙肝HBeAg+慢乙肝免疫耐受期免疫清除期免疫控制期再活动期肝硬化109-1010cp/ml104-108cp/ml<103cp/ml>103cp/ml非活动肝硬化慢性HBV感染自然史慢性HBV携带者乙型肝炎发病机制

肝细胞病变主要取决于机体的免疫状态，免疫应答可清除病毒，同时可导致肝细胞损伤，甚至诱导病毒变异

HBV（复制过程）

HBV免疫损伤1．肝外损伤致血清病样表现：

急性乙型肝炎时黄疸前期CIC沉积血管壁和关节腔-发热、皮疹、关节痛；

慢性乙型肝炎时免疫复合物沉积血管壁，*导致膜性肾小球肾炎伴发肾病综合征（基底膜上可检出HBsAg、免疫球蛋白、补体C3）;*免疫复合物可导致结节性多动脉炎

2．肝细胞损伤A．免疫反应攻击的主要靶抗原

B．HBcAg在肝细胞表达直接引起细胞病变

临床各型肝炎的发病机制

HBcAg(HBeAg)

HLAIantigenCytotoxicTcell3.临床各型肝炎表现与机体免疫应答

＊机体免疫正常时---急性肝炎，成人

＊处于免疫耐受时---无症状携带者，新生儿，慢性化＊免疫抑制---慢性肝炎，遗传因素＊当处于超敏反应---大量抗原抗体复合物产生并激活补体系统,以及在TNF、IL-1、IL-6内毒素等参与下,导致大片肝细胞坏死,发生重型肝炎

HBV与HCC密切相关由于HBV在肝细胞内与人体染色体整合，这是癌变的启动因素，整合后的肝细胞易于受到刺激而发生转化；HBV的X蛋白和截断的前S2/S多肽作为增强子可反式激活各种细胞促进因子，与各种细胞因子、生长因子的共同作用下促进已整合的肝细胞转化；某些原癌基因的激活和抑癌基因的突变作用；家系遗传背景

丙型肝炎发病机制主要为免疫损伤包括：直接作用；宿主免疫因素；自身免疫；细胞凋亡慢性化的机制１．ＨＣＶ的高度变异性；２．ＨＣＶ对肝外细胞的泛嗜性；３．ＨＣＶ在血液中的低浓度。丁型肝炎戊型肝炎

主要为免疫损伤

病理改变（自学）基本病变：肝细胞变性（气球样变、嗜酸性变）、坏死（点状、灶状、PN、BN、融合坏死）；不同程度炎性细胞浸润；间质增生和肝细胞再生

急性肝炎

﹡气球样变

﹡嗜酸性变性

﹡局灶性坏死

重型肝炎

急性重型肝炎大块坏死2/3以上，网状支架塌陷，无纤维组织增生，无肝细胞再生；

亚急性重型肝炎

大块坏死1/3以下，肝细胞再生，纤维组织增生；

慢性重型肝炎

慢性肝炎和肝硬化基础上加上亚急性重型肝炎的病理改变慢性肝炎

﹡轻度局灶性坏死

轻度碎屑状坏死﹡中度中度碎屑状坏死

桥状坏死 纤维间隔形成

﹡重度重度碎屑状坏死 多处桥状坏死 早期肝硬化淤胆型肝炎

急性肝炎的病理变化；

淤胆、毛细胆管扩张和胆栓形成明显。慢性乙型肝炎（CHB）治疗的复杂性宿主病毒药物

cccDNA难以清除2

复制保守性2,3预存耐药2变异对病毒适应性的影响1准种复杂性1,3

抗病毒活性3

接触药物的程度1

化学结构1

需要克服药物抑制的变异数量1

抗病毒疗效不佳2

顺应性1

免疫状态1包含变异的感染细胞的长期存在3

代谢3

体重31.ZoulimF.AntiviralRes2004;64:1–152.FungSK,etal.AntivirTher2004;9:1013–263.LocarniniS,etal.AntivirTher2004;9:679–93

病理生理黄疸﹡肝细胞性黄疸小胆管壁上的肝细胞坏死，导致管壁破裂，胆汁回流入血窦。﹡阻塞性黄疸（1）肿胀的肝细胞和炎性细胞压迫胆小管。（2）胆栓形成﹡肝细胞摄取、结合、分泌胆红素减少

肝性脑病*

血氨和其他毒性物质增加（短连脂肪酸、硫醇、色氨酸、蛋氨酸、苯丙氨酸）*

氨基酸失衡在肝性脑病时，AAA增加，使BcAA/AAA=0.6—1.2(3.0—3.5),AAA竞争入脑抑制儿茶酚胺的合成。

*

假性神经递质学说

假性神经递质（苯乙醇胺）取代正常神经递质（去甲肾上腺素和多巴胺）导致肝昏迷。*

其他诱发因素

★致血氨增高的因素：低钾、低钠、消化道出血、进蛋白过多。

★感染、镇静剂、放腹水

出血

1.凝血因子缺乏

2.DIC 3.血小板减少

4.再障急性肾功不全

1.急性肾小管坏死

2.肝肾综合征（继发于严重肝病的非器质性肾功不全）肾血管痉挛血流量下降皮质向髓质分流皮质缺血肾功衰过功能受损内毒素血症血管活性物低血容量低前列腺素E

2.利钠激素下降

3.门脉高压

4.白蛋白减少

醛固酮升高钠、水储留窦内压升高1.肾皮质缺血门静脉阻塞

腹水肝肺综合征

慢性肝炎和肝硬化出现气促、呼吸困难、肺水肿、间质性肺炎、盘状肺不张和胸腔积液、低氧血症等。（Pa02<10.6KPa)原因：1.肺内毛细血管扩张

2.动-静脉分流 3.内毒素

临床表现（临床分型）

潜伏期

HA30天（15—45）

HB70天（30—180）

HC50天（15—150）

HE40天（10—70）甲与戊肝表现相似，发病急，发热多，黄疸型多，有急性，暴发型和淤胆型，少有慢性。乙和丙肝临床表现相似，丙肝略轻，起病缓，常无发热，除急性、重型、淤胆型外，有慢性，可发展为肝硬化和肝癌急性肝炎

各型病毒可引起，甲、戊型不转为慢性，乙型约10%、丙型超过50%，丁型约70%转为慢性

1.急性黄疸型肝炎（3期经过） （1）黄疸前期（5~7天）

毒血症症状 消化道症状尿黄 少数有上呼吸道感染症状 血清病样表现肝功异常

1.急性黄疸型肝炎（3期经过）

（2）黄疸期（2~6W)

黄疸-梗阻性黄疸表现 肝脾肿大，触痛 肝功异常：ALT升高，BIL升高 （3）恢复期（2W—4M)

黄疸消退 症状消失 肝脾和肝功恢复正常

2.急性无黄疸型肝炎

比黄疸型常见 无黄疸 症状轻慢性肝炎

病程超过6月或发病日期不明而临床有慢肝表现者 1.轻度轻度症状和体征 轻度肝功异常

2.中度介于轻度和重度之间3.重度

症状：严重体征：肝脾肿大（Ⅱ度），肝掌蜘蛛痣、肝病面容。 实验室检查： 持续肝功异常

A/G<1, 白蛋白<32/L TBIL>85.5UMOL/L PTA:60%--40%慢性肝炎分度实验室参考指标项目轻度中度重度ALT(u)≤3倍≥3~≤10倍>10倍BIL(umol/)≤34.234.2~85.5>85.5A(g/L)≥3534~33≤32rep(%)≤2122~25≥26A/G1.5~1.31.2~1.0≤0.9PTA(%)79~7170~6160~40重型肝炎（fulminanthepatitis）

（1）诱因：

肝炎病毒重叠感染、擅自停用抗病毒药物；

过劳；营养不良；过度饮酒；应用伤肝药物；妊娠；

感染；存在合并症等

肝衰竭症候群：极度乏力；严重的消化道症状；中毒性鼓肠、肝臭神经、精神症状；出现并发症：感染、肾功不全、肝性脑病、出血化验重：PTA<40%；血氨升高；胆红素升高迅速(每天上升17.1umol/L)；总胆红素》10倍正常值。

1.急性重型肝炎（2）病后2周内（3）有重型肝炎症状

症状重：高度乏力、严重消化道症状；

黄疸重：胆红素升高迅速(每天上升17.1umol/L)；

并发症重：肾功不全、肝性脑病‖度以上、出血；

化验结果重：总胆红素》10倍正常值,PTA<40%.

（4）病程三周2.亚急性重型肝炎＊起病15天~26周＊肝衰竭症候群＊脑病型或腹水型＊晚期出现难治性并发症肝性脑病、消化道大出血、严重感染、电解质紊乱及酸碱平衡失调、低血糖、低胆固醇、低胆碱酯酶、肝肾综合症——预后差3.慢性重型肝炎＊在肝硬化的基础上，肝功能逐渐减退、出现腹水、门脉高压、凝血障碍、肝性脑病等；4.慢加急性（亚急性）重型肝炎＊在慢性肝炎、HBV携带者、肝硬化基础上出现急性或亚急性重型肝炎的表现；分期：淤胆型肝炎 ＊肝内梗阻性黄疸持续３Ｗ~数月 ＊轻度消化道症状、瘙痒、白便、肝大质软 ＊梗阻性黄疸的实验室发现，ALT轻度增高

5、肝炎肝硬化

活动性肝硬化静止性肝硬化特殊人群肝炎的表现（自学）

＊小儿病毒性肝炎

＊老年病毒性肝炎

＊妊娠期肝炎

实验室检查一.肝功能

1.血清酶的检测

ALT、AST、CHE、ALP、γ-GT等。ALT>AST；CHE降低肝功损伤明显；ALP/γ-GT升高注意梗阻性黄疸、自身免疫性肝病；

2、血清蛋白的检测

白蛋白降低肝功损伤严重（注意有无尿蛋白），球蛋白升高注意免疫损伤；实验室检查血清胆色素检测

总胆红素升高，以直接胆红素为主；凝血酶原时间检测

是肝脏损伤的重要标志，PTA<40%是诊断重型肝炎的金指标；血氨检测

是肝脏代谢能力的体现；受进食蛋白过多等因素影响，升高容易引起肝性脑病。二.肝炎病毒标志物检测甲肝：抗HAVIgM阳性：急性甲肝、近期感染；抗HAVIgG阳性：既往感染或接种过疫苗乙肝：急性乙肝：HBsAg/HBeAg/抗HBcIgM/IgG阳性；或HBsAg阴性/HBeAg阴性/抗HBcIgM/IgG阳性

慢性乙肝（肝硬化）：HBsAg/HBeAg/抗IgG阳性；HBsAg/HBeAb/IgG阳性;HBsAg/IgG阳性;丙肝：急性、慢性抗HCV抗体阳性，戊肝：抗HEV抗体IgM/IgG阳性。HBVDNA、HCVRNA：复制活跃、传染性强、抗病毒疗效判断三.肝活体组织检查四.影像学检查五.其它实验室检查：血常规、尿常规、AFP、血糖、胆固醇等并发症肝性脑病、上消化道出血、感染、HRS.

诊断

一.流行病学资料

1.接触史：乙肝2.输血注射史：丙肝3.污染的食物和水：甲肝、戊肝二.临床诊断1.急性肝炎：既往无肝炎病史，甲乙丙戊均可以2.慢性肝炎：乙丙，6月以上3.重型肝炎：甲乙丙戊均可以4.淤胆型肝炎：甲乙丙戊均可以，老年戊肝更常见；三.病原学诊断根据特异性抗原、抗体、RNA和DNA进行诊断

鉴别诊断

一.黄疸的鉴别二.其它原因引起的肝炎

预后HA-自限性，无慢性

HB-约10%转为慢性肝炎

HC-50~80%转为慢性肝炎

HE-自限性,妊娠妇女死亡率20-39%重型肝炎-死亡率>70%

治疗

一.急、慢性肝炎的治疗

治疗原则：以适当休息、合理营养为主，

辅以恰当用药。避免饮酒、

过劳、损肝药。（一）适当休息（二）合理营养（三）恰当用药1、改善和恢复肝功能⑴非特异性护肝药多种维生素、还原型谷胱甘肽、肝太乐等；⑵降酶药、很多⑶退黄药，很多2、免疫调节胸腺肽等。3、抗纤维化丹参等4、抗病毒-慢性肝炎-适应症-尽早-roadmap治疗目的：抑制病毒复制，减少传染性，改善肝功能，减轻肝组织病变，提高生活质量，减少或延缓肝硬化、肝衰竭、肝癌发生。适应症：乙肝：HBVDNA>104copies/ml,ALT>2xULN；ALT<2xULN,结合肝组织学检查。

丙肝：HCVRNA阳性。疗效判断：完全应答、部分应答、无应答。（四）抗病毒治疗

*干扰素（1）作用机制：多方面抗病毒-阻止、抑制（2）指征：慢性乙、丙、丁型肝炎；影响疗效因素：活动期、病程、女性、病毒低滴度、非1型HCV等；（3）适应症：病毒复制并肝炎活动（4）剂量：普通IFN300~600MU,每周三次，长效干扰素180微克，每周一次，疗程1年以上。丙型肝炎联合利巴韦林每天900-1500毫克，po

（5）注意禁忌症及不良反应胆红素〉2倍；失代偿肝硬化；自身免疫肝病；严重心、肾、糖尿病、甲功高低、神精异常。类流感；骨髓抑制；神精症状；皮疹脱发；诱发自身免疫病。核苷类似物（核苷、核苷酸）抑制HBV-DNA多聚酶的逆转录活性适应症较宽 不良反应轻

有耐药产生

长期治疗，停药后易复发HBV病毒株拉米夫定替比夫定恩替卡韦阿德福韦替诺福韦野生型SSSSSM204lRRISSL180M+M204VRRISSL180M+M204V/I±I169T±

V173L±

M250VRRRSSL180M+M204V/I±T184G±S202I/GRRRSSA181T/VISSRSN236TSSSRIR=耐药;S=敏感;I=中等/敏感性降低.AdaptedfromEASLguidelines.JHepatol2009;50:227–42.ADV与LAM、ETV、LDT均无交叉耐药核苷类似物联合治疗药物选择原则*拉米夫定

抑制HBV-DNA多聚酶的逆转录活性 适应症100mgqdpo；

疗程4年以上；禁忌症：几乎没有。 不良反应轻停药后复发耐药变异：1~5年分别为：14%、38%、49%、67%、69%*阿德福韦10mgqdpo注意事项:肾毒性.复查血肌酐和血磷耐药变异：e抗原阳性1~5年分别为0%、3%、11%、18%、29%

e抗原阴性1~3年分别为0%、3%、5.9~11%。*恩替卡韦0.5~1mgqdpo耐药发生率：3年，初治0%，变异5.8%，1年，注意复查乳酸*替比夫定600mgqdpo，耐药率：2年22%，妊娠安全性分类B级。注意事项:肌肉损伤，复查心肌酶谱*替诺福韦300mgqdpo，耐药率：3年0%，妊娠安全性分类B级。注意事项:肾毒性.复查血肌酐和血磷

目前可及核苷类似物有五种：拉米夫定、阿德福韦酯、替比夫定、恩替卡韦、替诺福韦；按照《2015慢性乙型肝炎防治指南》首选：恩替卡韦和替诺福韦抗病毒强度耐药率副作用注意LAM＋＋＋＋＋＋＋＋ADV＋＋＋＋＋＋＋肾功能、血磷LdT＋＋＋＋＋＋＋＋＋心肌酶谱ETV＋＋＋＋＋＋TDF＋＋＋＋＋＋肾功能、血磷二.重性肝炎的治疗

（一）一般支持治疗

*绝对卧床休息

*适量蛋白饮食（<0.5g/kg/day)

*给10%~25%的葡萄糖、白蛋白、新鲜血浆、v-k和v-c。

*维持水、电解质和酸碱平衡（二）促进肝细胞再生

*G-I疗法

*肝细胞生长因子

*前列腺素E1

（三）并发症治疗

1上消化道出血的防治

分析出血原因

*足量止血药

*Losec、ranitidine

*积极处理DIC

*生长抑素、内镜止血

2肝性脑病的防治

（1）氨中毒的防治