临床药师营养支持治疗小组的建立

1整理课件临床药师营养治疗小组简介临床营养支持是临床医学实践及不断进步的表达，美国在20世纪80年代即成立了营养支持治疗小组，据统计1983年全美就有521家医院成立NST。NST的最终目标是提供合理有效的营养支持2整理课件吉林大学第一医院药学部在科室领导的大力支持下，以强大的静脉配液中心硬件为依托，在国内首先创新建立了由临床营养药师、处方审核药师、配液药师〔士〕三维一体化的临床药师营养治疗小组，为营养支持小组进行了全新的定义和诠释3整理课件NST的人员组成NST团队领导：药学部主任NST团队组长：配液中心组长NST团队技术支持负责人：临床营养药师NST团队成员：处方审核药师〔士〕营养液配置药师〔士〕4整理课件NST的人员职责NST团队由药学部主任及静脉配液中心组长直接领导，负责团队硬件设施的配备、人员的调配、日常工作的安排及外联的沟通等等，为团队建立提供强大的硬件支持5整理课件NST团队由药学部主任及静脉配液中心组长直接领导，负责团队硬件设施的配备、人员的调配、日常工作的安排及外联的沟通等等，为团队建立提供强大的硬件支持6整理课件78整理课件NST团队技术支持由临床营养药师构建，以中华医学会肠外肠内营养诊疗指南、临床技术操作标准手册为技术蓝本，形成肠外营养液处方审核三级原那么、肠外营养液配制SOP、无菌操作SOP作为NST小组技术支持标准由临床营养药师定期向处方审核药师及配液药师进行系统化培训，加强其知识储藏9整理课件营养处方三级审核原那么第一层面-处方审核药师、配液药师、临床药师I.脂肪乳剂稳定性审核II.审查TPN处方配伍禁忌III.估算营养液渗透压、PH值第二层面—临床药师I.审核TPN处方合理性、药物经济学II.处方糖脂比、氨基酸及脂肪乳的合理使用、维生素类用量……第三层面—临床药师I.患者个体化层面审核〔体重、疾病、输注途径、制剂选择〕II.患者用药教育、护士用药辅导III.解答医护患提出的药学问题IV.药学监护10整理课件技术支持的指南1112整理课件13整理课件14整理课件15整理课件16整理课件17整理课件NST团队中处方审核药师由优秀配液药师中选取2-3名，在日常配液实践的根底上接受临床营养药师的培训，逐步替代营养药师承担我院肠外营养液处方的审核工作，并尝试对不合理处方进行处方的事前干预18整理课件19整理课件20整理课件21整理课件22整理课件不合理因素百分比处方张数营养组分缺失糖缺失氨基酸缺失影响脂肪乳稳定性电解质离子超量合用醋酸钠林格液特殊营养制剂丙氨酰谷氨酰胺ω-3鱼油脂肪乳糖脂比不当重复用药1.3%3%4.3%0.17%0.86%0.85%1.8%2.1%4089130726255462现已承担80%TPN处方审核工作，干预率达80%以上23整理课件24整理课件NST团队其他所有参与肠外营养液配制药师都参与成为小组成员，在处方审核药师的支持下，在排液、配液过程中对处方稳定性原那么进一步认识，从而潜移默化在日常配液实际操作中，提供营养液的配制质量。在营养液审核的根底上，提升至不断对所有配制的输液都进行常规审核25整理课件不合格处方分类载体种类或稀释量不适宜剂量浓度不适宜给药频次时间不当26整理课件27整理课件28整理课件29整理课件临床营养药师小组已发表论文中国药房2021年10期?临床药师对1例克罗恩病患者营养治疗的药学监护?实用药物与临床2021年17期?临床药师对一例口腔癌患者术后营养支持治疗的药学监护实践?2021年吉林省医院药学学术年会大会论文汇报?肿瘤化疗患者营养支持治疗的药学监护?中国药物警戒2021年02期?药师对全肠外营养液处方不合理因素实例分析?实用药物与临床〔已接受〕?品管圈降低静脉配液中心药品破损率的应用分析?30整理课件31整理课件NST团队的临床营养药师日常的处方审核工作由团队中处方审核药师及配液药师承担，营养药师可以从中解放出来，从而走进临床，完成临床药师对患者的药学监护、患者药学会诊等更深一层次的药学效劳32整理课件临床营养药师目前已小儿肿瘤科为合作根底科室，重点对小儿肿瘤科患者进行营养药学效劳已开设全院患者营养药学会诊效劳，已完成药学会诊20余例，为神经内科、放疗科、小儿肾病科等多名患者进行会诊，表达了临床药师的药学效劳价值33整理课件病例简介

男，70岁主诉：进食后腹胀3月余，呕吐1月，发热2周临床营养药师会诊病例展示06-17当地医院就诊胃镜提示：胃窦远端环幽门可见巨大不规那么隆起溃疡型肿物幽门显示不清，胃镜不能通过，取活检5块，质脆病理：胃窦中分化腺癌身高160cm,体重45.5kg,BMI17.5kg/m234整理课件营养状况受损评分疾病严重程度评分年龄评分体重下降>5%/3个月或上一周进食量为正常需要量的50-75%1分轻（髋部骨折、慢性病、肿瘤）1分年龄超过70岁，则加1分。体重下降>5%/2个月或BMI18.5-20.5+上一周进食量为正常需要量的25-50%2分中（大手术、中风、严重肺炎、血液系统肿瘤）2分体重下降>5%/1个月（>15%/3个月）或BMI<18.5+一般情况差或上一周进食量为正常需要量的0-25%3分重（颅脑外伤、骨髓移植，ICU患者）3分总分<3分，每周进行营养风险筛查总分≥3分应结合临床，启动营养支持方案营养风险(NRS)总评分:6分35整理课件

肠外营养支持

幽门梗阻+术前准备>2w

途径选择：外周静脉或PICC(使用时间>2w?血管条件?化疗?)

肠外营养制剂选择：

能量910~1200kcal/d(20~25kcal/kg/d)

葡萄糖2~4g/kg.d，脂肪1~1.5g/kg.d，氨基酸0.6~1.5g/kg.d术前营养治疗36整理课件8-8全麻下行剖腹探查、胃癌根治术、胃空肠R-Y吻合、空肠穿刺置管术37整理课件

日期

肠外营养肠内营养

能量（kcal）POD1-2力保肪宁20%250ml10%GS1000ml,GNS500ml乐凡命8.5%250ml维沃(80.4g/袋)*1袋<肠内营养粉AA>（20-40ml/h空肠营养管泵入）1250POD3力保肪宁20%100ml10%GS1000ml乐凡命8.5%250ml维沃(80.4g/袋)*1袋30-40ml/h空肠营养管泵入1150POD4-5停用维沃(80.4g/袋)*1袋百普力(500ml/瓶)*1瓶<肠内营养混悬液>50-60ml/h空肠营养管泵入800POD6-12停用瑞素(500ml/袋)*1袋能全力(1.5kcal)(500ml/瓶)*1瓶<肠内营养混悬液>50-60ml/h空肠营养管泵入1250出院POD13-14停用