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无犯罪统计证明申请表（XX市公安局XX分局XX派出所）申请人性别国籍(地区)民族证件名称证件号码户籍地址居住地址申请时间需求单位申请人电话需求单位电话申请事由及根据被委托人性 别与委托人关系证件名称证件号码被委托人电话委托因素经办民警意见领导审批意见办理状况申请办理无犯罪统计证明受理回执X公XX证字〔 〕XX号申请人，公民身份号码（身需要申请办理无犯罪统计证明，已于XXXX年XX月XX日受理。请您于XXXX年XX月XX日凭本回执到单位领取。单位（盖章）XXXX年XX月XX日（联系电话： ）不予受理无犯罪统计证明回执X公XX证字〔 〕XX号申请人，不予受理申办无犯罪统计证明。单位（盖章）XXXX年XX月XX日--------------------------------------------------------------------------------------------签收联不予受理无犯罪统计证明回执X公XX证字〔 〕XX号申请人签名： 日 期： 年 月 日无犯罪统计证明书X公XX证字〔 〕XX号申请人 ，因 需要办理无犯罪统计证年XX月XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX，在XXXX年XX月XX日至XXXX年XX月XX日期间，未发现有犯罪统计在案。单位（盖章）XXXX年XX月XX日（本证明不能用于诉讼、仲裁）不予出具无犯罪统计证明回执X公XX证字〔 〕XX号申请人无犯罪统计证明。单位（盖章）XXXX年XX月XX日--------------------------------------------------------------------------------------------签收联不予出具无犯罪统计证

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