徐景藩论慢性萎缩性胃炎胃阴不足证

徐景藩论慢性萎缩性胃炎胃阴不足证

慢性萎缩性胃炎（cag）是一种常见的胃肠道疾病、疑难病和难治性疾病。它与脾胃疾病的发生有关，受到中医学者的高度重视。它属于中医学的“胃痛”、“胃伤”、“饱腹”、“泛酸”、“噪声”、“愤怒”等范畴。首届国医大师徐景藩教授,数十年来致力于脾胃病证治研究,对CAG的治疗积累了丰富经验,一旦出现胃阴不足,说明其病程较长、病情较重、病变较深,治疗更为困难,所谓“阴虚难复”。兹就其论治经验,简介如下,供同道参考。1病因病机及用药胃分阴阳,胃阴者,胃之津液也,乃胃腑根本,胃之受纳腐熟必赖胃阴的濡润。CAG以中老年患者尤多,经云:“人年四十而阴气自半”,因此,CAG胃阴不足证也为临床常见证型之一,然该病反复缠绵,其病因多端,病机复杂。徐老认为其病因病机主要可概为以下几方面:一是内热炽盛,伤及胃阴。吴鞠通云:“热之所过,其阴必伤”,内热首先缘于饮食,如过食辛辣煎炸炙炒之品,吸烟、饮酒亦加剧本病的形成;其次是社会生活节奏加快,各种压力增大,使一部分人情绪长期处于紧张、焦虑状态,加之本病有癌变倾向,常常造成患者情绪不畅,肝气郁结,郁久化热,耗伤胃阴;三是久病不治或失治、汗吐下误治、有恙服用温燥苦寒等药损及胃阴。徐老特别指出现今各类药酒、壮阳之品充斥市场,误导患者长期服用是其常见致病因素之一;四是与体质有关,如素体阴虚之人,胃阴也亏,这与本病有一定的遗传性非常吻合;五是思虑过度耗伤脾阴,久则脾病及胃。诸多因素,均可致胃土阴伤,络脉失和,通降不能,得患本证。2cag之胃阴不足证,中以舌象为主CAG胃阴不足证常见有胃脘部痞满,或隐痛,或灼痛,嘈杂似饥,干呕噫气,食少乏味,心烦不寐,口干咽燥,渴不多饮,形体消瘦,大便干结等诸多症状,然徐老认为临床辨析CAG之胃阴不足证,重在观察舌象,如舌干红,苔薄欠润或苔少无津,或舌体干裂,或苔花剥,或舌光如镜,其中以舌红,少苔或无苔为主,其它症状不必悉俱,充分体现了徐老遵循叶天士诊治胃病“皆以察舌”为依据的辨证思想。3“救阴”以养胃徐老认为,胃的主要特性之一是“体阳用阴”。“体阳”是指胃的组织结构和生理功能具有温热、运动的特性;“用阴”是指胃需腐熟水谷所赖的主要物质,具有液状而濡润的特点。胃阳与胃阴共同完成胃所特有的消化功能,并借以维持人体各脏腑间的动态平衡。由于胃阴是消化腐熟水谷的重要物质基础,所以胃阴的存耗关系到整体的生理功能。五脏皆禀气于胃,只有胃阴充足,人体津液才有化生之源。故前贤治疗外感温热疾病,处处要维护胃阴,胃津亏虚与否,直接影响到病情的预后,因而前人对热病胃津不足者提出“救阴”之法。内伤疾患也要注意维护胃阴,一旦出现胃阴不足的征象,就应及时滋养而使胃阴尽快恢复。胃为阳土,喜润恶燥,故治疗CAG胃阴不足之证,当以甘凉濡润为主,诚如吴瑭所说:“欲复其阴,非甘凉不可”;叶氏云:“宜用甘药以养胃之阴”,“甘凉益胃阴以制龙相,胃阴自立”(《临证指南医案》);《类证治裁》云:“治胃阴虚,不饥不纳,用清补,如麦冬、沙参、玉竹、杏仁、白芍、石斛、茯神、粳米、麻仁、扁豆子”;“脾胃阴虚,不饥不食,口淡无味者,宜清润以养之,如沙参、扁豆子、石斛、玉竹、当归、白芍、麻仁、粳米、大麦仁,若消导则耗气劫液,忌枳、朴、楂肉”。甘凉的治法能滋胃用而养胃体,甘能入脾胃二经,凉能制其郁热,甘凉相合能滋养脾胃。不仅如此,甘凉也能作用于肺,养阴而清金。由于脾胃是后天之本,脾胃津液得充,精微气血就能上奉于肺。“凉”不属于寒,或者说是次于寒,故对胃阴不足证候甚为适合,不致于寒凝气滞,也不会因寒而败胃。甘凉的方剂,徐老宗前人之说,常用如益胃汤(沙参、麦冬、冰糖、细生地、玉竹)及沙参麦冬汤(去冰糖、生地,加天花粉、桑叶、扁豆、甘草)之属。甘凉药物参用酸味药物如乌梅、白芍、木瓜、五味子等,属于酸甘法,因具有化生阴液的效应,故亦属酸甘化阴法的范畴。由于酸甘相合,养阴敛气,气阴兼顾,兼能柔肝制木,消除或防止肝经对胃腑的病理因素。在上述方药中根据病情加入太子参、怀山药、白术、莲肉等品,增其甘药,符合酸甘化阴的要求,在临床上运用得当,常获良好的效果。4胃中和胃助运清·王孟英说:“凡是治胃者,须审胃汁之盛衰,斯为善治。”对于胃阴亏虚之证,应注重益胃养阴,以资充阴津,沃润燥土,然而此类药物均为甘平、甘凉、甘寒之属,如遣用大队滋阴养津之品,常致粘腻胃腑,使胃土呆滞不通,受纳不能。徐老平素临床用药多施轻少,不可大量拥堆。再则可于滋阴药中少佐理气健脾助运之物,以制其弊,如沙参麦冬汤中之扁豆,麦门冬汤中之半夏等,均是此意,徐老平常喜用鸡内金、谷麦芽等和胃助运之品。此外,若胃中兼有气滞,则宜佐以理气和胃之品,助胃气以运药,理气而兼补益,使养阴药物更好地发挥治疗作用。若片面强调补益而不顾胃中气滞,药后反致滞气、滋腻,病人诉说脘胀、纳呆、不知饥,嗳气多,胃所不受,岂能达到补益的作用。所以,医生应尊重病人的主诉,及时调整处方用药,切忌过于主观武断。人以胃气为本,用药治病,饮食营养,均当根据脾胃运化功能。时刻想到“多药伤胃”之诫,投滋阴养胃方药时应以“胃喜为补”为原则。5清理气力,阴血郁滞则以理气营养脾胃乃气机升降之枢纽,胃阴不足,胃失润降之性,脾气不升,郁而成滞,所以临床中胃阴不足证又常夹伴气机郁滞之证,而气有余便是火,如不及时疏理气机,气郁益甚,郁久化热则胃阴更伤,所以常需佐以理气之品。徐老告诫,此时当牢记“忌刚用柔”之训,宜选质轻、性平之理气药,如佛手(花)、枳壳、香橼皮、陈皮、合欢花、川朴花、绿萼梅等,切忌香燥太过而更伤胃阴,亦不可大队遣用理气之品,以免喧宾夺主。6运用苦寒药物阴虚则生内热,因此,胃阴不足证常会出现虚火内灼之候,此时,可少佐苦寒以泄其热、清其火,火热得除则胃阴易复。然在运用苦寒药物时,药味的选择、剂量的轻重、药汁的温度等尤其重要,切忌太过苦寒败伤胃气,药量宜轻,少佐而折其势。徐老临证喜用少量黄连,除有清热之功外,尚有坚阴开胃助食之效,其他,如蒲公黄、仙鹤草也常用于CAG阴虚内热之证。对于药汁服用的温度,亦有讲究,此证所施药物,宜温温而饮,温服可纠其药物寒凉之偏。7阴虚阳损伤,阴伤气阴消徐老认为,孤阳不生,独阴不长,遣方用药应注重脏腑阴阳气血之间的平衡与协调,祖国医学认为气血阴阳互根互生,阴虚日久,必然损及气与阳,亦可导致血虚。徐老临证根据“阴伤气耗,气能生津;阴虚阳损,阳生阴长;阴伤血亏,阴血同源”之论点,常常于养阴生津同时,稍稍佐入甘温益气、辛甘温阳或养血之品,诚如《景岳全书》云:“善补阴者,必于阳中求阴,则阴得阳升,而泉源不竭”,徐老认为,如此用药,也符合“胃为阳土,喜润喜燥”的特点。8胃虚—阴虚夹湿,治当兼顾临床上有的CAG患者,胃阴已虚,却又夹湿,治疗用药颇为棘手。阴虚夹湿,一般症状较多,其中具有特征意义的征象之一,就是舌质红而干、舌苔腻。既然阴津亏虚,为何又有湿浊,徐老认为,这类患者有三种可能性:一是整体属阴虚,也包括胃阴虚,局部脏腑有湿浊,一般源于脾胃;二是由于肝胃气滞而生郁热,久则耗伤阴液,气滞津凝而成湿浊;三是由于药物因素,辛燥过度,或某些化学药品“制酸”太过,导致阴虚,而原有部分湿浊尚未尽化所致。体素阴虚而脾胃有湿者,可以先从化湿为主,湿祛后重在养阴。气滞化热伤阴夹湿者,宜行气清热、佐以化湿。热清、湿祛而阴未复时,再予养阴。药物所致阴虚而尚有余湿者,停服原来之药,先复其阴,阴液渐充,再化其湿。上述治则步骤,在某些患者的治程中,还当根据具体症状,灵活掌握。胃阴虚,需养阴,有湿浊,应化湿。用药必需注意养阴勿过于滋腻,化湿勿过于辛燥,以免滋阴助湿,燥湿伤阴。养阴以甘凉为宜,如麦门冬、沙参、芦根等,佐以甘平、甘酸,如山药、白芍、甘草等品。鲜石斛(铁皮石斛或金石斛)甘凉微寒,生津之效著而不致碍于化湿,枫石斛亦擅生津养阴,实在无药,暂用川石斛干货,但养阴之力稍弱。若湿渐祛而胃阴尚亏者,可据证参用玉竹、乌梅、生地黄等。化湿以微辛微苦为主,炒陈皮(或橘皮、橘白)、法半夏、川朴花、佩兰等为一般常用之品。参以甘淡的苡仁、芦根、茯苓、川通草之类。湿浊经久难化者,可用石菖蒲宣窍化湿(按《灵枢》所述,胃亦有窍),此外,如藿香芳香化湿,鼓舞脾胃,益智仁温脾化湿,均可据证配入。汤剂以外,也可配合“代茶剂”。如用麦冬10~20g,苡仁20g,陈皮2~3g。每日1次,开水泡焖,代茶饮服,可以加强治效。至于胃阴虚而又夹湿浊者的饮食调护,尤为重要,总以清淡而富营养为主,戒除烟酒,饮茶勿过浓。舌质干红而舌苔白厚,经治少效,舌象依然,症状不见改善,进食日少者,提示预后严重,应复查胃镜,以及时发现不良转归。9对胃阴不足的治疗以养胃法“纳食主胃,运化主脾。脾宜升则健,胃宜降则和。太阴湿土,得阳始运。阳明燥土,得阴始安。”(《临证指南医案·脾胃》),脾胃同居中焦,相为表里,胃病可及脾,脾病亦可累胃。如胃阴不足日久,不能受纳和降,必致脾伤,主要表现为脾之气阴两虚,不得升清。CAG治疗时间长,胃病经治,阴伤得复,然脾虚尚未得复,故后期调理,必须脾胃同治,尤以治脾为主。如脾健得以升清,则气血生化有源,气旺津生而胃阴充养不绝,阳土之胃则纳降如常,共同完成纳运水谷,吸收精微,益气生血,滋养脏腑四肢百骸之用,有助于胃阴不足恢复的疗效巩固。所以徐老常以参苓白术丸、资生健脾丸、香砂六君丸等以健脾和运而善后。10胃阴不足,脾之气阴也非胃热血患者,男,62岁,工人。初诊日期:2004年1月6日。主诉:胃脘胀痛间作3年余。病史:患者3年来常感胃脘胀痛,食后尤甚,得嗳则舒,初起未予重视,渐致反复发作,遂于2003年9月26日行胃镜检查示:胃窦小弯前壁慢性中度萎缩性胃炎伴中度肠化及轻中度异型增生,虽经中西医多方治疗,见效甚微,情绪低落,心情焦虑,慕名来诊。现症胃脘隐痛且胀,痛时伴灼热感,嘈杂,口干饮水水多,食少神倦,夜眠不佳,大便日行一次,溏而不实。诊查:形瘦神疲,舌质红苔薄净,脉细。中脘轻度压痛。辨证:胃阴不足,阴虚生热,胃失濡润,故胃脘隐痛,灼痛作胀;口干然不欲饮水,食少神倦,大便易溏,脾之气阴亦虚,健运失职所致;舌红脉细,属气阴不足之象。治法:养胃清热,理气散结。处方:麦冬15g、北沙参10g、川石斛10g、炙鸡内金10g、白芍15g、乌梅10g、炙甘草5g、石见穿15g、木蝴蝶6g、炒枳壳10g、白残花10g、佛手片10g、白花蛇舌草15g、生薏苡仁30g。每日一剂,分二次煎服。诊疗经过:药后胃脘痞胀隐痛减轻,饮食稍增,口干胃中灼热感亦减轻。徐老在原方基础上加减治疗,特别是在上方加入炒山药15g、炒白术15g以健脾助运。叠进三个月后,诸症均已消失。为巩固疗效,又坚持每天用生薏苡仁50g、麦冬10g、陈皮3g煎水代茶服用三个月,患者于2004年6月30日复查胃镜示轻度浅表性胃炎,随访二年未复发。按:本例萎缩性胃炎证属胃阴不足,脾之气阴亦虚兼郁热气滞。在治疗上,吾师采用酸敛与甘缓化阴之法,使养阴而不滋腻,生津而不碍胃。药用沙参、麦冬、石斛等甘凉养阴生津清热,并与芍药、乌梅、甘