艾儒城镇脾论治小儿脓疱型银屑病经验

艾儒城镇脾论治小儿脓疱型银屑病经验

脓疱性癫痫是一种罕见的癫痫。临床上可分为四种类型：泛发性、局限性、环状和皮疹。其病情复杂、顽固难治,可发生于任何年龄段,儿童也可发生,虽然本病在儿童期各个年龄组均可发病,但是大部分在1岁内开始发病且男性患儿多于女性。本病病程较长,病情较重,由于儿童自身的特点,治疗困难。艾儒棣教授是成都中医药大学教授,从医40余年,积累了丰富的临床经验,治疗儿童脓疱型银屑病的临床经验颇丰。笔者有幸随师侍诊,受益匪浅,现介绍如下,以飨同道。1风湿热毒,则发“血”以证指实行“清”艾教授认为儿童脓疱型银屑病多因素体柔弱,阴血亏虚,由于小儿为纯阳之体且其具有易虚、易实、易寒、易热的生理特点。正如《颅囱经》所说:“小孩三岁以下呼为纯阳。”又如《诸病源候论·中风篇》又说:“小儿气血未定,肌肤脆弱,若将养失宜。寒温失度,腠理虚开,即为风邪中也。”又因外受风湿热毒而发本病,因小儿脏腑娇嫩,形气未充,其发病变化多端,且湿易困脾又伤脾,湿邪缠绵难去,郁久又可化热,热胜化毒夹湿腐肉为脓,因湿郁热蕴使皮损成批而发,而现一息一发的特点。且热毒之邪易耗伤气阴,阴虚又易助火,火以伤阴,而至火热之邪蔓延难除。且风邪为百病之长,风助火势而致皮损泛发。所以本病以泛发全身的比较多见,因毒所致则病情重,因热因火伤阴而致病情缠绵。总之,本病病机多因阴血素虚,风湿热毒蕴结,邪毒结聚酿气血为脓,属本虚标实之证。2u3000治疗艾教授提出因本病为本虚标实之证,应采取急则治其标,缓则治其本的治疗原则,将病程分为高热进展期、发热缓解期、稳定恢复期。治疗中注重动态分期辨治,高热进展期治其标为先以清热除湿,凉血熄风,解毒泻火;发热缓解期为热毒未尽,气阴耗伤,邪盛正虚阶段,治以清解余毒,益气养阴为主;稳定恢复期为正虚夹余邪,应扶正兼祛邪,因小儿为“纯阳”之体,且湿易困脾伤脾,热毒易耗气伤阴,治疗中重视护阴液、健脾胃、扶正气、并清解余毒,以治其本为主,调养固本可减少本病的复发。治疗中应采取中西医结合治疗。高热进展期:临床表现多为起病急,伴高热,且午后始热,前夜热盛,全身现针尖至粟粒大小脓疱,周围及基底潮红,以后脓点增多融合成脓湖状,脓疱表浅,很快干涸成蜜黄色脓痂脱落,有腥臭味,腋下、肘窝等褶皱部常因磨擦而湿烂浸渍,自觉灼热痒痛,伴口渴,大便干结,舌红苔黄腻,脉滑数,证属气血两燔,湿热毒蕴之象。治以清热除湿、凉血熄风、解毒泻火,方选加味犀角地黄汤合黄连解毒汤加土茯苓30g,桑白皮15g,地骨皮15g,僵蚕10g,白鲜皮10g;热不退可加银翘白虎汤。发热缓解期:临床表现为体温已趋正常,脓疱部分吸收结痂,大片脱屑明显,伴有少量新发脓疱,皮损温度较高,瘙痒明显,皮损以下肢为重,伴有疲倦纳呆,舌红少津或为花剥苔,脉细数,乃湿热毒蕴,夹湿困脾伤脾、热伤阴液之象。治宜清热除湿、凉血解毒、养阴健脾,方用犀角地黄汤合四君子汤与二至丸加减。稳定恢复期:临床表现为皮损颜色变淡,伴有大量的脱屑,患者体倦乏力,纳少口淡乏味,舌红少苔或无苔或花剥苔,脉细数无力,乃阴伤脾虚,余毒未尽之象。治宜养阴益胃,清解余毒,方用益胃汤、增液汤合四君子汤加减,可加玄参20g,石斛15g,山药30g,苦荞头30g等。3治疗中的一些注意事项3.1糖激素的使用艾教授提出在治疗本病注重中西医结合治疗,但选药要慎重,可酌情选用抗生素,如青霉素、头孢类、大环内酯类等抗生素;也可辨证使用中成药如清开灵注射液、甘草制剂等(如美能等);激素的使用应慎重,尽管糖皮质激素疗效确切,但治疗过程中糖皮质激素的减量或停药是脓疱型银屑病的主要诱发因素之一,因此在应用过程中需谨慎。笔者就曾接诊几例院外加用激素控制本病的患儿,病情控制后激素减量如骑上虎背,好上难下。且激素会影响患儿的发育,因维A酸类药物可影响儿童骨骺的形成,故仅用于较大的患儿,但要慎重使用。从临床疗效及副反应分析,目前本病首选甲砜霉素,但还是应注意其副反应。3.2耗阴伤阴以固阴《温热经纬》云:“若留得一分阴液,便有一分生机”本病热毒之邪易耗伤阴液,正如《温热经纬》所云:“热病未有不耗阴者”。且大量的脱屑也为耗气伤阴之因。益气养阴治法在治疗本病时固为重要,艾教授提出固阴护阴宜早,不待伤阴才固阴,体现中医未病先防之意,高热进展期养阴以防伤阴,发热缓解期、稳定恢复期滋阴以固其本。可用二至丸、玄参、麦冬、沙参等。因脾胃为后天之本,古曰“有胃气则生,无胃气则死”,阴伤日久耗及胃阴,可加益胃汤之属。3.3固脾护脾以调和胃因脾胃为后天之本,且小儿脏腑为娇嫩之体,因苦寒用之太过或湿热之邪易伤脾困脾,治疗中艾教授提出固脾护脾贯穿其始终,正如《外科正宗》中所曰“外科尤以调理脾胃为要”。在治疗中可加用四君子汤、山药、苦荞头、木香、黄连等。4中草药及热以病徐某某,男,8岁,主因“反复全身泛发红斑,上有针尖大小脓疱5年,加重1月”入院,患儿曾经院外诊断为“脓疱型银屑病”。1月前因外感后皮损再次加重。入院症见:全身皮肤泛红,上有密集的针尖大小的脓疱,皱褶处可见干燥之脓痂,患儿右下肢胫前可见约15×9cm2大小的鲜红斑,上有厚的鳞屑。伴有咽痛、发热、纳差、口干、口渴、舌质红、花剥苔、脉弦细。血常规:白细胞总数14.31×109/L(其中中性粒细胞为10.54×109/L),中性粒细胞百分率为73.6%、单核细胞所占百分1.9%。其余辅助检查未见异常。入院后诊断明确,对症处理发热症状,给予复方甘草酸苷60ml、10%葡萄糖酸钙10ml、维生素C2g静滴,口服甲砜霉素2.5mg,日4次,中药治宜清热凉血泻火,解毒熄风止痒,药予黄连4g,黄芩10g,黄柏10g,栀子8g,僵蚕8g,蝉衣10g,白花蛇舌草20g,白茅根15g,生地20g。外治予黄连粉外扑。经治疗2周后,仍有少许新发脓疱,体温降至正常,守前方加用桑白皮8g,地骨皮8g,地肤子10g以清肺热而除湿,因肺主皮毛。加女贞子15g以增强养阴之功,因热火渐去故去黄连解毒汤之药,因患儿大便干结加熟大黄6g以缓泻,使余热从大便而解。服用二方后患儿皮损处干燥,外涂用紫草油。最后治宜养阴熄风,解毒止痒为治则,药用南沙参12g,天门冬10g,麦门冬10g,桑叶6g,天花粉10g,玉竹8g,女贞子15g,墨旱莲15g,生地15g,服10余剂而善后。5糖激素治疗wag家药小儿脓疱型银屑病临床上并不少见,但治疗选用西药较成人窄,使得小儿脓疱型银屑病临床上治疗起来较为困难,艾儒棣教授结合小儿生理特点提出了“阴血亏虚为本、湿热毒蕴为标”是本病发生的病因病机特点,邪毒结聚酿气血为脓,小儿脓疱型银屑病属本虚标实之证。治疗上艾儒棣教授提出了中西医结合治疗是治疗本病的关键。西药的选择要慎重,虽然治疗脓疱型银屑病的西药较多,如维甲酸类、甲氨蝶呤。但由于患者为儿童,这些药物暂不选用,在选用糖皮质激素时也同样要慎重,此药奇效,但减量较难,笔者曾遇几例院外使用激素的患儿,其不良反应较其药效大且长,尤其药量难减值得临床深思。从副反应及药效来分析可选用甲砜霉素,有资料显示该药为治疗脓疱型银屑病的首选药物,也适合患儿使用。联合中医中药治疗,中成药可选用成药如清开灵注射液、双黄连注射液、甘草制剂(复方甘草酸苷等)等。临床资料分析一些类中成药具有抗炎性,其二有些药物有保肝作用,如笔者发现临床上清开灵具有保肝作用,可抵抗甲砜霉素等药物的伤肝副反应。临证时艾儒棣教授紧扣病因病机,采用分期动态辨治。艾老提出本病应本着急则治其标,缓则治其本的治疗原则,从病期上可分为高热进展期、发热缓解期、稳定恢复期。治疗中注重动态分期辨治,高热进展期治其标为先以清热除湿,凉血