余江毅教授治疗甲状腺结节经验

余江毅教授治疗甲状腺结节经验

甲状腺结节是通常的甲状腺疾病。随着社会生活节奏的加快，现代人的压力很大。此外，b超的广泛应用增加了甲状腺结节的检测率。通常，第三方感染的甲状腺结节的发病率为3%7%。超声检查发现，20%70%的甲状腺结节是良性的，只有约5%的恶性淋巴结。多种甲状腺疾病都可能表现为甲状腺结节,包括甲状腺的退行性、炎性、自身免疫性、损伤性及新生物性等多种病变。可呈单发或多发表现,以中年女性为常见。常见的治法有甲状腺激素治疗、硬化治疗、放射性同位素治疗或手术治疗。这些治疗方式各有不足,效果不很理想,而中医药治疗甲状腺结节则有一定的优势。导师余江毅教授对甲状腺结节从肝论治,疏肝理气贯穿始终,强调疏肝理气、清热化痰、活血散结,屡见奇效,笔者有幸跟随余江毅教授临证,颇有所得,现将余教授诊治甲状腺结节的经验整理如下,以飨读者。甲状腺结节是指各种原因导致甲状腺内出现一个或多个组织结构异常的团块,根据本病的主要临床表现,如颈部肿块、颈部胀闷、咽有阻塞感或伴有声音嘶哑等,属于中医“瘿病”范畴,根据瘿瘤的病因及局部表现,古代医家有不同的分类,《三因方·瘿瘤证治》主要根据瘿病局部症状不同,提出“坚硬不可移者名曰石瘿,皮色不变,即名肉瘿,筋脉结节,名筋瘿,赤脉交络者,名血瘿,随忧愁消失者名气瘿。”中医学认为,本病多与情志内伤有关,《诸病源候论·瘿病》认为“瘿者由忧患、气结所生”,因情志内伤,使肝失疏泄,气机郁滞,津液易凝聚成痰,痰气郁结颈前则瘿肿。其次与水土失宜、饮食、先天遗传和自身免疫体质有关,还以女性在经期、孕产、哺乳、更年期等生理特点有密切关系,故女性患者居多。余师认为,情志不遂、烦躁易怒而致肝郁气滞常为始发因素。肝主疏泄,可以调畅气机,气机条畅则脏腑功能协调,气血津液输布正常,肝又主藏血;脾为后天之本,主运化,为气血生化之源,又主运化水湿,防止痰湿停聚。如情志不遂、烦躁易怒而致肝失疏泄,气机不利,郁而化火,炼液成痰,痰气交阻,血液运行不畅,凝而成瘀,痰气瘀三者交阻于颈前,壅结为瘿瘤。气滞、痰火、血瘀为其病理基础。根据上述病因病机,在治疗甲状腺结节过程中余师确立了疏肝理气,清热化痰,活血散结的治疗大法,方药基本组成如下:法半夏10g,连翘10g,厚朴9g,川楝子9g,枳壳15g,制香附10g,虎杖15g,郁金10g,夏枯草10g,半枝莲30g,浙贝母15g,竹茹15g,莪术10g。方中尤为重视疏肝理气,多用柔和不燥的制香附、郁金、川楝子、连翘等,其中连翘味淡微苦,性凉,具升浮宣散之力,流通气血,治十二经经血凝气聚,张锡纯《医学衷中参西录》认为连翘善理肝气,既能舒肝气之郁,又可平肝气之盛,为理肝气之要药矣;余师尤为推崇川楝子,他认为持续的生活压力、工作学习透支、家庭琐事容易导致现代人情志不遂,性情急躁,郁怒伤肝,在女性中更为多见,因“女子以肝为先天”,因经期、孕产、哺乳、更年期等生理特点容易耗伤肝阴肝血,阴虚火旺,火炼成痰,加之肝气不舒,气不布津,聚而成痰,随冲气上逆,郁结颈前,而川楝子味微酸微苦,性凉,酸者入肝,苦者善降,能引肝胆之热从小便出,一般常用6~12g,同时,根据查体和B超检查,决定化痰散结之品加减,如肿物质软,B超提示为囊性,可多加散结药物,如煅牡蛎,因牡蛎之原质为碳酸钙化合而成,善消瘤赘瘰疬之药,因煅之则其质稍软,与脾胃相宜也;同时健脾利湿,酌加陈皮、茯苓等;如质地硬,B超为囊实性(排除甲状腺恶性肿瘤),则加重化瘀之品,如皂角刺、石见穿,同时益气健脾,以免戕伐太过而伤正气。辨病治疗是西医的原则,辨证施治是中医的特点,余师在治疗甲状腺结节中重视病证结合,首先应明确结节的性质,根据局部触诊、病史,综合各项检查如甲免检测、甲状腺放射性核素扫描、甲状腺B超、局部穿刺、ECT及疗效观察可判断出甲状腺结节属于肿瘤性、功能性、炎症性等,对于恶性结节应及早手术以免延误病情;甲状腺良性结节如甲状腺腺瘤、囊肿、结节性甲状腺肿等无明显自觉症状的患者应以疏肝解郁,健脾化痰,活血散结为基本治疗大法,若更年期伴月经不调的甲状腺肿块在此基础上酌加滋补肝肾之品如二至丸;对于甲状腺肿、甲状腺腺瘤伴甲亢症状者应增强清肝泻热之力,如丹皮、栀子、黄连等;对于亚急性甲状腺炎、局部肿痛明显、发病急骤者应加用银花、连翘、蒲公英、牛蒡子等清热解毒之品;对于甲状腺肿块如甲状腺腺瘤、甲状腺囊肿、结节性甲状腺肿等质较硬久治不愈的患者应选用莪术、煅龙牡、皂角刺、石见穿等活血软坚散结之品。由于在甲状腺结节的发病中自身免疫因素参与其中,实验室检查中常能检测到甲状腺自身抗体如TgAb、TPOAb,因此在治疗甲状腺结节的过程中常常选用调节免疫的药对如夏枯草配半枝莲,且现代药理研究半枝莲具有抗癌功效,可防治癌变,其他如香附配川楝子,川楝子泻火清肝,化痰瘀,香附解郁,除湿热降郁火,二者合用理气疏肝,疏通经络;虎杖配郁金,虎杖具有清热解毒,活血化瘀,化痰散结之功,郁金行气解郁,凉血破瘀,两者合用疏肝理气,活血消肿;半夏配厚朴,半夏辛苦温,入肺胃,化痰散结,厚朴苦辛性,味之辛者属金,且金能制木,又能入肝,平肝木之横恣,合半夏散结降逆;浙贝母配竹茹,《本草再新》中记载竹茹泻火除烦,润肺开郁,化痰凉血,止吐血,化瘀血,消痈痿肿毒;浙贝母在《本草正》中记载最降痰气,善开郁结,止疼痛,消胀满,清肝火,明耳目,除时气烦热,因此二者合用共奏清热化痰清肝之效。4肉回血腺充神泻血王某,男,57岁,2009年初诊,以“发现甲状腺结节半月”就诊。半月前体检发现甲状腺结节,先后在南京市第一医院、省人民医院查甲功正常,TG轻度升高,B超提示甲右叶3.0cm×2.0cm,左叶1.6cm×0.9cm,彩色多普勒超声(CDFI)未见明显血流,考虑良性病变。甲状腺穿刺示囊性变,外院诊断为结节性甲状腺肿。考虑到如果手术,术后仍有可能复发,所以寻求中医治疗。就诊时患者自觉心烦易怒,颈部不适,无心悸、汗出、手抖等症状,胃纳可,寐差,大便偏干,舌红苔少,脉弦。查体:颈前部可触及数个大小不等结节,右侧偏大,质地中等,表面光滑,皮色如常,可随吞咽动作上下活动,压痛(-),双手振颤试验(-)。诊断:肉瘿(结节性甲状腺肿);辨证属于肝郁痰热互结证,治拟疏肝理气、清热化痰散结。方药如下:法半夏10g,川连6g,川楝子10g,百合20g,远志10g,大贝母10g,全瓜蒌10g,枳壳15g,煅牡蛎30g,莪术10g,夏枯草15g,香附10g,甘草10g,服药28剂,检查三碘甲腺原氨酸(T3)、甲状腺素(T4)、游离三碘甲腺原氨酸(FT3)、游离甲状腺素(FT4)、促甲状腺素(TSH)、抗TG-抗体(TGA)、甲状腺过氧化物酶抗体(TPO-Ab)。二诊:甲状腺相关检查指标均在正常范围内,诉颈部不适较前减轻,复查B超甲左叶1.1cm×0.5cm,右叶3.1cm×2.1cm,纳寐可,舌红苔薄脉弦。触诊颈部结节有所变软,再拟前法加减,前方去百合、远志、川连,加用连翘10g,皂角刺15g,石见穿15g加强散结消肿之功。三诊:诸症消失,B超提示:双侧甲状腺内质地不均,左侧结节消失。为防复发,给予本院银甲丹内服,至今无复发。5中药治疗wag家方一般认为,手术是治疗甲状腺结节的根本手段,但手术易致并发症及复发率高仍是临床十分棘手的问题,故而患者难以接受。内科一般使用甲状腺制剂来抑制促甲状腺素的分泌,从而达到抑制结节发展的目的,但疗效并不确切。中医药治疗该病具有疗效确切、副作用小的特点,然而该病发病缓慢,中药治疗亦难速愈,故而需要较长的疗程。一般需要2~6个月,有的甚至需服药数年之久。一般先以汤剂作冲击治疗,待病情控制后,再用本院制剂银甲丹口服,以巩固疗效,一可减轻病人经济负担,二可方便病人长期服药。另外,余师不拘泥于单纯的中药治疗,若有适宜中西医结合治疗者,当一并用之。如结节伴有甲减或TSH增高者,就加用甲状腺制剂;若为囊肿且较大者,则配合穿刺抽液并