人工全髋关节置换术患者术后护理及康复指导

人工全髋关节置换术患者术后护理及康复指导摘要：目的探讨人工全髋关节置换术患者术后护理及康复训练的作用效果，早期进行科学功能康复训练，防止临床不良并发症发生。方法对我院2015年1月到2016年9月20例全髋关节置换术患者，术后全面细致整体护理，同时尽早开始科学有效的康复锻炼。结果通过临床整体护理及积极有效的康复功能训练，本组病例术后康复训练期间无1例并发症发生。提高人工髋关节置换患者的生活质量。结论通过临床护理指导提高患者对人工全髋关节置换的认知水平，坚持科学、系统的功能康复训练，使患者具有康复快，关节功能恢复效果好，不良并发症减少的特点。同时也使患者及家属对对护理干预给予了充分的肯定。达到髋关节置换患者早日恢复功能，早日回归社会。人工全髋关节置换术患者术后细致护理及早期进行康复训练对患肢功能恢复有重要的临床价值。关键词：全髋关节；置换术；临床护理；脱臼

目录1资料与方法 31.1一般资料 31.2评价方法 31.3统计学分析 31.4术后处理 32结果 42.1两组术后髋关节功能评分比较 42.2两组并发症发生情况比较 43结论 43.1术前护理 43.1.1术前评估 43.1.2术前生活训练 53.1.3术前康复锻炼训练 53.1.4术前健康知识宣教 53.1.5遵医嘱给予术前药物治疗 53.2术后护理 53.2.1病情观察 53.2.2体位护理 63.2.3切口及引流管护理 63.2.4疼痛护理 63.2.5饮食指导 63.2.6并发症预防及护理 63.3术后康复训练 73.3.1心理护理及康复指导 73.3.2床上功能锻炼及自理能力训练 83.3.3CPM活动仪辅助训练 83.3.4上下床的指导 83.3.5正确使用拐杖的指导 83.3.6出院指导 93.3.7日常生活指导 94讨论 94.1康复训练路径可提高康复质量 94.2康复训练路径可预防并发症 104.3康复训练注意事项 10参考文献 10

随着关节外科手术技术的提高，人工全髋关节置换术已成为股骨头坏死、股骨颈骨折等疾病的重要治疗方法。但手术不能解决所有的问题，如果忽视术前、术后的康复训练，就会给患者生活带来不便，也会加速关节的老化、松动，影响手术效果。护理与康复训练的质量将直接影响手术成败。因此人工全髋关节置换患者的术后护理及康复训练非常重要，本文旨在探讨如何在术后护理进行人工全髋关节置换术的患者及其进行早期康复训练的方法，达到降低手术并发症，提高临床的护理质量，使患者得到更好的安全身心护理。1资料与方法1.1一般资料临床资料本组40例，均行人工全髋关节置换术，随机分为康复组和对照组各20例（26髋）康复组男10例，女10例，平均67.5岁，其中股骨头坏死7例，股骨颈骨折13例；对照组男10例，女10例，平均68.5岁，其中股骨头坏死6例，股骨颈骨折14例。两组患者年龄、性别、病种、手术方式及假体材料方面比较无显著性差异（P>0.05）。[2]1.2评价方法出院前对每例患者作出总结及评价。①自行设计的病人满意度调查表进行满意度调查。②教育内容的测试：采用自制的关于人工全骸关节置换术的30余项知识1.3统计学分析临床路径的评价标准包括住院天数、住院费用、术后并发症的发生率、健康知识掌握情况、患者满意度。1.4术后处理术后第1天患者可卧床主动屈伸患髋，如假体稳定、无植骨，术后第2天鼓励患者借助助步器逐步下床活动，6周内可部分负重，6周后逐步过渡至完全负重。对行髋臼结构性植骨者，则在术后6周开始下地，3个月后开始部分负重，6个月后可逐步过渡至完全负重。2结果2.1两组术后髋关节功能评分比较表1两组术后髋关节功能评分比较（-x士，S分）组别n术后2周术后3个月康复组2062.65士12.8091.50士11.12对照组2053.81士9.7879.30士8.98注：P<0.012.2两组并发症发生情况比较表2两组并发症发生情况比较（n）组别n下肢深静脉血栓形成压疮肺部感染康复组20100对照组20711注：P<0.053结论全髋关节置换术术是治疗先天性髋关节发育不良继发骨性关节炎、脱位的较好方法，总体满意率高达88%，脱位程度不同，虽然满意率不全相同，但均超过80%，说明术后效果虽受脱位程度影响，但不是必然的，适应证的选择和手术技术对术后满意率起着更为重要的作用。3.1术前护理3.1.1术前评估将病人的心理及生理调整到耐受手术的最佳状态是手术成功的必要保证。本组患者病程长，长期因疼痛而服用各种止痛药以及其它药物，种类较复杂；行走时为跛行或使用拐杖，甚至卧床，或坐轮椅等，因此，手术前应对病人进行全面评估。针对评估内容采取有针对性的各种护理措施，做好各项术前准备。评估内容包括：（1）了解病人的康复欲望，评估病人的心理承受能力和对手术效果的期望值。本组患者均饱受疾病的折磨，有较强的恢复肢体功能的欲望，且有希望“刀到病除”的心理；（2）评估术前用药情况，如种类、用量、持续的时间；（3）做心电图以评估病人的心脏功能；（4）作动脉血气等检查，以评估肺功能；（5）通过彩色B超检查及血液化验室检查评估肝脏、肾脏功能及血糖浓度；（6）采集大小便标本及血标本做三大常规检查；（7）作CT片或核磁共振和X片检查，以了解髋关节部位的病变情况；（8）评估病人的个人爱好、性格特征、文化素养。根据以上病人个人资料对病人制定出相应的适合不同病人的护理及康复训练计划。3.1.2术前生活训练包括手术后的正确体位、正确使用拐杖、引体向上运动、下肢肌肉锻炼、床上大小便的训练。病人会因为不习惯床上大小便而致尿储留及便秘，带来不必要的痛苦及并发症。手术前教会患者放置大小便盆，能避免在放置便盆时臀部的体位不正确而导致的置换的关节脱位等严重并发症。3.1.3术前康复锻炼训练手术前指导患者先练习手术后的康复训练内容，特别是交待手术后体位都必须保证患髋关节曲度小于450，避免患髋关节的内收内旋活动，训练引体上、下肢肌肉关节锻炼。3.1.4术前健康知识宣教若病人有吸烟、酗酒者，应劝其戒烟、戒酒。停用阿司匹林等非+<体类抗炎药物，如用过激素，应详细询问用药时间及剂量。向患者及家属详细介绍手术的目的、方式、优缺点、成功率、长期疗效、手术并发症、负面影响；让患者及家属对手术有一个清楚的、科学的、客观的认识，消除患者的疑虑；尊重患者的知情权、选择权及同意权。3.1.5遵医嘱给予术前药物治疗在手术前1h和麻醉诱导期通过静脉途径使用抗生素，是预防性使用药物的最佳时间。手术前备血（术前交叉配血、或备自体血），保证全身清洁，备皮，交待禁食、禁饮时间。3.2术后护理3.2.1病情观察术后注意监测生命体征，给予持续心电监护、吸氧，每30min量血压、脉搏、血氧饱和度1次，直至平稳；注意输液速度及总量，避免增加心脏负荷，引起急性心力衰竭或肺水肿；对肾功能不全患者，注意观察尿量；对糖尿病患者定时监测血糖、尿糖，防止出现糖尿病酮症酸中毒；密切观察切口情况。3.2.2体位护理手术后患者始终保持患肢外展300中立位。病人从手术室返回病房时病人虽已清醒，但麻醉的作用使感觉及运动尚未完全恢复，对于病人的搬动及卧位完全需要给予护理，如有不当，就有可能导致手术前功尽弃。在搬动时须注意臀部抬起，由一名护理人员保持患者的外展300中立位，在多人搬动时的操作必须协调一致，抬起、放下、移动要同时进行，卧位保持患肢外展3U0中立位，两腿间置一枕头。患足穿“丁”字鞋，以防止髋关节内收内旋。避免向患侧翻身。对全麻病人去平卧位，保持呼吸道通畅（给予去枕平卧，头偏一侧）。指导手术后应采取的正确的体位，教会患者手术后所采取的正确的体位（可平卧或半卧，但患髋应屈曲小于450，不能取侧卧位，患肢外展3U0并保持中立位，两腿间放置外展架或厚枕）。还要向患者说明正确体位是防止假体脱位必须采取的体位，将患者安置在有拉手的病床。3.2.3切口及引流管护理保持切口敷料清洁、干燥，有渗血、渗液时及时更换。严格无菌操作，保持负压引流管通畅，观察引流管有无扭曲、受压、脱出及引流液量、性质及颜色，做好记录。24~28h引流液量<15m,l即可拔出引流管。3.2.4疼痛护理麻醉作用消失后，患者即感切口疼痛，24h最剧烈，应安慰、鼓励患者，解除其恐惧心理，肌内注射哌替啶或接镇痛泵，72h后拔除。3.2.5饮食指导患者多为老年人，体质差，手术创伤大，应给予富含维生素、蛋白质、高钙、易消化饮食，必要时输血以增强机体抵抗力。合并糖尿病者，给予糖尿病饮食。3.2.6并发症预防及护理①压疮：定时翻身，间歇性解除局部皮肤受压是预防压疮的重要措施。每2h翻身1次，骨突部用50%酒精或红花酒精按摩，促进血液循环，增强皮肤抵抗力，保持皮肤清洁、干燥，便后及时清洗。②下肢深静脉血栓形成：人工全髋关节置换术后下肢深静脉血栓形成的发生率可达47.1%。高龄、肥胖、心功能不全、长期制动等是发生下肢深静脉血栓形成的危险因素，术后观察皮肤是否发红，皮温是否正常，有无疼痛、肿胀及感染，是否触及条索状等。早期应进行患肢肌肉收缩训练，促进静脉回流，且应使用抗凝药物。③肺部感染：患者以老年人居多，呼吸功能有所下降，肺组织顺应性降低，气道分泌物不易排出，易发生肺部感染。应指导患者做深呼吸，协助其翻身、拍背，鼓励其咳嗽，以促进痰液排出。若痰液劲稠不易咳出时，可给予雾化吸入。④泌尿系统感染：术后持续导尿患者，应用0.25%碘伏棉球擦洗尿道口2次/d术后麻醉完全消失后，可对患者进行排尿训练，夹闭导尿管，每2-3h放尿1次，以训练膀胱的自主排尿功能，鼓励患者多饮水，保持会阴部清洁，防止泌尿系统感染。3.3术后康复训练3.3.1心理护理及康复指导患者在心理上、精神上、经济上都产生了很大的压力，消极悲观，对于治疗缺乏信心，易出现两种心理：第一种是急于求成，这种心理容易在手术后功能锻炼进度盲目超前并随意活动；第二种是过于谨慎，担心手术后活动会导致手术失败团。所以应了解病人的心态，向病人介绍国内外及经本院治疗的大量的成功病例，耐心细致地介绍手术的目的、方式，鼓励患者增强康复的信心，另一方面介绍康复训练的目的、方法及注意事项。对于急于求成者，指导其掌握合适的锻炼方法，循序渐进，量力而行；对于过于谨慎者，则设法消除顾虑，使患者以良好的心理促进和推动机能康复，调动积极的心理因素，使其主动地参与康复训练，以提高治愈成功率。长期的病痛及老年生理机能不同程度降低，手术创伤，加重了病人的身心疲惫感，存在过度依赖家人，惧怕疼痛，担心伤口裂开、出血、关节脱位，不愿或不敢做活动的心理。家属也缺乏对疾病护理及康复训练的知识，对于急于求成、超前活动者，要向病人宣教康复训练渐进性、科学性的重要意义。对此，护士主动向家属及患者讲解护理及康复的要点及重要性，以到得家属及患者的积极主动接受及配合，让病人心情愉快，积极参与各种主动及被动运动，使病人在医患之间和谐愉快的氛围。围中得以治疗与康复。3.3.2床上功能锻炼及自理能力训练手术后第一天即实施康复训练，开始给予病人被动活动，如腿部肌肉的按摩踩关节和膝关节的被动活动。指导患者在床上进行力所能及的生活自理活动，如洗脸、梳头、更衣、进食。通过评估髋关节及周围肌力的情况，指导下肢肌肉、关节锻炼，肌力训练（包括肌肉等长收缩训练、主动臀肌收缩、踝关节趾屈运动、被动骸骨推移运动），锻炼股四头肌、髋外展肌群肌力；根据病人体力情况指导病人做引体向上活动3~4次/h。引体向上的运动方法：（1）病人取平卧或坐位，患肢外展中立位，健侧下肢屈曲支撑于床面，双手吊住吊环类装置；（2）健侧下肢屈曲、双上肢及头部、肩背部支撑于床面。两种方法可使整个身体抬高，尤其是臀部离床，停顿5~10s。此运动可减少翻身次数，以减少压疮的发生率；下肢肌肉活动每天3次，每次20~30min，绷紧腿部肌肉10s后放松，再绷紧一放松，如此循环叫；小范围的屈膝活动，小腿下垂床边的踢腿练习。在肌力训练的同时增加关节活动训练，并逐渐加大活动范围，指导患者关节活动，包括仰卧位健侧各关节可以充分活动，但不影响患者的特定体位，患肢可做足趾、踩关节、膝关节的充分活动，包括直腿抬高及仰卧位屈膝屈髋运动。直腿抬高时要求足跟离床边20cm，空中停顿5~10s后放松，抬高在300以内；仰卧位屈膝屈髋运动方法：角度从200开始，逐渐增加度数，最大角度小于900。运动由被动运动向主动运动过渡。3.3.3CPM活动仪辅助训练手术后复查X线片，显示假体位置良好，在病人耐受的情况下，采取C'.PM活动仪辅助完成。一般将CPM活动仪辅助开始的最大活动度定为3U0，此时的活动范围为2U0，每日间隙性的活动总共1~2h，以后根据病情调节活动仪的角度，逐步停用C'.PM活动仪，可转为主动活动。3.3.4上下床的指导上下床方法：上床时先移动到健侧的床边，健腿先移下床边，脚着地，患肢外展450，他人协助（逐渐利用双上肢及健侧下肢的支撑）下抬起上身，使患肢离床，脚着地（不能负重），再柱双拐站起，上床时按相反方向进行，一般手术后5~6d逐渐延长半卧位的时间，为离床做准备。3.3.5正确使用拐杖的指导术后开始下地行走的时间受假体类型、手术操作、患者体力恢复情况而定，患者下床在床边试站立5~10min，无不适时在床边拄拐行走几步，适应后在室内行走，逐渐增加步行距离，术前即选择合适的拐杖并将拐杖各部调节到合适的高度，使拐杖高度及中部把手与患者的身高与臂长比例协调适宜。拐杖顶部制成软垫式，以减少对腋窝的直接压力，拐杖底部配制橡胶防滑装置。指导患者利用双拐和健腿支撑站立，练习在患肢不负重的状态下行走。上下楼梯时健侧先上，患侧先下。3.3.6出院指导指导患者3个月内避免侧卧，坐位时尽量靠坐有扶手的椅子，3周内屈髋小于450，以后逐渐增加屈髋度，但避免大于900。患肢避免内旋及内收动作。术后3个月患肢可逐渐负重（即脚尖点地——部分负重——完全负重，再由双拐——单拐——弃拐），但必须避免屈患髋下蹲活动。患肢开始负重时不应超过体重的10%。3.3.7日常生活指导4周内禁止900坐位，避免髋关节内收、内旋位时自坐位站起，以及双膝并拢。双足分开时身体向患侧倾斜取东西、接电话，避免盘腿和坐位穿鞋，避免如厕所时座便器高度过低或沙发过矮，坐凳应高于45cm;6个月内不能双腿交叉，正确更衣（穿裤时先患侧后健侧）；穿袜时伸髋屈膝进行；穿无需系鞋带的鞋子；戒烟、戒酒；合理调节饮食，使体重保持在正常范围（告知热卡——能量——体重的换算方法）；拄拐时尽量不单独活动；进行一切活动时，应尽量减少患髋负重。4讨论4.1康复训练路径可提高康复质量人工全髓关节置换术后康复功能训练是保证和巩固手术效果，促进患者功能恢复的重要部分。我们制定的康复训练路径表是以时间为横轴，心理准备、体位要求、活动内容、观察项目、注意事项、预期目标为纵轴而制成的一个日程计划表。它规范了训练项目，加强了时效性，使人工全髓关节置换术后早期康复训练具有计划性、预见性、连续性和合理性，避免了疏漏、间断及偏差。康复组从术后第1天开始按照当日路径指示进行系统的康复训练，可促进关节液的渗出和扩散，加速软骨细胞的再生和恢复，同时改善肌肉运动神经控制，改善局部的血液、淋巴液循环，改善软骨的营养，从而促进功能的恢复。结果显示，康复组髓关节功能评分与对照组比较有极显著性差异（P<0.01），表明康复训练路径可提高康复质量。4.2康复训练路径可预防并发症人工全髓关节置换术患者多为老年人，长期卧床可导致肺部感染、下肢深静脉血栓形成及压疮等并发症。其中全髓关节置换术后下肢深静脉血栓形成的发生率为40%，由于老年人常合并多系统、多器官生理性退变或器质性病变而使血液处于高凝状态；同时长期卧床，下肢活动受限，使下肢血液处于相对滞缓状态，易引起下肢深静脉血栓形成且最常发生于排肠肌静脉丛内。康复组从术后6h开始踩泵运动、股四头肌等长收缩等肌力练习及早期下床活动，可促进血液循环，防止下肢深静脉血栓形成。由结果可知，康复组并发症发生率低于对照组（P<0.05）说明康复训练路径可减少和预防并发症的发生。4.3