（骨科）维生素D水平评估在骨科的应用及研究新进展课件

维生素D水平评估在骨科

的应用及新进展维生素D简介维生素D与成年人骨骼健康应用指南维生素D骨科临床应用新进展维生素D补充与监测认识维生素D：定义维生素D为脂溶性维生素，是固醇类衍生物，具抗佝偻病作用，又称抗佝偻病维生素D已知的维生素D有多种，对人体健康密切的主要是D2和D3，D3主要于阳光照射合成，D2来源于补充剂、食物维生素D主要由人体皮肤经紫外线照射后合成，少部分从食物或补充品中摄取维生素D的自然来源2023/11/15为了产生足够的VIT.D我们该如何晒太阳？2023/11/15维生素D生理作用2023/11/15维生素D缺乏人群及原因儿童：生长发育快需要的Vit.D更多，补充不足易缺乏孕妇：胎儿发育及孕妇需求的Vit.D比正常人多更年期、中老年人：Vit.D随着激素水平下降而下降，自身吸收功能下降办公室、夜间工作者：长期室内活动，缺乏足够的阳光照射，无法合成Vit.D纬度高、城市人口：纬度高日照时间短、城市污染严重，紫外线不足慢性肝、肾病患者：影响Vit.D在体内的合成与转化长期使用糖皮质激素患者：大剂量的糖皮质激素诱导骨质疏松的发生维生素D简介维生素D与成年人骨骼健康应用指南（2014年简化版）维生素D骨科临床应用新进展维生素D补充与监测维生素D对骨骼健康的作用维生素D对肌肉骨骼健康至关重要，因为它促进肠道钙吸收，使新形成的骨样组织矿化，并在肌肉功能中起重要作用。

维生素D缺乏症导致：

成人----软骨病

儿童----佝偻病

维生素D不足----可能中老年继发性甲状旁腺

功能亢进症、骨质流失、

肌肉无力、跌倒和脆性骨折等。维生素D缺乏症高危人群----老年人和孕妇、日光暴露不足或缺乏；中国成年人群维生素D参考值共识建议中国健康执业人员与美国医学研究院、英国骨质疏松学会和澳大利亚骨矿学会等通道持相同观点（表一）：

表一血清25OHD与维生素D状况说明：由于在临床中对于普通个体的维生素D实际需求量并不清楚，为了保证个体的维生素D状况足够或潜在益处，医生也可建议使个体的维生素D达“适宜”状态，血清25OHD可能需要50~70nmol/L（20~30ng/ml）或更高。血清25OHD的含量维生素D状况＜30nmol/L（12ng/ml)缺乏30~49.9nmol/L

(12~20ng/ml)不足≥50nmol/L

(20ng/ml)足够评估维生素D状态25OHD在循环中浓度为nmol/L级单位，1,25(OH)2D在循环中浓度为pmol/L级单位。测量25OHD是反映体内由阳光紫外线暴露和膳食来源的维生素D储备的最好指标。当有临床证据怀疑患者有维生素D缺乏症时，就应该进行25OHD检测；血钙、甲状旁腺素（PTH）和碱性磷酸酶异常时，通常在维生素D缺乏症的后期才表现出来。需维生素D检测的四类人群人群说明维生素D治疗可能改善病情的骨病患者，或特殊治疗之前，需矫正维生素D缺乏的骨病患者如软骨病与骨质疏松症具有肌肉骨骼症状，疑诊为维生素D缺乏症的患者如果怀疑患者症状由软骨病导致，或有慢性全身疼痛，此时应该检测血清25OHD具有维生素D缺乏症高危因素的无症状个体所有孕妇和哺乳期妇女，尤其是青少年和年轻妇女65岁及以上老年人日光暴露不足或缺乏的人群，例如一些人群由于文化因素遮盖皮肤，足不出户或长时间居于室内；肤色较深人群，不建议在次人群中常规进行25OHD检测。无症状个体不推荐无症状健康人群普遍进行维生素D筛查。维生素D缺乏症治疗对象血清25OHD含量（nmol/L)建议＜30建议治疗30~49.9具有以下高危因素者建议治疗：脆性骨折和骨质疏松病史或骨折高风险因素；应用抗骨吸收药物治疗骨病；具有症状疑为维生素D缺乏症所导致；具有易患维生素D缺乏症的相关因素，如日光暴露不足、宗教或文化着装，黑皮肤等；甲状旁腺素升高；应用抗癫痫药物或口服糖皮质激素；吸收不良相关的情况。≥50说明维生素D在安全范围，并提出建议，通过日光曝露和饮食维持充足维生素D水平维生素D疗效监测主要目的在于观察维生素D的治疗效果，同事发现在治疗中显露出的亚临床原发性甲状旁腺功能亢进症患者；关于维生素D补充的剂量反应，不同研究中变异较大，持续治疗至少3个月后进行维生素D检测，部分患者可能需要6个月，一般不需要常规监测血清25OHD，但患者有维生素D缺乏症状、吸收不良、怀疑用药效果不佳等，可能需常规监测血清25OHD。在最后用足负荷量的1个月或开始维生素D补充后，原发性甲状旁腺功能亢进症显露，此时需检测校正血清钙。附图：维生素D与成年人骨骼健康临床决策示意图附图可以帮助专业人员对个体进行临床决策和管理，根据维生素D的检测需要，将人群对象分为四类（需矫正维生素D缺乏症的骨病患者、有肌肉骨骼症状的维生素D缺乏症疑诊患者、维生素D缺乏高危人群和无症状健康个体），分别进行维生素D检测、治疗、监测和预防；其中，对个体的评价贯穿整个临床思维。维生素D简介维生素D与成年人骨骼健康应用指南（2014年简化版）维生素D临床应用新进展维生素D补充与监测维生素D新认识—非骨骼功能免疫调节作用作为抗感染制剂，增加抗菌肽（cathelicidin）的生成下调肾脏肾素生成刺激胰腺B-细胞胰岛素分泌凋亡诱导剂（乳腺、前列腺、结肠与其他组织1,25-(OH)2D的生成可调节增殖控制基因）抑制血管生成增加心肌收缩力Vit.D增强老年人肌力活性Vit.D与肌肉组织中受体结合，会引起II型肌肉纤维面积增加，因而Vit.D缺乏者常有肌肉无力的表现；老年人机体Vit.D水平与肌力呈正相关关系。老年人Vit.D水平与步行2.14m用时关系老年人Vit.D水平与站立---坐下5次用时关系维生素D缺乏与增加的心血管疾病风险相关一项进行于1739例受试者（平均年龄59岁、55%为女性、无既往心脏病史）的流行病学研究显示，维生素D缺乏与心血管疾病的发生相关：不同活性维生素D水平对应的累积死亡风险结论：循环中活性维生素D的浓度下降与增加的总体心血管死亡率相关维生素D与降低跌倒发生率对63-99岁人群进行12月随机双盲对照试验钙：1200mg/d钙：1200mg/d+800IU维生素DBischoffHA,etal.JBoneMinerRes.2003;18:343–351维生素D简介维生素D与成年人骨骼健康应用指南（2014年简化版）维生素D骨科临床应用新进展维生素D补充与监测维生素D含量表成人含量儿童含量摘自：中华医学会儿科学分会儿童保健组、《中华儿科杂志》编辑委员会：儿童微量营养素缺乏防治建议.中华儿科杂志2010年7月，第48卷，第7期.＜20ng/mlVit.D缺乏20-30ng/mlVit.D不足30-100ng/mlVit.D正常＞100ng/mlVit.D

过量＜5ng/mlVit.D严重缺乏5-15ng/mlVit.D缺乏15-20ng/mlVit.D不足20-100ng/mlVit.D

正常＞100ng/mlVit.D

过量

维生素D食物来源食物含量一些动物性食品中维生素D的含量(IU·100g-1)食品含量食品含量黄油35沙丁鱼1500干酪12小虾150鳕鱼85牛奶0.3～4奶油50人奶0～40蛋黄(每个)25牛肝(生)9～40大比目鱼44小牛肝(生)0～15鲱鱼(罐头)330猪肝(生)40鲭鱼120鸡肝(生)50～65鲑鱼(罐头)220～440羊肝(生)20维生素D的补充66名年龄介于（38.7(±11.2)）岁的男性从10月到次年2月，口服维生素D3与血清维生素D浓度之间的关系HathcockJN,ShaoA,ViethR,HeaneyR.AmJClinNutr.2007;85:6-18.维生素D的推荐量-美国内分泌学会美国内分泌学会与2011年6月6日在线发布于《临床内分泌学与代谢杂志》（JClinEndocrinMetab）存在维生素D缺乏风险人群生理需求量（IU/d）维持最佳骨骼和肌肉功能维生素D补充上限（IU/d）维血25（OH）D＞30ng/ml须补充量（IU/d）纠正Vit.D缺乏补充上限（IU/d）0-1岁0-6个月4001000100020006-12个月15001-18岁1-3岁6002500100040004-8岁30009-18岁400019-50岁60040001500-20001000050-70岁600＞70岁800妊娠/哺乳女性600肥胖及服用抗惊厥药、糖皮质激素、抗真菌药和治疗艾滋病药物的儿童和成人，维生素D需求量为相应年龄组需求量的2-3倍。口服不同维生素D后25-OHD变化单次口服50,000IU维生素D3或D2

血清25-OHD变化

提高血25-OHD的水平维生素D3优于维生素D2维生素D的过量的危害高钙血症肾结石多脏器钙化化学发光法优点：自动化操作，出结果时间快缺点：对于维生素25OHD2特异性太低；免疫法优点：初始投入成本低，再现性好，收费低缺点：特异性不高，无法去除杂质干扰，无法准确反映25OHD2的含量串联质谱法---金标准（LC-MS/MS）优点：特异性强，灵敏度高；可同时检测D2和D3含