关节塌陷性跟骨骨折手术治疗的临床分析

关节塌陷性跟骨骨折手术治疗的临床分析

近年来，对iv段下关节塌陷和骨骨折的治疗和手术治疗存在不同的看法。而关节面塌陷性骨折又是一种严重且复杂的创伤,早期正确的诊治方法直接影响患者后期的功能恢复。自1996年起,我院采用手术治疗,在临床上取得了较好的疗效,现将我科52例(62足)该类骨折患者的疗效进行比较分析,报告如下。1数据和方法1.1足/足致伤原因单,男,女,20收集1996年5月-2002年10月在我院就诊的波及跟骨中后关节面的塌陷性骨折患者共52例(62足),其中男35例(42足),女17例(20足),年龄18～50岁,平均35岁,左侧37足,右侧25足。致伤原因多为高处坠落伤,因足跟着地,重力集中于跟部所致。骨折类型按Sanders分型标准:Ⅱ型24足,Ⅲ型24足,Ⅳ型14足(因Ⅰ型患者均采用手法复位石膏外固定保守治疗,故未列入本次报告)。1.2外侧钢板内固定患者入院后常规摄跟骨侧位、轴位及CT扫描,按Roysanders提出的方案进行分型。对Ⅱ型8足,Ⅲ型5足,Ⅳ型6足患者采用手法复位石膏外固定保守治疗,对Ⅱ型16足,Ⅲ型19足,Ⅳ型8足患者采用切开复位钢板内固定植骨术。手术时间多为24h内或10～14d。术中基本不用电刀,采用改良外侧“┕”型切口起自外踝上5～6cm,向下至足背皮肤与足底皮肤相交处水平向前至第5距骨基底近侧。用3根2.5mm克氏针牵开方法,一根穿入距骨外侧颈部;另一根穿入骰骨,最后一根将腓骨肌腱随切口上缘皮瓣等软组织一起向上掀起后横穿式纵穿腓骨尖端,骨折块复位后如不稳定可用克氏针做暂时固定,然后选用外侧钢板,松质骨拉力螺钉或跟骨特异性钢板固定。2足Ⅳ型,1足Ⅲ型做距下关节融合术,骨缺损处取自体髂骨或异体骨充填植骨。在可靠内固定术后一般不做外固定,仅有3足Ⅲ型及2足Ⅳ型术后行石膏托外固定3～4周。术后48～72h拔除引流管后即开始活动踝关节,以内外翻4°,背伸跖屈各8°～10°为标准,根据患者耐受及软组织损伤情况,每日增加活动范围1°～2°,每日持续3～4h以上,从跖底增加轴向应力并持续术后6～8周,然后扶拐开始主动活动,循序渐进,8～10周后由部分负重到全部负重。1.3统计学分析本文数据以SAS6.12版统计软件包进行处理,对各型中非手术治疗与手术治疗的优良率行卡方检验,作出统计学分析,以P<0.05作为判断差异有显著性的标准。2结果2.1手术治疗优良率评定本组62足均获随访,随访时间8～80个月,平均18个月。跟骨骨折临床愈合时间为65～98d,平均76d。所有患者愈合后均按Marylandfootscore评分标准进行评分。评分降低主要集中在行走痛而跛行、步行距离缩短(小于1.5km),Bohler角变小及跟骨缩短变宽。结果见表1。Ⅱ型、Ⅲ型跟骨骨折保守治疗与手术治疗优良率比较,经卡方检验分别为χ2=7.200、4.867,而χ2(0.05)=3.84,故Ⅱ型及Ⅲ型的P<0.05,差异有统计学意义。Ⅳ型经卡方检验为χ2=0.141,P>0.05,差异无统计学意义。2.2术后钢板外换药,以刑罚试治术后3足出现较明显皮肤坏死,多数坏死发生在边缘区,经换药均Ⅱ期愈合。1足Ⅲ型术后钢板外露,予以换药,术后2个月拆除内固定后创面愈合,后做距下关节融合术。2足出现术后足背外侧感觉麻木,经对症治疗后好转,可能系手术牵拉所致。3讨论3.1根据冠状面ct所示的骨折分型在CT问世以前主要根据X线分类:Exver-coprestic分类法,通常根据侧位Bohler角与Gissane角的改变及跟骨体内“双密度影”作为分类依据,此法分类较实用。Sanders等根据冠状面CT所示的关节面骨折块数量与位置分为四型。Ⅰ型骨折为无移位骨折(不论骨折线多少),而Ⅳ型骨折累计后关节面4个部分,常有4个以上骨折块,Ⅱ、Ⅲ型介于其间。这种分型方法被认为对骨折的治疗与预后都有帮助。我们认为CT与侧位X线片相结合是最佳判断方法。该手术适应证:SandersⅡ-Ⅲ型及部分Ⅳ型病人,急诊X片提示关节内移位骨折可能影响其功能,且就诊较早,最好在伤后10h以内,局部创面无肿胀式张力性水泡形成。本组病例Ⅱ型优良率81.3%,Ⅲ型优良率73.7%,Ⅳ型仅为25.0%,说明不同类型骨折患者的疗效差异较大。3.2“亚诊疗”期跟骨作为足部“衍架”,后方的撑杆,其骨折多由轴向应力所致,故伤情重且复杂,故手术时机的选择十分重要。除急诊在24h以内,我们认为伤后10～14d的“亚急诊”期是手术较好时期。这样既能克服急诊手术的出血较多、皮肤准备差,全身其他情况了解准备不足,又能克服局部肿胀严重或张力性水泡状况,创缘裂开或发生感染的机会相对降低。本组3足皮肤坏死,1足为伤后3d,另2足因就诊时间晚而在2周后手术。3.3手术目的和原则由于跟骨有6个面和4个关节面,只有跟骨结节为跟腱附着点,在跟腱松弛下较易复位与固定,故我们常在跖屈位进行。手术不用电刀,取改良跟骨外侧“┗”型切口逐层进入,因其对局部软组织损伤轻,分离较好,尤其对跟骨外侧壁膨出和距下关节粉碎骨折病人更佳。手术目的在于:(1)使塌陷粉碎及移位严重的关节面得以重建;(2)跟骨的高度(Bohler角)与宽度得以恢复及牢固固定;(3)缺损骨组织间隙植骨;(4)腓骨下间隙减压、引流;(5)恢复跟骨结节的内翻对线。钢板有助于保持跟骨中立位的对线。螺钉可使骨折断端固定牢靠,而克氏针具有撬拔、牵引及暂时固定作用。本组手术患者遵循上述原则,使Ⅱ、Ⅲ型优良率明显提高。正如梅炯等所述,理想的内固定应是通过跟骨前方的骰骨、后侧的跟骨结节和内侧的载距突,使塌陷的后关节面得到有效的支撑固定。3.4微创手术的联合应用跟骨的4个关节面决定了Ⅲ型以上骨折其软骨损伤与缺损较重,而关节软骨损伤与缺损是关节内骨折的一个棘手问题。有学者用基因工程方法试图缓解软骨的损伤,但临床没有广泛应用。本组2足Ⅳ型,2足Ⅲ型病人手术复位及内固定相当满意。术后复查CT及X线已基本达到解剖复位,但疗效不甚满意,只得作距下关节融合术。这可能与骨的压迫与坏死致关节软骨塌陷、缺损有关。3.5手术内固定加植骨对关节功能的影响可靠的内固定术后一般不作外固定。本组除3足Ⅲ型和2足Ⅳ型术后石膏外固定3～4周外,均未做石膏外固定。我们采用的CPM方案取得较满意的效果。过早、过晚活动均会影响关节功能,而赵定麟认为,可通过一