宫颈疾病检查方法的研究进展

宫颈疾病检查方法的研究进展

随着医疗水平的提高，现代人均生活时间显著延长，生活质量也更加关注。我不仅要治疗宫颈疾病，还要治疗宫颈内肿瘤和宫颈疾病。宫颈癌是目前唯一可能早期发现并预防的妇科癌肿,宫颈疾病的临床研究日益受到重视,现就宫颈疾病的几种筛查诊断及治疗手段作以综述。1宫颈疾病的诊断和治疗1.1巴氏分级的选取宫颈刮片是最传统的诊断方法,应用于临床已有50多年的历史,其主要刮取宫颈表面细胞进行检查,结果以巴氏分级:Ⅰ级为正常宫颈细胞,Ⅱ级为宫颈炎症,Ⅲ级为可疑癌症,Ⅳ级为高度可疑癌,Ⅴ级为宫颈癌。就其特点而言,其操作方法简便,价格低廉,但假阳性率假阴性率较高。目前临床上将宫颈刮片作为宫颈疾病的筛查手段,对宫颈刮片反复Ⅱ级治疗无效者及Ⅱ级以上的患者建议进一步检查。1.2ytem分级液基薄层细胞学(thinprepcytologictest,TCT)是收集宫颈外口及宫颈管的脱落细胞并利用先进的液基细胞保存技术和计算机控制的精密过滤膜技术,将收集的细胞做出更加清晰的标本,从而提高宫颈病变的检出率。它采用TBS(TheBethesdaSystem)分类法:分为正常范围、不典型鳞状细胞(ASCUS)、不典型腺细胞(AGUS)、低度鳞状上皮内病变(LSIL)、高度鳞状上皮内病变(HSIL)、鳞状上皮细胞癌和腺癌(SCC)。2002年在一项对150例宫颈TCT检查异常的病例中138例行病理检查,提示宫颈癌及宫颈癌前病变的阳性率HSIL66.7%、LSIL18.8%、SCC100%、ASCUS+AGUS7.9%符合;HSIL中宫颈上皮内瘤变(CIN)Ⅱ~Ⅲ66.7%,宫颈癌的符合率33.3%;在LSIL中,CINⅠ~Ⅲ的检出率为17.1%,认为液基细胞学检查对宫颈中度、重度不典型增生检出率高,假阳性率低,同时也说明了液基细胞学检查对宫颈癌前病变筛查的重要性。TCT对CIN检出率较传统巴氏刮片要高,尤其TCT对CINⅡ及以上相对来说危害较大的宫颈病变检出率比宫颈刮片方法高,是目前来说比较准确的宫颈细胞学检查方法。1.3pv与cin目前人乳头瘤病毒(HPV)的检查方法主要采用多聚酶链反应(polymerasechainreaction,PCR)或第二代杂交捕获(HCⅡ)对宫颈脱落细胞进行检测。目前认为当HPV感染持续存在同时合并一些其他因素(如吸烟,使用避孕药,性传播疾病等)可诱发CIN,CINⅠ主要与HPV低危型6、11有关,一般不诱发癌症,而CINⅡ和Ⅲ与HPV高危型16、18、33有关,可诱发癌变。有研究显示:HPVDNA阳性者15%~28%在两年内出现鳞状上皮内病变,阴性对照者只有1%~3%出现该病变,而宫颈癌中几乎100%出现HPV阳性,且最常见的类型为16、18。Immaculada研究发现锥切术前高危HPV病毒滴度与术后病灶残留及复发存在线性相关,滴度大于1000RLU(相对光单位)者复发率是低滴度者的3倍,所以认为常规HPV16、18检测在宫颈癌筛查中有重要价值,可以作为细胞学筛查的补充,如此既可以提高宫颈疾病的检出率,还可以对高危风险患者实施严密随访及做出相应处理,也是对宫颈细胞学的验证。1.4颈总管刮片适用条件因阴道镜不能了解子宫颈管的病变情况,应刮取子宫颈管内细胞检查(ECC)。颈管内刮片适用于:阴道镜检查不满意者,对于绝经后妇女其鳞柱交界已回缩至宫颈管内者,细胞学检查发现不典型腺体细胞需进一步进行宫颈锥切活检者,以及对于首次未完整切除的高度病变进行再次手术前。1.5阴道镜下局部异常阴道镜检查可了解病变区血管情况,并观察子宫颈移行带区无血管的白色上皮、毛细血管形成的极细红点、异形血管以及由血管网围绕的镶嵌白色或黄色的上皮块,在上述区域取活检可提高诊断的准确性。CINⅠ常可见平坦白色增厚上皮,边界模糊,可有模糊的镶嵌;CINⅡ边界较为清楚的突起白色上皮,鳞柱交界之转化区可见;CINⅢ则为增粗的点状血管和边界清楚的突起病灶,增粗的点状血管和镶嵌涂碘后不着色,偶尔可见异型血管的不规则构图;浸润癌可见异型血管,岩石状突起或猪油样改变等复杂图像。阴道镜适用于:有异常的临床症状和体征如异常增多的阴道分泌物,经药物治疗无效,接触性出血,宫颈炎久治不愈等;阴道细胞学异常,巴氏涂片二级或以上;临床可疑病灶,临床上肉眼检查发现可疑病灶或不能明确的新生物;病理切片可疑,病理切片可疑可在阴道镜定位下再次活检,以提高病理诊断的正确率;临床与病理不符,若临床诊断为宫颈癌但宫颈活检后病理诊断不支持时可能有肉眼观察下的活检漏诊的可能性,需再次在阴道镜检查的帮助下取异常的阴道镜图像处活检,可提高活检阳性率;宫颈癌前病变,宫颈癌可疑者,宫颈转移癌可疑者;阴道病变,如阴道赘生物,结节性质不明者;外阴病变诊断,对外阴瘙痒,外阴色素改变及外阴赘生物性质不明者;尖锐湿疣的诊断,尤其是诊断亚临床的病变;随访宫颈炎,宫颈癌前病变,尖锐湿疣阴道病变,外阴病变等治疗后,均可通过阴道镜检查来评价治疗效果和动态观察疾病的发展。阴道镜下活检的准确性达66%~84%。1.6阴道镜下活检与锥切手术的比较宫颈锥切术是一种古老而传统的手术方法,迄今已有百余年的历史。锥切的手术指征:不满意的阴道镜检查,指不能充分暴露鳞柱交界部位,多见于年龄较大的患者;宫颈细胞学涂片检查与阴道镜下活检不符,如宫颈细胞学检查阳性,阴道镜检查阴性或不满意;宫颈管刮取物阳性或不满意;直视下或活检提示微灶浸润癌或宫颈原位癌。随着宫颈上皮内瘤变的发病率逐年增多和宫颈癌患者的年轻化,其手术方式也在不断更新和发展,如经典的冷刀锥切(CKC),20世纪70年代的激光锥切(Lasercone)以及20世纪80年代末兴起的宫颈环形电切(Leep)。Leep省时、简单、安全、价廉,是目前应用较广的锥切方法。Akahira(2000年)研究认为采用谐波刀(harmonicscalpel,HS)行子宫颈锥形切除术优于Leep术,其不但可以获得完整的子宫颈组织而且对切除组织的热影响深度降低(HS为0.2mm而Leep0.6mm,两者有显著性差异)。对不典型增生病变而言宫颈锥切术不仅能够治疗而且可以明确病变程度,有无浸润及浸润范围,从而决定下一步处理方式,虽然阴道镜宫颈活检为诊断CIN可靠的方法,但锥切术与阴道镜下多点活检可相互补充,经细胞学及阴道镜检查的CIN中有4.3%的患者于宫颈锥切术后确诊为微小浸润癌,所以建议对细胞学+阴道镜多点活检诊断异常的患者,术前常规行锥切术为选择恰当的手术范围提供一个可靠的组织学依据。宫颈锥切术不仅可以治疗宫颈疾病,而且对宫颈疾病的确诊,尤其是宫颈癌的早期诊断方面具有临床价值。2宫颈疾病的治疗2.1阴道镜下活检阴道内固定方式点慢性宫颈炎是妇科常见病,传统的治疗方法主要有微波、激光、红外线辐射、重铬酸钾等,其机理主要是以物理、化学等方法使其局部糜烂,表皮细胞坏死,结痂脱落,新生上皮覆盖,从而达到治疗的目的。但当糜烂面深,组织增生明显时,由于上述方法治疗深度有限,仅能治疗宫颈外口病变,不能深入颈管内切除颈管的炎性增生组织及息肉,因此疗效常常不满意,导致久治不愈且有漏诊CIN及浸润癌的可能。文献报道激光、微波、红外线辐射治疗宫颈糜烂的一次性治愈为率73.4%~97.8%,但对宫颈整形效果不理想。采用手术宫颈锥切,虽能彻底治愈糜烂,但出血量及并发症多,而Leep术对宫颈糜烂一次性治愈达98.46%,宫颈整形效果显著,手术简便术中出血少,由于同时切除了移行带,有可能减少宫颈癌的发生。Bian(2000年)报道Leep刀治疗中度宫颈糜烂与CO2激光治疗无差异,但治疗重度宫颈糜烂的治愈率及总有效率明显优于CO2激光组,尤其对中重度宫颈糜烂激光微波治疗后效果不理想者及对于未育妇女的中一重度宫颈糜烂因传统CO2激光治疗愈合后疤痕形成不适合未生育妇女提供又一疗效确切的治疗方法。Leep具体手术方法:月经过后3~7天,患者取截石位,消毒暴露宫颈,患者采用宫颈局部麻醉或全身麻醉,阴道镜辨清移行区所在或宫颈表面涂上卢戈氏液,确定病变范围,可自宫颈病变前唇进刀到后唇出刀,也可自左侧进刀到右侧出刀,可依术者的习惯,病灶的形状,位置而定。术时不必加力,手随刀动,匀速进行即可,尽可能将组织块完整切除。对慢性宫颈炎、颈管外翻、宫颈湿疣等以环形电极切除病灶范围,对不同深度和广度的病灶选用不同尺寸的电圈,距碘不着色范围外缘2mm处进刀,以一定的顺序切割组织,将全部移行区病变组织切下,深度根据具体情况而定,在5~15mm之间。2.2手术方法的选择世界妇产科协会(societyofinternationalgynecologyandobstetrics,SIGO)1999年制定的治疗指南和欧洲的CIN治疗指南均推荐CINⅠ使用电凝治疗,CINⅡ使用Leep或CO2,CINⅢ使用CKC或Leep。在CINⅠ患者中,65%的病变可以自行消退,20%的病变持续存在,只有15%的病变继续发展,但目前基于CIN发展为浸润癌为正常情况下的7倍,采用物理治疗应慎重,有可能遗漏高级别的病变,且物理治疗不能切除病变,仍有再发的可能,所以认为最佳方案为治疗手术,尤其CINⅠ合并HPV感染或持续发现CINⅠ及不便随访且自愿要求手术者亦施行手术。对2107例CIN患者行激光锥切的调查研究发现,激光锥切手术残留率为12.3%,Huang等(2001年)对116例CIN患者比较了Leep与宫颈锥切术后6个月内行全子宫切除术,子宫标本残留病变分别为37%和28%,而Leep切除的深度和直径比宫颈锥切术小手术时间短,认为Leep是治疗宫颈病变简便、安全、有效的方法。Leep手术方法对CINI同慢性宫颈炎,对CINⅡ、CINⅢ采取“Cowboy-hat”的步骤,首先用直径20mm的环形电极切除宫颈组织,深约8~10mm,包括正常组织3~5mm,改用直径10mm环形或方形电极切除子宫颈管组织,深约4~8mm,创面电凝止血或涂爱宝疗溶液。相关报道对72例CIN患者比较行Leep切缘残留率8.6%,而冷刀锥切术无一例残留且残留主要集中在高级别病变的病例,认为对高级别的CIN患者选择宫颈锥切时应以冷刀切除为宜。对CINⅡ~Ⅲ、原位癌,依患者的年龄、生育状况、对子宫的要求进行个体化处理,对CINⅡ行Leep,CINⅢ冷刀锥切,对原位癌有生育要求行规范锥切,术前在阴道镜下仔细观察病灶累及范围,确保切除边缘距病变区>5mm,深度达20~25mm,Reich等(2000年)研究4417例宫颈原位癌经边缘阴性的宫颈锥切术,长期随访5~30年结果99.65%无CINⅡ~Ⅲ复发,因此认为边缘阴性的宫颈锥切术是治疗原位癌足够的方法。对妊娠妇女原位癌的处理于妊娠早、中期行宫颈锥切术对母胎均是安全有效的。2001年Wu等研究发现宫颈原位癌患者行全子宫切除术复发率2.8%,而次广泛子宫切除术无一例复发,但两者无显著性差异,故目前对无生育要求的宫颈原位癌患者最适当的切除范围应以全子宫切除术作为常规的术式,同时切除阴道上端1~2cm为宜。Immaculada对203例经Leep术证实为CINⅡ~Ⅲ的患者回顾性研究发现,术前高滴度高危型HPV及手术切缘阳性与复发有显著相关性,总体复发率17.7%。2.3乳房动脉介入化疗传统诊疗常规对Ⅱa期以前的患者进行手术治疗,Ⅰa期行全子宫切除术,对Ⅰb~Ⅱa期目前尚无标准的处理原则,通常Ⅰb1行全子宫切除及盆腔淋巴结清扫术但也有研究认为对Ⅰb1行全子宫切除术,术后再放化疗,对Ⅰb2及Ⅱa期患者认为可行新辅助化疗(NACT)之后再予手术治疗,Ⅱb以后者仅行化疗、放疗或联合行放化疗。很多研究表明,对早期浸润癌,只要浸润深度<3mm,且无血管、淋巴间隙受累,都可用规范宫颈锥切进行治疗,若边缘切净,可不必附加其它治疗,密切随诊即可。近年来宫颈癌发病年龄有年轻化趋势,对于年轻妇女宫颈癌也应先行双侧子宫动脉介入化疗(NACT)后争取手术治疗。动脉介入化疗可将药物直接注射到肿瘤的营养血管,提高肿瘤的局部药物浓度,降低了全身的药物浓度,从而提高疗效,减轻化疗药物的毒副反应。Ⅰb2期或Ⅱa早期患者可先行NACT,待肿瘤缩小或宫旁情况改善后再行手术治疗,对腺癌患者应尽量采用NACT,让肿瘤缩小争取手术机会。近年来宫颈癌术前NACT的多数研究结果表明,NACT可缩小肿瘤降低宫旁浸润,提高患者的手术切除率,并提高5年生存率,延长生存期。一项对169例Ⅰb1~Ⅳa期宫颈癌患者的调查研究发现经过基础的放化疗宫颈活检阳性率下降至19%,对62%阳性者可再行手术治疗。研究发现经标准放化疗之后Ⅰ~Ⅱa、Ⅱb、Ⅲ及Ⅳ期