肺康复联合心理干预对COPD患者身心康复的影响

肺康复联合心理干预对COPD患者身心康复的影响【摘要】目的探讨在医护人员督导下的持续肺康复训练联合心理干预对慢性阻塞性肺疾病COPD患者肺康复治疗后运动能力，急性加重频次和焦虑抑郁情绪的影响。办法采用前瞻性随机对照研究，选用40例COPD肺功效为重度阻塞性通气功效障碍的患者先接受2周的医院内肺康复训练，然后随机分为医生督导的家庭肺康复训练组(肺康复组，23例)和单纯药品治疗组(对照组，17例)。肺康复组患者每10天到医院，由呼吸内科医护人员督导进行肺康复训练，并予心理干预，平时每天自行在家完毕肺康复训练并规律吸入COPD药品；对照组无医护人员督导，出院时医嘱予每日吸入COPD治疗药品沙美特罗氟替卡松50/500。12个月后进行6分钟步行实验、肺功效检查、圣乔治呼吸问卷SGRQ评分，统计患者急性加重次数，并对患者应用PHQ-9、GAD-7量表测试患者的抑郁、焦虑程度。成果(1)肺康复组经12个月肺康复训练实验后，6分钟步行距离（6MWT）(P<0.05)、氧饱和度(P<0.01)、FEV1％pred(P<0.05)明显优于实验前，有明显性差别。(2)肺康复组患者SGRQ评分三个部分症状评分、活动能力评分、疾病影响评分与肺康复训练前比较减少，其中，肺康复组疾病影响评分、活动能力评分经12个月的肺康复训练实验后与康复实验前比较明显减少，(P<0.01)；(3)肺康复组经12个月肺康复训练联合心理干预实验后，PHQ-9、GAD-7评分均明显低于实验前，差别都有统计学意义(P<0.05)。结论在医护人员督导下开展家庭肺康复训练联合心理干预能较对照组提高慢性阻塞性肺疾病COPD患者的运动能力和改善肺功效，减少急性加重次数，且缓和患者因COPD所致的焦虑抑郁情绪。【核心词】：慢性阻塞性肺疾病；肺康复；心理干预EffectsofPulmonaryRehabilitationCombinedwithPsychologicalInterventiononQualityofLifeinCOPD【Abstract】Toexploretheeffectofpulmonaryrehabilitationcombinedwithpsychologicalinterventiononqualityoflife,depressionandanxietyinCOPD.【Methods】Randomizedcontrolledclinicaltrialwasusedinthestudy.40chronicobstructivepulmonarydisease(COPD)patientswereincluded.Allpatientswererandomlydividedintotwogroups:pulmonaryrehabilitationgroup(n=23)andcontrolgroup(n=17)aftertwoweekspulmonaryrehabilitationinhospital.Thenpatientsinpulmonaryrehabilitationgroupwerereceivedpharmaco-therapy(SalmeterolandFluticasonePropionateInhalation)andrehabilitationpublicitywithpsychologicalinterventioninhospitaleverytendaysandfollowedfor12month.Patientsincontrolgroupwerereceivedpharmaco-therapyonly.Measurementsweretakenatbaselineand12monthslater.Exercisemeasurementsincludesix-minutewalktest(6MWT)andpulmonaryfunctiontest.QualityoflifewasmeasuredusingStGeorge'srespiratoryquestionnaire,SGRQ．ThePHQ-9scoresandGAD-7scoreswereobservedinbothgroupsrespectively.【Results】After12monthsofpulmonaryrehabilitationcombinedwithpsychologicalintervention，6MWT(P<0.05)，oxygensaturation(P<0.01)，FEV1％pred(P<0.05)inthepulmonaryrehabilitationgroupweresignificantlybetterthanbefore.StGeorge'srespiratoryquestionnaire,SGRQweresignificantlylowerthanbefore.PHQ-9scoresandGAD-7scoreswereonadownwardtrendinthepulmonaryrehabilitationgroup．【Conclusion】Afterthecompletionofpulmonaryrehabilitationcombinedwithpsychologicalintervention，pulmonaryrehabilitationcanimprovetherespiratoryfunctionofpatientswithCOPD,decreasetheacuteepisodefrequencyofAECOPDandreducethedegreeofdepressionandanxietyinCOPDpatients.【Keywords]obstructivepulmonarydisease；pulmonaryrehabilitation；psychologicalintervention慢性阻塞性肺疾病（Chronicobstructivepulmonarydisease，COPD)是一种以呼吸道持续性气流受限为特性的慢性肺部疾病，重要体现为：重复咳嗽、咳痰、呼吸困难、胸闷、气短等。由于疾病迁延难愈、重复急性加重，且呈进行性加重，使患者活动能力受限，严重影响了患者的生存质量，给社会、家庭和患者带来沉重的经济负担，占据了相称大的社会医疗资源。慢性阻塞性肺疾病在全球死亡因素中位于第四位，在我国40岁以上人群发病率高达13.7%，是我国重大的公共卫生问题。GOLD全球防治倡议中提出COPD稳定时的管理方略应基于个体症状评定和将来发生急性加重的风险，目的是减少症状和急性加重的发生风险。管理方略不应局限于药品治疗，应当通过适宜的非药品治疗来完善。其中，肺康复治疗已在GOLD推荐为中重度COPD患者治疗的重要方法之一，无论处在COPD哪一期的患者均能够从运动训练中获益。因此肺康复在COPD治疗中极其重要，其通过减轻症状，改善运动耐量，减轻心理障碍，提高患者的社会适应能力及行动能力，含有良好的社会和经济收益。[1]焦虑和抑郁是COPD的重要合并症之一，对COPD病程和预后有着负面的影响。首先，抑郁状态动摇患者战胜COPD等原发躯体疾病的信心，削弱其克服、应对COPD的能力；另首先，焦虑状态造成患者过分担忧而过多描述胸闷、呼吸困难等主观症状，过分使用支气管扩张剂及COPD频繁发作，急诊、入院次数对应增多。同时，焦虑抑郁障碍还影响患者的诊治效果，患者可能因此放弃治疗或不规则用药，可能回绝进行肺康复训练，造成肺功效持续恶化，从而影响疾病的病程、转归[2]。在我国，COPD患者的焦虑抑郁等心理健康问题以及对病程的负性作用长久得不到对应的诊疗和治疗。关注慢性阻塞性肺疾病的心理健康状态，进行及时的心理干预，督导慢性阻塞性肺疾病患者的用药及肺康复训练对于慢性阻塞性肺疾病患者的预后及提高其生存质量有至关重要的意义。因此，COPD患者治疗应涉及躯体和心理状态两个方面,在患者稳定时根据其综合评定采用肺康复+心理干预+规范化药品治疗的身心康复模式对患者进行身心康复治疗以确保患者最大获益。本研究旨通过观察40例重度COPD稳定时患者24周的肺康复+心理干预联合规范化药品治疗计划，康复前后予圣乔治呼吸问卷(StGeorge'srespiratoryquestionnaire,SGRQ)评分，目的在于探讨一种简便有效，便于推广的中重度COPD稳定时肺康复综合治疗的办法。1普通资料与办法1.1普通资料收集11月-11月期间重庆医科大学附属大学城医院呼吸科收治的COPD患者40例作为研究对象，入选原则（1）入选患者均符合中华医学会呼吸病学分会制订的《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》中COPD诊疗原则；（2）肺功效严重程度分级为重度；（3）年纪在55-75岁之间；（4）不吸氧能够独立完毕6min步行训练；（5）初中以上文化程度；（6）患者出院时均按照GOLD指南接受COPD规范化药品治疗。随机将这40例慢阻肺患者均分为医护人员督导的家庭肺康复训练组(肺康复组，23例)和单纯药品治疗组(对照组，17例)；肺康复组23例COPD患者中男性20例，女性3例，年纪为52-70岁；对照组17例COPD患者中男性16例，女性1例，年纪为51-70岁；两组患者的普通资料没有明显区别（P＞0.05），有可比性。表1两组实验前后基线水平比较(x±s)n性别（男/女）年纪（岁）6分钟步行距离指氧饱和度FEV%pre年急性加重次数肺康复组2320/368.6±5.2383.75±72.0694±1.9044.93±7.691.25±0.46对照组1716/169.2±5.0424.00±51.3594.16±1.8349.37±7.741.33±0.511.2办法对照组患者无医护人员督导，出院时医嘱予每日吸入COPD治疗药品沙美特罗氟替卡松50/500。肺康复组患者在对照组药品治疗基础上由医护人员进行肺康复治疗和药品指导，具体为：（1）运动训练：指导患者进行上、下肢运动训练，上肢运动训练重要指导患者重复提举重物平肩，最开始能够空手训练，适应后再逐步增加符合，每次训练时间为30mi左右。下肢运动训练重要是步行、慢跑等。（2）呼吸训练：①指导患者进行腹式呼吸训练，采用三种体位（卧、坐、立）训练，采用吸鼓呼缩的呼吸方式，吸气时保持腹部肌肉放松并且将腹部轻轻鼓起，呼吸是将腹部肌肉收紧并且让腹部下陷。3次/1d；每次锻炼15min左右。②缩唇呼吸：患者用鼻缓慢吸气，然后缩唇缓慢呼气，吸气与呼气时间比为1：2，每天训练3次，每次10-15分钟。③膈肌起搏：采用体外膈肌起搏仪，通过体表电极刺激膈神经，提高膈神经兴奋性，增进膈肌收缩，增加膈肌活动幅度，进而增加胸腔容积，辅助排痰，减少肺部感染风险。患者每10天到院做一次膈肌起搏治疗。（3）用药指导及心理干预：患者每10天到我院呼吸内科慢病管理门诊一次，由医护人员进行用药办法、用药剂量的指导和督导，并关注患者因此病出现的焦虑抑郁情绪，如有严重焦虑抑郁状态，及时请我院心理卫生中心医生进行进一步干预。1.3观察指标观察肺康复组和对照组患者治疗前后的肺功效FEV1%pre、6分钟步行距离（6MWT），统计患者年人均急性加重次数、年人均住院次数。采用圣乔治呼吸问卷(StGeorge’Srespiratoryquestionnaire，SGRQ)评价患者生存质量，其分值越低表达患者健康状态越好。用PHQ-9、GAD-7评分量评定患者的抑郁及焦虑程度。评定原则PHQ一9量表为四级评分，其中O～4分：无抑郁；5～9分：有抑郁症状；10～14分：明显抑郁症状；15～27分：重度抑郁。GAD-7量表为四级评分，其中0～4分：无焦虑；5～9分：轻微焦虑；10～13分：中度焦虑；14～21分：重度焦虑。对全部参加研究的医护人员进行统一培训，学习临床评定量表的使用，分别于训练开始前、训练1年复测上述指标，并进行比较分析。1.4统计学办法用GraphPadPrism7软件解决研究数据。统计过程中，t值验用检查计量资料，P值用鉴定组间差别，P＜0.05含有统计学意义。2.成果2.1医院督导持续肺康复训练联合心理干预对两组实验前后运动功效影响的比较通过医院督导的肺康复训练，在12个月时进行肺康复组和对照组的运动功效比较，在12个月时，两组间比较6分钟步行距离（6MWT）、氧饱和度有差别，肺康复组明显优于对照组,但P均>0．05。肺康复组实验前与实验后比较，6分钟步行距离（6MWT）(P<0．05)、氧饱和度(P<0．01)有差别，实验后明显优于实验前。成果见表2。表2两组实验前后运动功效比较(x±s)组别6分钟步行距离FEV1占预计值（FEV%pre）PaO2(mmHg)实验前实验后实验前实验后实验前实验后肺康复组383.75±72.06425.13±52.31△44.93±7.6949.13±10.36△94±1.9095.25±1.49△△对照组424.00±51.35411.67±52.5749.37±7.7447.62±8.5794.16±1.8393.67±2.25注：*与对照组比较，P<0.05；△与实验前比较，P<0.05；△△与实验前比较，P<0.012.2医院督导持续肺康复训练联合心理干预对两组实验前后肺功效影响的比较通过医院督导的肺康复训练，在12个月时进行肺康复组和对照组的肺功效比较，12个月时，两组间比较FEV1％pred有差别，肺康复组优于对照组，但P>0．05。肺康复组实验前与实验后比较，FEV1％pred有明显性差别(P<0．05)，肺康复组实验后明显优于实验前。成果见表2。2.3医院督导持续肺康复训练联合心理干预对两组实验前后圣乔治评分影响的比较通过医院督导的肺康复训练，在12个月时进行肺康复组和对照组的圣乔治评分影响比较，12个月时，肺康复组患者SGRQ评分三个部分症状评分、活动能力评分、疾病影响评分与肺康复训练前比较减少，其中，肺康复组疾病影响评分、活动能力评分经12个月的肺康复训练实验后与康复实验前比较明显减少，(P<0．01)。对照组12月后患者SGRQ评分与实验前比较无明显变化。成果见表3。表3两组实验前后实验前后圣乔治评分比较SGRQ评分组别症状评分活动能力评分疾病影响评分实验前实验后实验前实验后实验前实验后肺康复组67.25±13.2166.87±12.91*61.50±12.6953.75±13.75△38.62±9.6335.12±10.77△对照组69.33±7.3970.10±6.8163.66±7.0064.66±8.9339.50±5.5740.61±5.42注：*与对照组比较，P<0.05；△与实验前比较，P<0.05；△△与实验前比较，P<0.012.4医院督导持续肺康复训练联合心理干预对两组实验前后焦虑抑郁情绪影响的比较通过医院督导的肺康复训练加心理干预，12个月时对肺康复组和对照组使用PHQ-9、GAD-7评分量评定患者的抑郁及焦虑程度。肺康复组，肺康复训练联合心理干预实验后，PHQ-9、GAD-7评分均明显减少，差别都有统计学意义(P<0．05)。在12个月时，两组间比较肺康复组PHQ-9、GAD-7评分低于对照组，但无明显性差别(P均>0．05)。成果见表4。表4两组实验前后圣乔治评分比较组别PHQ-9GAD-7实验前实验后实验前实验后肺康复组3.50±2.202.25±1.39△3.75±2.252.38±1.85△对照组3.33±2.253.00±2.003.17±2.562.68±1.752.5医院督导持续肺康复训练联合心理干预对两组实验前后年急性加重次数影响的比较通过医院督导的肺康复训练加心理干预，在12个月时进行肺康复组和对照组的年急性加重次数比较，12个月时，肺康复组年急性加重次数实验后明显少于实验前，两者有明显性差别（P均<0．05)。对照组年急性加重次数实验后与实验前无明显差别。成果见表5。表5两组实验前后年急性加重次数比较组别年急性加重次数实验前实验后肺康复组1.25±0.460.25±0.46△△对照组1.33±0.511.00±0.893.讨论随着人口老龄化，慢性阻塞性肺疾病的发病率及死亡率逐步上升，肺康复作为重要的COPD辅助治疗方案越来越受到COPD患者、医务工作者和科研人员的重视。在使用支气管扩张剂联合吸入用激素扩张气道，控制气道炎症的同时，改善呼吸功效，提高患者工作、生活能力是现在的治疗目的。肺康复在COPD治疗中通过运动训练和呼吸训练减轻症状，改善运动耐量，减轻心理障碍，提高患者的社会适应能力及行动能力，含有良好的社会和经济收益。呼吸肌锻炼可增加通气功效，并减少耗氧量，达成减轻气促的目的；运动训练可增加有氧代谢能力，提高全身耐力，改善心肺功效和患者日常生活活动能力，提高生活质量。但在没有医护人员的督导状况下，患者的肺康复训练往往难以规范及持续的开展，使肺康复治疗成为纸上谈兵。同时，COPD患者较易出现焦虑和抑郁的情绪，且长久未受到患者、家眷及医护人员的关注。使患者的规范化治疗和肺康复训练不能顺利开展。1969年Kaufman[3]报道慢性肺疾病患者常伴焦虑和抑郁障碍。其一，COPD患者由于疾病本身呈慢性，有持续性气流受限,并受呼吸肌功效不全、肺功效减退和营养不良等因素影响,造成患者劳动能力丧失、生活不能自理、社会活动受限、家庭依从性增加；其二，长久就医可能医疗费用增加经济负担，造成一定程度的心理负担，焦虑抑郁等负性情绪易产生。其三，疾病急性发作期病人产生的活动后气促严重时静息状态下的严重呼吸困难易诱发其消极情绪，且COPD病人多为中老年人，文化层次相对较低，心理适应能力不佳。其四,糖皮质激素、喹诺酮类抗生素、氨茶碱等COPD治疗惯用药品也可诱发或加重焦虑抑郁障碍。因此，现在为止的研究表明，COPD患者焦虑障碍的发生率可高达13%-51%。抑郁症发病率高达6%-42%，远高于非COPD人群[4,5]。因此，COPD患者治疗应涉及躯体和心理状态两个方面,在患者稳定时根据其综合评定采用肺康复+心理干预+规范化药品治疗的身心康复模式对患者进行身心康复治疗以确保患者最大获益。肺康复+心理干预+规范化药品治疗方案可通过改善患者症状，减轻肺功效下降程度，减少急性加重次数使COPD患者获益。首先，吸入用激素、β受体激动剂、胆碱能受体拮抗剂等稳定时药品治疗能够延缓FEV1的下降，减轻患者喘累气促症状，减少患者急性加重入院次数。另首先，康复运动能提高运动耐力及生活质量，从总体上改善COPD合并抑郁、焦虑患者的情绪，增强抗病的信心，并能弥补药品不能提高运动耐力的局限性，更加好地发挥药品的疗效。再次，在确保规范化治疗的同时，关注患者的心理健康状态，主动评定其生理-心理-社会状况，并主动进行疾病不拟定感、焦虑、抑郁风险评定，及时发现和诊疗。对患者做好疾病的宣传和教育，辅以安慰解释、康复指导、心理干预等心理治疗，可能更加好的提高COPD患者生活质量,改善预后。[6]我们的研究通过对COPD患者综合评定，进行疾病严重程度及心理健康状态调查，整合我院呼吸内科、康复科及心理卫生中心的诊疗力量，选择肺康复+心理干预+规范化药品治疗的身心康复模式：（1）按慢性阻塞性肺疾病诊治指南予以患者规范化药品治疗改善症状，减轻气道炎症，肺康复组患者每10天到院进行肺康复训练时，医护人员均会对规范化使用药品状况进行随访和督导，确保药品的规律使用；（2）开展肺康复训练，患者通过每日上下肢、全身、呼吸肌的康复训练，提高运动耐力和生活质量，增强信心；（3）同时主动开展心理治疗：对普通患者做好疾病的宣传和教育，辅以安慰解释、康复指导、亲情关心等心理治疗，避免出现焦虑抑郁情绪。对需要心理干预的COPD患者在予以规范化躯体治疗的同时,重视其焦虑情绪的存在,并对其进行早期心理干预。（4）医护人员对用药状况进行持续性督导，确保患者药品的对的足量使用。通过12月的肺康复训练及药品心理干预，肺康复组患者在运动能力、生活质量、心理健康程度都有较明显的改善，与实验前比较，患者的6分钟步行距离、FEV％pred均较肺康复实验前明显改善；用圣乔治评分比较，12个月时，肺康复组患者SGRQ评分三个部分症状评分、活动能力评分、疾病影响评分与肺康复训练前比较减少；用PHQ-9、GAD-7评分量评定患者的抑郁及焦虑程度都有所改善，有明显的统计学意义。通过12月的肺康复训练及药品心理干预，肺康复组患者在运动能力、生活质量、心理健康程度均优于对照组，但可能数据较少，两组间无统计学差别，可能需要扩大样本量进行进一步的研究。总而言之，我们通过本课题研究，构建COPD肺康复+心理干预联合规范化药品治疗的身心康复综合治疗模式，在总结和借鉴国内外研究成果的基础上，通过严谨、有力的临床随机对照实验来拟定身心康复锻炼的最优方案，并验证了该模式对改善患者肺功效及心理状态的改善作用，对更加好的开展COPD的诊治研究，为临床慢性阻塞性肺疾病患者的身心康复治疗提供理论根据和实验指导，如能依靠医联体单位在广大社区进行大规模临床推广，含有非常重要的现实意义。参考文献[1]顾为丽，陈荣昌．呼吸训练在慢性阻塞性肺疾病患者康复治疗中的应用．中华结核和呼吸杂志，，35(12)：946--948．[2]蔡闯,钟南山.慢性阻塞性肺疾病与