冠状动脉旁路移植术的现况与展望

冠状动脉旁路移植术的现况与展望摘要介绍冠状动脉旁路移植术(CABG)的历史和现况，并结合国内外文献，对该术式的适应证、禁忌证、危险因素、手术办法和预后等进行综述。结合微创手术，展望CABG将来的发展趋势。ABSTRACTThehistoryandcurrentstatusofcoronaryarterybypassgrafting（CABG）issummarized.Thedomesticandinternationalarticlesarereviewed.Thisarticlepresentstheindications，contraindications，correlationriskfactors，surgicalprocedureandoutcomeofCABG，withalookintothefutureofthistechniquefromasurgeon’sperspective.KEYWORDScoronaryarterybypassgrafting；off-pump；minimallyinvasivesurgery冠状动脉旁路移植术（coronaryarterybypassgrafting，CABG）作为20世纪人类医学史的重大成就，至今仍是治疗冠心病的重要办法之一。1967年Kolessov报道了成功使用乳内动脉和大隐静脉，跨过严重狭窄的冠状动脉病变部位，将其吻合到管腔尚好的远端冠状动脉上，即首例CABG。1968年Favaloro使用大隐静脉完毕了该术式，迄今CABG已历经40余年的临床实践。1974年10月郭加强专家于北京完毕我国第一例CABG，之后在上海、广州也有成功的病例报告。但始终到近10余年冠脉造影在我国普遍开展，CABG才得以推广。现在我国年CABG手术已近2万例，其安全性和有效性已得到公认。1CABG的适应证、禁忌证和危险因素中国CABG指南中列出的适应证为：药品治疗不能缓和或频发心绞痛的患者；冠状动脉造影证明左主干病变或有严重三支病变的患者。对有1～2支病变，狭窄严重或在重要位置、或不能进行介入治疗的患者，即使心绞痛症状不明显，但如合并左心功效不全（EF＜50.0%），也应手术治疗；介入性治疗（PTCA和支架）失败或CABG术后发生再狭窄的患者；心肌梗塞（MI）后心肌破裂、心包填塞、室间隔穿孔、乳头肌断裂引发二尖瓣严重关闭不全的患者，应行急诊手术或在全身状况稳定后手术；室壁瘤形成可行单纯切除或同时行搭桥术；大面积陈旧性心梗患者即使无心绞痛症状及左心功效不全（EF＜40.0%），如有较多的存活心肌，也应进行手术治疗；不稳定型或变异型心绞痛，冠状动脉三支病变明确，经主动内科治疗症状不能缓和，应行急诊手术，MI发生6h内亦应争取手术[1]。随着心血管介入治疗的发展和社会的老龄化，我国行CABG的患者呈现病情越来越重、合并症越来越多、手术风险越来越大的趋势。CABG的术前危险因素涉及：高龄、肥胖（＞90kg）、女性、慢性肾功效不全、外周血管疾病、COPD、NYHAIII-IV级、房颤、术前左室增大（舒张末期内径＞70mm）和EF减少（＜20.0%）、合并瓣膜手术、急诊手术等。现在国际上对CABG进行危险分层普遍采用EuroSCORE评分系统。但近来研究发现，EuroSCORE评分会高估国人的CABG病死率[2]。现在用于评定国人CABG危险分层的新模型（SinoSCORE）已经建立，在评定国人危险分层方面证明优于EuroSCORE评分[3]，而更全方面更精确的术前危险分层仍在不停的完善中。与否进行手术应综合术者的手术和围手术期管理水平以及患者本身的风险来具体分析。冠状动脉弥漫性病变以远端受累为主，或大面积陈旧性MI伴影像学检查无存活心肌者，CABG对改善心功效协助不大。另外，心脏明显扩大（左室舒张末期内径＞70mm）、EF＜20.0%、重度肺动脉高压、右心衰竭或严重肝肾功效不全亦视为手术禁忌[1]。2CABG手术技术2.1移植血管的选择CABG桥血管的选择受多个因素影响，桥血管的畅通性和术后生存率和生存质量直接有关。左乳内动脉（leftinternalmammaryartery，LIMA）长久保持超高的畅通率，与其良好的内皮功效有关。其内皮可释放更多的NO和血管内皮超级化因子，促使血管舒张及细胞膜超极化[4]。LIMA已被公认为冠状动脉的首选移植物，其优越性已被大量研究证明。墨尔本的Tatoulis等[5]在报告中指出，来2127例冠脉移植管道显示，LIMA的5年、和的畅通率分别为98.0%、95.0%和88.0%。LIMA往往用来吻合左前降支（LAD）。大隐静脉（saphenousveingrafts，SVG）含有易获得，易吻合，不易痉挛等特点，作为重要移植物被广泛使用。SVG由于内膜损伤、过分牵拉和其它因素易出现内膜增厚和血管硬化，长久畅通率较低等症状。文献显示，SVG一年的阻塞率为10.0%～20.0%[6，7]，随即以每年1.0%～5.0%的速度递增[8]。近年来，SVG的畅通率已明显改善，多作为LAD以外其它冠状分支的移植血管。Buxton小组报告的1339例病例中，SVG的畅通率为60.0%，的畅通率为50.0%[9]。桡动脉的畅通率较SVG含有一定的优势，但易痉挛的特性影响了其远期畅通率。随着技术的改善和抗血管痉挛药品的应用，现在桡动脉的畅通率得到改善，早期畅通率可达90.0%以上，5年畅通率维持在83.0%[5]。当患者年纪不高（＜50岁）时，常选用桡动脉行完全动脉化的CABG。其它动脉移植物如右乳内动脉（RIMA）、胃网膜动脉、腹壁下动脉都只被少数医生长久使用。尚有其它血管作为桥血管的报道，人工桥血管也在主动的研究之中。2.2典型CABG典型CABG术借助体外循环辅助，主动脉阻断后在心脏停跳状态下完毕血管吻合，术野清晰，操作精确，吻合口畅通率高，特别合用于血管条件较差、病变广泛弥漫的患者。随着体外循环和心肌保护技术的改善，典型CABG不停成熟，其早期和远期疗效均得到一致承认，死亡率和并发症发生率均维持在低水平。体外循环下CABG是最惯用的CABG办法，其吻合口的远期畅通率是衡量其它微创CABG吻合质量的金原则。CABG技术的核心是选择和找到对的的靶血管，并在病变远端适宜位置完毕高质量吻合。典型CABG完全再血管化的原则强调全部直径1mm以上的狭窄且超出50.0%的冠脉血管均行再血管化。但对于直径1mm左右、狭窄仅50.0%的冠脉或大隐静脉条件不佳时，应结合临床状况和冠脉血管整体条件综合选择吻合口。吻合次序为普通先完毕冠状动脉和桥血管的远端吻合，再完毕桥血管和升主动脉的近端吻合。普通先吻合心脏侧壁和后壁的冠状动脉，最后完毕LIMA-LAD的吻合。随着手术技术的成熟和体外循环技术的改善，国内20世纪90年代中后期起典型CABG的死亡率大幅度下降，现在已靠近国际2%～3%的总体死亡率水平，个别心脏中心（例如北京阜外医院）手术死亡率甚至减少至1.0%左右，处在国际先进水平。远期生存率方面，和生存率分别达成81.0%和51.0%，内免去心绞痛发生率达60.0%[10]。即使典型CABG被公认为一种稳定成熟的术式，但始终无法规避体外循环的有关并发症。循环血通过体外循环管道，暴露于大面积异物表面，引发全身炎症反映、凝血系统激活和纤溶亢进，可造成术后感染、呼吸系统并发症、外周脏器炎症和神经认知障碍等。这些特点推动了不停跳技术的出现和发展。2.3不停跳冠状动脉旁路移植术（off-pumpcoronaryarterybypass，OPCAB）Kolessov于1964年率先报道了非体外循环下的LIMA-LAD移植术，Sabiston则完毕了首例非体外循环下的SVG-RCA的旁路移植。但由于当时体外循环已趋成熟，以及缺少心脏稳定装置，OPCAB未得到推广，甚至一度被放弃。心脏稳定装置的问世促使OPCAB自80年代起快速发展。现在全世界每年完毕160万台以上的CABG，20.0%以上采用的是OPCAB方式。我国自1996年北京阜外医院完毕首例OPCAB以来，该技术已在北京、上海等多个地区发展成熟，有些中心甚至几乎全部采用OPCAB。对体外循环含有高风险的患者选择OPCAB收益最大，其重要适应症涉及：高龄、主动脉钙化、肾功效不全、COPD、弥漫性脑血栓、周边血管疾病和严重左心功效不全等。OPCAB不需体外循环和完全阻断主动脉，能够提高手术的安全性，减少术后并发症（如脑卒中）的发生，减少病死率[11]；研究表明肾功效不全患者行OPCAB能够提高手术的安全性[12]。对于COPD和外周血管疾病的患者，行OPCAB也能够减少术后并发症的发生[13]。OPCAB无绝对的禁忌证，禁忌证和外科技术亲密有关。心源性休克和心脏骤停、不能耐受翻动心脏进行冠脉显露和吻合、急诊CABG、血流动力学严重不稳定的病例，应考虑在体外循环辅助下行CABG。OPCAB疗效的核心取决于桥血管畅通率。畅通率受到手术技术、桥血管材料和靶血管条件等诸多因素的影响。最大规模的有关移植血管畅通率的随机实验成果显示，无论冠状动脉病变的部位如何，OPCAB与典型CABG之旁路畅通率并无差别[14]。但另一项涉及2203例CAD患者的随机前瞻实验中，典型CABG的桥血管1年畅通率高于OPCAB[15]。研究成果之因此不同，可能和个人经验和技术水平有关。Hannan等[16]近期报道的典型CABG和OPCAB的总体死亡率相似；但考虑OPCAB病例的高危因素多，OPCAB对于高危人群仍有明确优势[17]。另一种含14766例CABG病人的回想性研究表明，预期死亡率不不大于2.5%的患者使用OPCAB更具优势（OR：0.45）[18]。3冠心病并发症的解决3.1缺血性二尖瓣反流（ischemicmitralregurgitation，IMR）分为急性和慢性IMR。急性IMR多由严重心肌缺血造成乳头肌在不同水平断裂所引发[19]，如不手术，住院存活率为25.0%左右。慢性IMR是继发于缺血性心脏病的功效性二尖瓣反流，CAD出现IMR者病死率增加一倍[20]。三维超声心动图研究表明，LV的整体和局部重构都和IMR的产生有重要关系[21]。现在，对于重度IMR，血运重建的同时解决二尖瓣已被普遍接受，但对于轻度和中度IMR与否应在CABG同期行二尖瓣手术仍有争议[22]。手术方式多采用二尖瓣成形术，而多个针对LV重构的外科技术正处在实验阶段，涉及部分心肌切除、腱索转移和乳头肌重置[23]等。3.2室壁瘤LV室壁瘤是心肌梗死后常见的并发症，发生率为3.8%～20.0%。当室壁瘤影响心功效时，应进行手术治疗。同时行CABG者效果较好，5年生存率为88.0%[24]。1958年cooley在体外循环下完毕室壁瘤切除（线性修补术），在50余年后的今天仍作为室壁瘤治疗的原则手术[25]。Jatene和Dor先后提出了采用Dacron补片施行LV几何重建的当代概念，强调恢复心肌梗死前的原始形状，开辟了室壁瘤治疗的新理念。4CABG展望：微创冠脉外科4.1经胸直视小切口CABG（MIDCAB）和微创冠状动脉旁路移植术（MICSCABG）MIDCAB采用胸骨左缘第四肋间切口或其它局部小切口，在心脏不停跳下完毕旁路移植术，有时需借助胸腔镜完毕。MIDCAB惯用于单支冠状动脉病变（普通为LAD），吻合效果良好。文献显示，MIDCAB术后1年左前降支畅通率为92.3%，1年和3年的生存率分别为96.9%和95.7%[26]。和MIDCAB不同，MICSCABG即使切口更小，但能够完毕三支血管病变的手术，达成完全血运重建，并完毕升主动脉近端吻合。MICSCABG的手术效果和常规CABG相似，但创伤更小，能够避免体外循环和胸骨切开[27]；其安全性和OPCAB相称，两者术后并发症无明显差别，但在住院时间、切口感染和术后恢复时间上更有优势[28]。4.2机器人辅助下CABG术是指术者通过内窥镜观察到放大、高清晰的三维手术野，依靠远程电脑系统控制和操作Endowritst的机械手臂完毕手术。Boyd运用机器人技术进行了6例人体的LIMA-LAD的单根吻合手术，术后血管造影证明吻合畅通。Molar报道了116例使用机器人系统辅助的单支血管CABG，总体畅通率为96.0%；但其中只有2例是在全内镜非体外循环下完毕，其它均使用胸部小切口（MIDCAB）或体外循环。现在全内镜下OPCAB手术时间为2.5～3.5h，术后畅通率为92.0%～94.0%[29]重要应用于LAD的单支旁路移植，相信将来能够普及对多支血管病变的解决[30]。4.3“杂交”手术杂交手术（hybrid）是指采用CABG和PCI联合治疗多支血管病变的技术。CABG多用于吻合LIMA-LAD，往往采用微开办法（如MIDCABG或机器人辅助下CABG），多于PCI之前完毕，既可通过后者验证移植物的畅通，又避免了PCI后抗血小板和抗凝引发的术中和术后出血。杂交技术结合了CABG和PCI的优势，合用于因技术或解剖因素单独CABG或PCI无法成功的病人，如预先存在严重并发症、近期心梗、重度升主动脉钙化、缺少抱负移植物和前降支无法植入支架等状况[31]。来，多个回想性研究报道了杂交手术的低死亡率（0～2.0%）。而在6～12个月的随访期内，免去不良事件的发生率为83.0%～92.0%。另有研究表明杂交手术和原则CABG在30d和6个月的临床成果无明显差别[31～33]。国内研究也证明了杂交手术早期和中期效果满意，合用于高危人群[34，35]。现在该技术已被ACC/AHA的CABG指南推荐用于典型CABG受限时（IIa类）。随着机器人技术、全内镜技术和杂交技术等不停成熟，对CAD发病机制认识的不停进一步以及新的革命性治疗理念的不停涌现，非体外循环和微创技术将成为将来CABG的趋势，更小的切口、完全内镜下手术、更加好的手术效果和更高的长久生存率都将在将来逐步实现。参考文献[1] 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