膀胱癌的诊断与治疗

膀胱癌的诊断与治疗

膀胱癌是膀胱生殖系统中最常见的肿瘤。临床上，膀胱癌可分为两类：浅表性膀胱（ta-t1）、原位癌（tis）和肌层浸润性膀胱癌（t2-t4）。肌层浸润性膀胱癌中有相当部分是从表浅性膀胱癌发展过来的,肌层浸润性膀胱癌进展快,恶性程度高,易转移,复发及病死率高,虽然治疗方式很多,但预后较差,效果并不理想,5年生存率约占25%。国内外的学者们在研究如何提高疗效方面也做了大量工作和报道,现对肌层浸润性膀胱癌的治疗现状综述如下。1不同的肌层浸润性不能行主要治疗肌全手术的治疗TURBt是非肌层浸润性膀胱癌的首选治疗方法,具有损伤小、并发症少、可重复施行、疗效肯定并可保留膀胱排尿功能等优点。随着尿道腔镜技术的日趋成熟,近年来TURBt在治疗肌层浸润性膀胱癌的应用中由以前的姑息性治疗转换为根治性治疗。专家们经过长时间的临床实践研究发现TURBt在治疗肌层浸润性膀胱癌,尤其是局限性、浅肌层浸润分化良好的膀胱癌或是因年老体弱合并心肺等器官疾病不能耐受根治性全膀胱切除术的患者可以获得较理想的疗效。且同时辅以化疗后的生存率与根治性膀胱全切除术无明显差异。TunioMA等的一项大型临床实验选择2006~2009年的160例肌层浸润性膀胱癌病人,均接受化疗联合TURBt的综合治疗,结果发现总的3年生存期54%,且病人耐受性好。本世纪70年代就开始行髂内动脉化疗治疗肌层浸润性膀胱癌,治疗效果明显优于静脉化疗,术前髂内动脉化疗不仅破坏了癌细胞的生物膜系统,使蛋白质合成发生障碍,酶系统受到损害,并出现肿瘤间质血管减少,使肿瘤内供血障碍,从而促使肿瘤细胞坏死。并且可将部分肌层浸润性膀胱癌降期,使患者行保留膀胱手术的可能性有所增加。动脉化疗还可杀灭潜在微小的病灶,创伤小,可多次重复进行,并通过其反复地破坏与抑制作用使膀胱肿瘤降期,以增加保存功能性膀胱的可行性,髂内动脉化疗可提高膀胱及盆腔区域的化疗药物浓度,延长作用时间,降低总的用药量,相对较少全身毒副作用;TURBt前行髂内动脉化疗加血管栓塞还有减少术中出血量及癌细胞播散和转移的作用,使较大的瘤体明显缩小,进而增加了TURBt的切除率。对于一些术后要求较高生活质量的患者,特别是对于高龄、晚期膀胱癌患者不能或不愿意行膀胱全切除术者,不失为一种有效的治疗方法,但密切正规随访并保证完整的治疗程序是非常重要的,患者必须愿意接受多次膀胱镜检查和频繁的随访,且应理解并接受必要时行膀胱切除术的可能性。在选用TURBT治疗肌层浸润性膀胱癌时要注意区别姑息性治疗和根治性治疗的不同。对于那些应行根治性膀胱全切术但全身情况不能耐受手术或拒绝行手术治疗的患者可施行TURBT及髂内动脉化疗,可抑制肿瘤的发展,延长生命。2打开手术2.1第二,主要是吸收肌层浸润性不能完整切除肿瘤中2.此术式可以保留患者正常排尿和阴茎勃起的功能,但在西方国家运用膀胱部分切除术治疗肌层浸润性膀胱癌有非常严格的指征,故只普遍应用于我国。一般来说,肌层浸润性膀胱癌中可行膀胱部分切除的比例约为5.8%~18.9%,但局部复发率可达38%~78%,且有腹壁切口种植的风险。因此,通常推荐选用膀胱部分切除术的适应症为:初发、单发、位置合适、不伴有原位癌且能完整切除肿瘤周围2cm膀胱壁的局限性T2期膀胱癌。HolzbeierleinJM等报道了58名肌层浸润性膀胱癌患者在行膀胱部分切除术治疗后,5年生存率为70%,其中8例为浅表性的复发,14例出现肿瘤进展。经严格挑选的肌层浸润性膀胱癌患者可采取膀胱部分切除术治疗T2期肌层浸润性膀胱癌,毕竟对患者来说保留膀胱可获得更好的生活质量。但术后均需按时行膀胱灌注化疗。2.2根治性全膀胱切除术2.2.1高肌层浸润性肘胱癌治疗方法传统根治性全膀胱切除术已有百余年的历史,因其可同时行盆腔淋巴结清扫术,是提高肌层浸润性膀胱癌患者生存率、避免局部复发和远处转移的有效治疗方法。近年来随着手术技巧的不断提高及辅助治疗方法的改进,根治性全膀胱切除术后死亡率明显降低,患者生活质量有了很大改善。目前根治性全膀胱切除术仍是肌层浸润性膀胱癌治疗的金标准。2.2.2根治性实行方式ParraRO等于1992年报道了首例腹腔镜全膀胱切除术。2000年GillIS等报道2例腹腔镜根治性膀胱切除加回肠通道术。黄建等报道15例腹腔镜下膀胱全切除及原位回肠膀胱术,对该术式的临床应用价值有较高评价。AnguloJC等总结了腹腔镜根治性膀胱癌手术的优点:(1)手术切口小;(2)腹腔镜下切除膀胱和前列腺,有助于精确、细致的处理盆底深部的重要结构,降低尿道括约肌损伤率,保存完整的尿道括约肌,且可提高阴茎神经血管束保留的可能性,术中出血量少;(3)手术创伤小,恢复快,缩短术中肠管暴露时间,利于术后肠道功能的恢复,减少术后肠粘连等并发症的发生;(4)腹腔镜下进行盆腔淋巴结清扫,可清楚见到肿大淋巴结、淋巴管及髂血管和闭孔神经等重要结构,同时避免损伤重要的血管神经。NiuYN等通过2005~2009年的13例病人发现腹腔镜手术具有恢复好且尿道重建功能好。随着科技的发展,腹腔镜下根治性全膀胱切除术的手术时间及术后并发症也逐渐减少。总之,随着腹腔镜技术的熟练掌握及手术经验的不断增加,腹腔镜下根治性全膀胱切除术已成为现如今的主要发展方向。2.2.3辅助微创手术达·芬奇机器人手术系统为外科医生提供更多技术优势,如三维立体视觉效果,灵活的象手腕关节一样的器械,及模拟人体工程学的设计等,节约了医生学习的时间,简化了缝合、精细解剖等复杂的操作。机器人辅助腹腔镜下根治性全膀胱切除术(robot-assistedlaparoscopicradicalcystectomy,RARC)正在成为肌层浸润性膀胱癌治疗的一种非常有用手段。KamradtJ等也认为RARC是肌层浸润性膀胱癌外科治疗的里程碑,其扩大淋巴结清扫、尿道重建变得更优于普通的腹腔镜技术。KwonSY等报道了17例应用机器人辅助腹腔镜下根治性全膀胱切除术,而且平均手术时间379.1min,平均出血量210.5ml,平均住院时间为20.7d,平均术后进食及行走时间为别为5d和1.3d,围手术期有4名患者出现并发症,1例发生肠梗阻,1例发生急性肾衰竭,1例发生急性肾盂肾炎及一例发生尿漏,但所有并发症均得到控制并有所好转。术后病理均为尿路上皮细胞癌。RichardsKA等观察了60例接受RARc的膀胱癌病人的临床和病理数据,发现RARc不失为一种安全、高效的手段。KangSG等选择了41个接受RARC的膀胱癌病人作为实验组,38例既往接受体外手术的膀胱癌病人作为对照组。结果发现,两组在术前因素、肿瘤学基础和手术时间上无显著的统计学差异;在恢复饮食的时间及淋巴结清扫数量上无统计学差异,而术中出血量和输血率机器人组优于体外手术组,有显著的统计学差异。由此可以看出:RARc是安全的,可获得满意的功能恢复及短期的肿瘤学缓解。尽管RARc仅在少数大的医学中心进行,但其是可行的,RARc相比于腹腔镜可更好的保护神经,更有利于男性患者术后性功能的恢复,并可减少手术失误、术中出血量少,术后并发症少,患者创伤小、恢复快,住院时间短,术者减轻疲劳等优点;另外,RARc使尿路改建的吻合更为容易,值得在今后的临床实践中去进一步完善。3化疗和放疗3.1治疗内固定治疗中位生存期IBC的化疗包括:新辅助化疗、术后辅助化疗,姑息性化疗。根治性全膀胱切除术术后远处转移的发生率为50%,大多数发生于术后2年内。而术后辅助化疗可以延长患者的生存期并可降低局部复发和远处转移的风险;而姑息性化疗可以改善生活质量同时延长生存期。EckeTH等从2000~2005年收集59例晚期或局部晚期的膀胱癌病人。所有病人均给予吉西他滨+紫杉醇+顺铂方案化疗4~6周期,48例病人(81%)对化疗有效(56%完全缓解)中位生存期22月,1年和2年的生存率分别为68%和39%。JonesG等认为:吉西他滨是目前治疗膀胱癌最有效的化疗药物之一,并且毒性低,主要的不良反应为骨髓抑制。另外的西班牙学者ZapateroA等的一项最新的研究中指出:可以有选择地对一部分T2~T4浸润性膀胱癌病人保留膀胱的同时予化疗,来替代根治性切除术。总体生存率和癌症特异性生存率是令人鼓舞的,超过80%的幸存者保留功能性膀胱。新辅助化疗适合可开放手术的临床分期cT2~cT4a的肌层浸润性膀胱癌,其术前化疗的优点有:(1)患者术前的身体状况相比于比术后可以耐受更多的药物剂量和化疗周期;(2)新辅助化疗可以明确肿瘤是否对化疗药物敏感,为术后进一步治疗提供重要信息;(3)可通过原发肿瘤对药物的反应评估预后情况;(4)术前化疗可降低肿瘤的分期,缩小肿瘤范围,从而最大程度地切除肿瘤,并可降低手术的难度。新辅助化疗的缺点主要是延误了那些对化疗药物不敏感或者肿瘤进展快的患者行根治性膀胱切除的时机。3.2肌层浸润性从根治性方式全面手术的未来发展根治性放疗加或不加化疗成为不能手术或不愿手术的肌层浸润性膀胱癌的一种标准治疗选择。HindsonBR等指出澳大利亚和新西兰的泌尿生殖肿瘤放疗组的专家们在2009年大项研究显示根治性放疗是不愿和不能手术的肌层浸润性膀胱癌的最佳选择之一,但单纯放疗患者的总生存期短于根治性膀胱切除术。目前,根治性全膀胱切除、尿流改道术仍是肌层浸润性膀胱癌的标准治疗方案,随着手术技术的提高及设备的不断改进,腹腔镜下根治性全膀胱切除术已被广泛接受,尿流改