重症急性胰腺炎诊治指南

重症急性胰腺炎诊治指南

1整理课件较2000年版本的改进强调腹腔间隙室综合症和爆发性胰腺炎术后创口出血的诊治2整理课件临床诊断

3整理课件重症急性胰腺炎

急性胰腺炎伴有脏器功能障碍，或出现坏死、脓肿或假性囊肿等局部并发症者，或两者兼有。APACHEⅡ评分>8分。

BalthazarCT分级系统≥Ⅱ级。4整理课件爆发性急性胰腺炎

在重症急性胰腺炎患者中，凡在起病72h内经正规非手术治疗(包括充分液体复苏)仍出现脏器功能障碍者，可诊断为爆发性急性胰腺炎。病情凶险，非手术治疗常无效，常继发腹腔间隔室综合征。5整理课件严重度分级I级：重症急性胰腺炎无脏器功能障碍者。Ⅱ级：伴有脏器功能障碍者。爆发性急性胰腺炎：经72h内充分的液体复苏，仍出现脏器功能障碍的Ⅱ级重症急性胰腺炎患者。6整理课件病程分期

1．急性反响期：自发病至2周，可有休克、呼吸功能障碍、肾功能障碍和脑病等并发症。2．全身感染期：发病2周～2个月，以全身细菌感染、深部真菌感染或双重感染为主要临床表现。3．剩余感染期：时间为发病2～3个月以后，主要临床表现为全身营养不良，存在后腹膜或腹腔内残腔，常常引流不畅，窦道经久不愈，伴有消化道瘘。7整理课件局部并发症

8整理课件急性液体积聚

发生于病程早期，位于胰腺内或胰周，为无囊壁包裹的液体积聚。影像学特征为无明显囊壁包裹的液体积聚。转归：多会自行吸收，少数形成急性假性囊肿或胰腺脓肿。9整理课件胰腺及胰周组织坏死

指胰腺实质的弥漫性或局灶性坏死，伴有胰周脂肪坏死。分为：感染性胰腺坏死无菌性胰腺坏死增强CT是目前诊断胰腺坏死的最正确方法。10整理课件胰腺坏死诊断增强CT是目前诊断胰腺坏死的最正确方法。坏死区的增强度不超过50Hu(正常区的增强为50～150Hu)。坏死感染的特点是临床出现脓毒综合征，增强CT有时可见气泡征。11整理课件急性胰腺假性囊肿

指急性胰腺炎后形成的由纤维组织或肉牙囊壁包裹的胰液积聚。急性胰腺炎患者的假性囊肿少数可通过触诊发现，多数通过影像学检查确定诊断。常呈圆形或椭圆形，囊壁清晰。12整理课件胰腺脓肿

发生于急性胰腺炎胰周的包裹性积脓，含少量或不含胰腺坏死组织。多由局灶性坏死液化继发感染而形成的，脓毒综合征是其最常见的临床表现。发生于重症胰腺炎后期，多在4周或4周以后。含极少或不含胰腺坏死组织，可区别于感染性坏死。13整理课件治疗14整理课件根据病程分期选择治疗方案

15整理课件(一)急性反响期的处理对因治疗16整理课件胆源性急性胰腺炎梗阻：1.首选ERCP+EST+NBD,或联合LC。2.OC+CBDE.对胰腺受累明显者需加小网膜囊胰腺区引流。无梗阻：先非手术治疗，待缓解后尽早行进一步诊治。

17整理课件高血脂性急性胰腺炎

病史：高血脂、脂肪肝和家族性高血脂病史，服用能升高血脂的药物。三酰甘油>11.3mmol／L易发生急性胰腺炎，需在短期降至5.65mmol／L以下。治疗：限用脂肪乳，避用升高血脂药物。使用小剂量低分子肝素和胰岛素血脂吸附和血浆置换。18整理课件酒精性急性胰腺炎强调减少胰液分泌、胃酸分泌、改善十二指肠酸化状态强调缓解Oddi括约肌痉挛，改善胰液的引流状态。19整理课件其他病因

高钙性急性胰腺炎：大多与甲状旁腺功能亢进有关。20整理课件对症治疗21整理课件液体复苏、维持水电解质平

衡和加强监护治疗。

动态监测CVP、PWCP、HCT和尿量，以指导扩容。注意晶胶比例。维护机体的氧供和内脏功能监测。观察腹内压变化。22整理课件胰腺休息疗法禁食胃肠减压？抑酸抑酶治疗？加贝脂，生长抑素。23整理课件预防性抗生素应用

血胰屏障肠源性革兰阴性杆菌易位如喹诺酮类、三代头孢、碳氢酶烯类及甲硝唑，泰能。预防真菌感染：可采用氟康唑。24整理课件镇静、解痉、止痛处理。25整理课件中药生大黄胃管内灌注或直肠内滴注。皮硝全腹外敷26整理课件营养支持

肠内营养：时机、耐受性、优越性。肠外营养27整理课件早期识别爆发性急性胰腺炎和

腹腔间隔室综合征

28整理课件爆发性急性胰腺炎争取早期手术引流，手术方式尽量简单以渡过难关。假设无条件手术，需积极创造条件。如机械通气、血滤等。29整理课件腹腔间隔综合征(abdominalcompartmentsyndrome，ACS)。腹腔内压(intra—abdominalpressure，IAP)增加到一定程度，当IAP≥25cmH2O时，就会引发脏器功能障碍，出现ACS。是爆发性急性胰腺炎的重要合并症及死亡原因之一。30整理课件重症急性胰腺炎腹内高压发生率40％ACS的发生率40％腹内高压已经作为判定重症急性胰腺炎预后的重要指标之一。重症急性胰腺炎合并腹内高压最易发生衰竭的器官依次是肺(95％)，心血管(91％)，肾脏(86％)。31整理课件治疗方法和循证医学证据级别A级证据：开腹减压手术或腹腔镜减压手术；C级证据：(1)经皮导管引流，(2)血液滤过；E级证据：(1)生长抑素，(2)腹腔穿刺术，(3)保存胃管，(4)灌肠，(5)胃肠动力药(红霉素、胃复安、西沙比力、吗丁啉)，(6)结肠动力药(新斯的明)，(7〕利尿药或联用20％人体白蛋白，(8)镇静，(9)箭毒化，(10)改变体位，(11)肉毒杆菌毒素肛门括约肌注射．32整理课件手术仍然是腹内高压的首选治疗方法，但手术本身也有很多的并发症和很高的死亡率，有报道死亡率高达49％，且很难选择明确的手术指针．33整理课件治疗中出现坏死感染者

应中转手术治疗

判断感染：明显脓毒综合征或腹膜刺激征者，或CT上出现气泡征者，可细针穿刺抽吸物涂片找到细菌或真菌者，均可判为坏死感染。手术方法1.胰腺感染坏死组织去除术及小网膜腔引流加灌洗2.胰外后腹膜腔侵犯者，应作相应腹膜后坏死组织去除及引流。3.空肠造篓。4.胆道造篓。34整理课件全身感染期的治疗

35整理课件抗生素选择根据细菌培养及药敏试验，选择敏感的抗生素。深部真菌感染，根据菌种选用抗真菌药物，如氟康唑或两性霉素B。36整理课件结合临床征象作动态CT监测，明确感染灶所在部位。对感染病灶，进行积极的手术处理是控制感染的关键之一。1.坏死组织去除、引流和空肠营养性造瘘2.经皮穿刺引流。37整理课件注意有无导管相关性感染38整理课件全身支持治疗继续加强全身支持治疗，维护脏器功能和内环境稳定。39整理课件营养支持在病情尚未缓解时，继续采用空肠营养支持；饮食恢复一定要在病情缓解后逐步进行。40整理课件消化道瘘根据瘘的类型采用相应的处理措施。十二指肠瘘：采用三腔管低负压持续灌洗引流。结肠瘘：行近端失功性造瘘，后期还纳。41整理课件创口出血血管性出血需手术缝扎坏死感染出血边去除坏死组织，边止血肉芽出血无需手术处理

凝血机制的监测和纠正。42整理课件剩余感染期的治疗43整理课件感染残腔和瘘通过造影明确感染残腔的部位、范围及毗邻关系，注意有无胰瘘、胆瘘及消化道瘘存在。44整理课件全身支持疗法继续强化全身支持疗法，加强营养支持，改善营养状况。如果存在上消化道功能不全或十二指肠瘘，那么需要采用空肠营养。45整理课件处理原那么及时作残腔扩创引流，对不同消化道瘘作相应的处理。46整理课件局部并发症的治疗原那么

47整理课件急性液体积聚

用中药皮硝外敷48整理课件胰腺及胰周组织坏死

坏死感染：需作坏死组织去除术加局部灌洗引流；无菌坏死：原那么上不作手术治疗49整理课件急性胰腺假性囊肿

<6cm，无病症，随防；<6cm，有病症、体积增大或继发感染那么需手术引流或经皮穿刺引流，如果穿刺引流不畅，那么改行手术引流；大于6cm，经过3个月仍不吸收者，作内引流术。50整理课件胰腺脓肿

手术引流经皮穿刺引流51整理课件中国急性胰腺炎诊治指南(草案)

中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组

52整理课件血清酶学检查:强调血清淀粉酶测定的临床意义,尿淀粉酶变化仅作参考。开放饮食和病情判断：血清淀粉酶活性上下与病情不呈相关性。不以血清淀粉酶活性上下作为开放饮食的必要条件,应综合判断。。血清淀粉酶持续增高要注意:病情反复、并发假性囊肿或脓肿、疑有结石或肿瘤、肾功能不全、巨淀粉酶血症等。53整理课件严重度评估指标Ranson指标、APACHEⅡ指标外,体重指数超过28kg/m2;胸膜渗出,尤其是双侧胸腔积液;72h后CRP>150mg/L,并持续增高等均为临床上有价值的严重度评估指标。动态测定血清IL-6水平增高提示预后不良。54整理课件对有严重腹胀,麻痹性肠梗阻者应进行胃肠减压。不推荐应用吗啡或胆碱能受体拮抗剂,如阿托品,654-2等,因前者会收缩奥狄括约肌,后者那么会诱发或加重肠麻痹。55整理课件抗生素应用非胆源性MAP不推荐常规使用抗生素。对于胆源性MAP或SAP应常规使用抗生素。胰腺感染的致病菌主要为革兰阴性菌和厌氧菌等肠道常驻菌。抗生素的应用原那么:抗菌谱为革兰阴性菌和厌氧菌为主、脂溶性强、有效通过血胰屏障等三大原那么。56整理课件一线用药：甲硝唑联合喹诺酮类药物为；疗效不佳时改用其他广谱抗生素,疗程为7～14d,特殊情况下可延长应用。57整理课件指南后时代重症急性胰腺炎外科治疗的

一些关键问题

〔张圣道、雷假设庆〕58整理课件手术指征目前的指征主要有爆发性急性胰腺炎、腹腔胰腺坏死感染、胰腺脓肿和有病症的包裹性坏死,腹腔间隔室综合征是需要手术干预的并发症。

59整理课件手术方式

早期手术主要以引流为主,引流腹腔、小网膜囊的渗液,对胰周腹膜后间隙进行减压引流,术后持续灌洗,胆道减压。界限明显的胰腺坏死组织可以作去除。全身感染期的胰腺坏死感染病灶去除引流术需要有增强CT图像的指导,选择适当的路径进行,对常见的胰外坏死感染灶积聚的部位,注意防止遗漏。对于腹膜后剩余感染期的患者,要纠正营养,作近期增强CT扫描,做窦道加压造影,明确剩余感染的部位以及是否合并消化道瘘。在此根底上选择合理的手术方案和手术径路。60整理课件美国急性胰腺炎临床指南

61整理课件诊断急性胰腺炎一般需以下3点中的2条:

(1)具有急性胰腺炎特征性腹痛;(2)血清淀粉酶和(或)脂肪酶≥正常值上限3倍(3)急性胰腺炎特征性的CT表现。62整理课件入院时重症危险因子入院时即应关注诸如高龄(>55岁)、肥胖(BMI>30),器官衰竭、胸腔积液和(或)渗出等重症危险因子。具有上述特征的患者可能需由严密监护病区治疗,如重症监护病房(ICU)。63整理课件入院时或48小时内实验室检查确定严重程度

APACHE2Ⅱ评分8〔住院3天内及之后〕红细胞压积44〔入院时、入院后12小时和24小时内)血Cr>2mg/dL和血糖>250mg/dL(入院24小时内)附加肥胖评分(所谓APACHE2O评分)CRP(36~72小时)64整理课件住院期间严重程度确定

住院2～3天时,增强CT能可靠的区别间质性和坏死性胰腺炎。65整理课件支持治疗支持治疗,尤其是防止低氧血症和保证充分补液,是急性胰腺炎患者治疗的关键。1.可防止或最小化胰腺坏死并提高生存率。2.减少肠缺血。66整理课件转诊ICU

持续器官衰竭、重症胰腺炎或存在重症倾向者应转入ICU诊治。67整理课件营养支持

EN较TPN平安而廉价,但仍无足够证据显示EN能明显改善急性胰腺炎患者的并发症发病率和死亡率。68整理课件坏死性胰腺炎预防性抗生素应用

目前不推荐坏死性胰腺炎患者预防性使用