HELLP综合症的诊断及处理

HELLP综合征

诊断和处理

1整理课件HELLP综合征的定义HELLP综合征是指妊娠高血压综合征〔妊高征〕伴有溶血〔Hemolysis〕、肝酶升高(Elevatedliverfunction)以及血小板减少〔Lowplateletcount〕的一组临床综合征，为严重并发症。1954年，Pritchard等首次进行报道。1982年Weinstein对其正式命名。2整理课件HELLP综合征的发病率HELLP综合征是妊高征的一种严重并发症，母儿预后极差。多见于白人、经产妇、>35岁等国外文献报道：在妊娠中的发生率为0.5%～0.9%10~20%重度子痫前期的合并HELLP

约70%的HELLP综合征发生于产前,80%发生于孕37周前。国内文献：北京大学第一医院近十年：HELLP占重度子痫前期的6.1%3整理课件HELLP综合征病因、发病机制

〔1〕HELLP综合征病因和发病机制目前尚不完全清楚。多数学者研究认为妊高征孕妇血管内皮损伤是其主要病理改变。血管内皮损伤导致纤维蛋白沉积、血管痉挛和血小板激活、局部聚集增加。近年研究说明:LCHAD缺乏(longchain3-hydroxyacyl-coenzymeAdehydrogenase,LCHAD；长链3羟酰基辅酶A脱氢酶〕4整理课件HELLP综合征病因、发病机制〔2〕全身血管痉挛、狭窄和纤维蛋白的沉积使红细胞在通过血管时发生变形和破坏，造成血管内溶血。由于红细胞内富含LDH，在红细胞发生变形和破坏时，血中LDH升高5整理课件HELLP综合征病因、发病机制〔3〕血小板激活而粘附于血管内皮细胞的外表，同时血管的收缩痉挛也使血小板进一步聚集，使得血液中血小板消耗增加、数量减少；促使血栓环素A2〔TXA2〕和内皮素等收缩血管因子释放增加6整理课件HELLP综合征病因、发病机制〔4〕肝脏血管痉挛，肝窦内纤维素沉积导致肝脏血管内压力增加等，肝脏细胞缺血、坏死而使肝酶〔ALT、LDH〕释放入血，血中肝酶升高。肝被膜下出血、肝脏内出血、肝脏破裂7整理课件HELLP综合征临床表现极大的变异性。发生在妊高征的根底上，大局部患者为重度妊高征，少数(20%)无明显高血压和蛋白尿多数产前诊断；30%HELLP产后诊断临床病症各异，80%以上患者右上腹部或上腹部不适、疼痛；恶心、呕吐以及体重增加过快等；少数严重HELLP孕妇合并血尿、黄疸8整理课件HELLP综合征的实验室检查及诊断〔1〕实验室检查为HELLP综合征确诊的依据，可以反映了疾病的严重程度，指标的改善预示病人的康复在确诊妊高征的根底上完全性HELLP综合征的诊断：-血管内溶血：外周血涂片异常〔RBC变形、破碎、网织RBC增多〕血清胆红素大于>20.5μmol/L〔11.2mg/dl)；LDH大于600IU/L〔敏感指标〕-肝酶异常：ALT>70U/L-血小板减少：<100,000/mm3局部性HELLP综合征的诊断：上述三项指标中任一项或两项异常

〔上述为Tennessee标准Sibai,1990)9整理课件HELLP综合征的实验室检查及诊断〔2〕根据Mississippi分类分为：Ⅰ型：血小板≤50×109/L；Ⅱ型：50×109/L<血小板≤100×109/L；Ⅲ型：100×109/L<血小板≤150×109/L；当血小板计数小于<50,000/mm3或出现活动性出血时要检查纤维蛋白原、D-二聚体、凝血酶原时间和局部凝血活酶时间，以除外DIC。10整理课件鉴别诊断右上腹痛的鉴别：胆囊炎、病毒性肝炎、妊娠急性脂肪肝、胃食管反流、胃炎、胰腺炎尿常规及肾功能异常的鉴别：肾盂肾炎、溶血性尿毒症综合症、输尿管结石孕期血小板减少的鉴别：妊娠血小板减少、假性血小板减少、HIV、免疫性血小板减少性紫癜、系统性红斑狼疮、脾功能亢进、DIC、特发性血小板减少等。11整理课件鉴别诊断右上腹痛的鉴别：胆囊炎、病毒性肝炎、妊娠急性脂肪肝、胃食管反流、胃炎、胰腺炎尿常规及肾功能异常的鉴别：肾盂肾炎、溶血性尿毒症综合症、输尿管结石孕期血小板减少的鉴别：妊娠血小板减少、假性血小板减少、HIV、免疫性血小板减少性紫癜、系统性红斑狼疮、脾功能亢进、DIC、特发性血小板减少等。12整理课件妊娠急性脂肪肝〔1〕妊娠特发，少见，母儿死亡率高常发生于孕晚期，32~38周，半数并PIH早期疲乏、不适和头痛；70%恶心和呕吐、右上腹痛或上腹痛渐进性黄疸、肝脏变小

疾病早期或肝外并发症发生之前，及时治疗，母儿预后好13整理课件妊娠急性脂肪肝〔2〕严重者，迅速发生肝脏衰竭、肝性脑病昏迷〔60%〕、55%DIC、50%肾衰；低血糖多见实验室特点：低蛋白血症、DIC、肝酶、WBCBil、BUN、Cr和尿酸升高；抗凝血酶II低血糖、高血氨和贫血14整理课件妊娠急性脂肪肝〔3〕B超和肝脏活检处理早期诊断、及时终止妊娠和有效的支持疗法15整理课件产后溶血性尿毒症1962年首次报道，病因不清妊娠过程顺利、产后数周发生肾功能衰竭、微血管溶血性贫血、DIC肾脏病理：微血栓、动脉损害16整理课件HELLP对孕、产妇的影响〔1〕孕产妇合并症明显增加：DIC21%，DIC出现预示病情预后不佳胎盘早剥16%急性肾衰7.7%肺水肿6%肝被膜下出血、肝破裂视网膜剥离、肺栓塞、脑血管意外；17整理课件HELLP对孕、产妇的影响〔2〕Ｉ类HELLP综合症的患者合并症最多；产后并发HELLP者，易并发肺水肿、肾衰，多脏器衰竭….孕产妇死亡高〔0~24%〕主要死于：肝脏破裂出血、DIC、急性肾衰、肺水肿等18整理课件HELLP对围产儿的影响早产：70%以上；动脉导管未闭、坏死性肠炎发生率高ＦＧＲ〔fetalgrowthrestriction)或NＲＤＳ、感染等发生率高围产儿死亡率：7.7%60%--HELLP对母儿的影响取决于：病情程度、是否得到及时诊断和处理19整理课件HELLP综合征的处理〔1〕遵循处理严重先兆子痫的一般原那么：解痉，防子痫发作；镇静；降压，预防孕妇脑出血；考虑孕妇及胎儿成熟的根底上尽快分娩。及早诊断HELLP、及时和恰当处理，能减少母儿严重并发症和死亡的发生20整理课件HELLP综合征的处理〔2〕糖皮质激素的应用：--促进血小板生成、增加毛细血管抵抗力，降低血管通透性；血小板计数增加可以增加硬膜外麻醉时机。降低ALT或LDH--促胎肺成熟--尿量增加，平均动脉压下降，稳定病情，利于病人的转诊21整理课件HELLP综合征的处理〔3〕糖皮质激素的应用方式：1.大剂量地塞米松改善孕妇状况：产前地塞米松1０mg／12hr、静脉，至病情平稳或终止妊娠；产后地塞米松1０mg／12hr,二次，5mg／12hr，二次〔七版教材〕Fonseca等[2005]做了迄今为止最大样本的抚慰剂对照、随机双盲研究,发现大剂量地塞米松并未降低孕产妇的合并症,也并未减少实验室检查指标的恢复时间,未能减少降压药和血液制品的使用,因而不支持常规使用大剂量地塞米松。2.标准的促胎肺成熟。6mg／12hr，用2天一项Cochrane分析[2004]发现,标准的促胎肺成熟糖皮质激素治疗并未改善孕产妇死亡率和妊娠结局,如胎盘早剥、肺水肿和肝脏合并症,仅发现有减少平均住院日和增加产后48小时血小板计数的趋势。3.反复屡次给药降低孕产妇病率及促进产后康复多疗程可导致胎儿生长受限、早产儿脑瘫和肾上腺皮质功能受抑制,以及远期的神经系统损产后应用地塞米松，产妇合并症、住院时间和实验室检查结果恢复过程等并未得到改善22整理课件建议：对<孕34周的HELLP患者,推荐使用单疗程促胎肺成熟治疗,同时需明确糖皮质激素不能治愈HELLP综合征,只有分娩才是最有效的措施,即使母儿病情平稳,在应用糖皮质激素促胎肺成熟的过程中应密切监测孕妇和胎儿的状况,以便及时终止妊娠。朱毓纯,杨慧霞。HELLP综合征诊断和处理的循证进展。实用妇产科杂志202123整理课件HELLP综合征的处理〔3〕积极纠正凝血障碍新鲜冷冻血浆、血小板及浓缩红细胞用于纠正凝血缺陷及急性失血输注血小板指征：低于20×109/L或有明显出血倾向。硬膜外麻醉在血小板大于100×109/L时平安，50-100×109/L可能平安〔局部浸润麻或全麻〕每输注1单位血小板可以提升10×109/L，每次输注6-10单位。新鲜冷冻血浆置换自发性肝包膜下血肿破裂：为致命并发症HELLP患者出现休克、大量腹腔积液应疑心该并发症。急诊手术可挽救生命。肝包膜下血肿表现为右上腹或上腹部或肩部疼痛，CT和超声可明确诊断。24整理课件HELLP综合征的处理〔3〕终止妊娠的时机和方式：一旦诊断HELLP，尽早终止妊娠；根据HELLP综合征的病情程度、病情变化、胎儿情况和孕周，个体化处理I和II型多剖宫产终止妊娠妊娠>34周的HELLP综合征,一旦被诊断应立即终止妊娠病情稳定、孕周<34周者，应给予促肺成熟的处理，严密监测病情，等48hr终止病情稳定、宫颈成熟者，可以阴道分娩；孕周小〔尤其<32周)、宫颈不成熟者剖宫产HELLP综合征往往发病孕周早、病情重,故阴道分娩率低,多以剖宫产终止妊娠。剖宫产术中放置引流〔尤其伴DIC者〕25整理课件HELLP综合征的处理〔3〕病情的监测每6hr测凝血功能、肝、肾功能直至分娩；产后每天监测上述指标；密切监测BP、尿蛋白、孕妇血流动力学、出入量和心肺功能，及时发现肺水肿、心衰、肾衰和脑水肿等及时发现胎盘早剥迹象必要时复查眼底检查胎儿监护26整理课件病例摘要患者XX，24岁，主因“宫内孕37+周，G1P0，头位，未产，重度妊高症，产前子痫，FGR〞于03年7月12日入院。平素月经规律，核对孕周无误。未行任何产前检查。一天前突发剑下疼痛，于当地医院就诊，给与止痛治疗。5小时前突发抽搐，伴意识丧失，双臂屈曲，当地医院给予甘露醇250ml静点，25%硫酸镁16ml静推，当时测血压210/140mmHg，20分钟后抽搐止，后予25%硫酸镁入10%葡萄糖1000ml持续静点，转入我院。27整理课件T38℃,BP190/130mmHgP110次/分全身未见明显出血点。肝脾肋下未及，肝区轻叩痛，腹部无压痛，移动性浊音〔-〕。胎儿头位，FGR144bpm，宫缩20秒/3分钟，子宫驰缓好。颈管2cm，后位，质中，宫口未开，先露头，S-3，Bishop评分2分，阴道无出血。急查血常规：Hb104g/L，血小板〔PLT〕88X109/L,尿蛋白(+++);ALT704U/L,AST1443U/L,TBIL77.9,DBIL26.9,LDH2432,CK471眼科会诊提示：眼底动脉变细，静脉增粗，A：V=1/3，未见出血、渗血及网脱。

28整理课件病情转归与HELLP综合征病情程度、处理均相关产后病情逐渐好转，少数患者在产后２４～４８hr血小板仍可能持续下降并到达最低水平，肝酶进行性升高达