急性左心衰抢救全记录

急性左心衰急救全统计「强心、利尿、扩血管，镇静、吸氧、脚下垂」，实习医师都能够把急性左心衰的急救口诀倒背如流。当值班遇见一例急性左心衰的患者，你与否真能快速精确地做出诊疗？当患者的血氧饱和度已经低至35%，如何着手急救？病例介绍患者女，76岁，入院诊疗「ANCA有关性小血管炎、慢性肾脏病5期」。患者入院时双下肢水肿，尿量400-500ml/d，Scr400-500umol/L，BNP1063pg/ml（参考值<100pg/ml）。利尿效果欠佳，入院后予血液透析治疗。入院第5天的晨起7点，患者突发憋气，伴咳嗽、咳痰，痰中带血。查体：BP202/115mmHg，HR123bpm，SpO278%，RR30bpm。神志清晰；双肺可闻及明显的吸气相湿啰音和呼气相哮鸣音；心律齐，未闻及明显杂音；腹软；双下肢水肿。心电图示「窦性心动过速伴频发室上性早搏，未见ST-T段变化」。查体过程中，患者开始躁动不安，大汗，SpO2波动在70%-80%，HR波动在120-140bpm。病情紧急，诊疗是什么？老年透析患者，突发憋气、咳嗽、咳粉红色泡沫痰（但此患者并不典型），伴血氧饱和度下降、心率增快、血压升高，查体可闻及明显湿罗音和哮鸣音。相信诸多同道能够快速和精确地做出「急性左心衰」的诊疗。患者血氧饱和度下降至70%-80%，已经面临生命危险，如何争分夺秒地进行急救？急救通过立刻抬高床头，将患者由平卧位调节为坐位；储氧面罩吸氧，同时联系设备科借无创呼吸机。立刻予患者静推呋塞米40mg，皮下注射吗啡3mg，泵点异舒吉注射液（硝酸异山梨酯注射液）。患者血压很高，每1-2min根据血压及时调节异舒吉微量泵剂量。心电监护，联系床旁胸片，急查血常规、生化+心肌酶+BNP、凝血全项、血气分析。在急救过程中，患者氧合不能维持，吸氧10L/min（储氧面罩）的状况下，血氧饱和度降至35%，同时出现意识一过性丧失。立刻予简易呼吸装置（507气囊）辅助通气，联系麻醉科同事紧急气管插管。通过507呼吸装置辅助通气，患者血氧饱和度上升至80%%，同时意识恢复。麻醉科同事也及时赶来，气管插管还是不插管？由于患者血氧饱和度已经上升，无创呼吸机也及时到位，临时未行气管插管。予患者无创呼吸机辅助通气：S/T模式，IPAP18cmH20，EPAP10cmH20，f12bpm。异舒吉已加量至16ml/h=16mg/h，但血压仍170-190/100-110mmHg，予联合泵点硝普钠注射液，硝普钠逐步加量至6ml/h=60ug/min。无创呼吸机辅助通气后，患者仍有明显哮鸣音，考虑存在气道痉挛，予静点氨茶碱0.125g缓和气道痉挛。经历了近1个小时的急救：吸氧，体位，呋塞米利尿，吗啡镇静和扩张血管，硝酸异山梨酯扩张静脉，硝普钠扩张动、静脉，无创呼吸机提供呼气末正压支持（EPAP/PEEP），氨茶碱缓和气道痉挛。患者憋气减轻，不再躁动。心电监护：BP140-150/80-100mmHg，HR90-110bpm，SpO288%-94%，RR20-25bpm。后续诊治床旁胸片：肺部感染合并心功效不全。检查：BNP3610ng/ml↑，Scr432mmol/L↑，K4.07mmol/L，cTnI0.079ug/L（0-0.03）↑，CRP22.40mg/L↑，Hb88g/L↓，D-dimer2.61mg/L↑。考虑心衰的诱由于：肺部感染、容量负荷。经充足的抗感染治疗以及CRRT超滤脱水，患者现在生命体征平稳，已经脱离无创呼吸机辅助通气。急救心得对于急性心力衰竭患者，ESC心衰指南和中国心衰指南均推荐根据患者的临床体现，即有无「淤血」（湿vs干）、有无「外周低灌注」（冷vs暖）进行分型。「湿干冷暖」临床分型简洁，与血流动力学想对应，便于快速应用。ESC指南提到，95%的急性心衰患者均存在不同程度的淤血体现。因此临床上最常见的急性心力衰竭类型多为「湿而暖」或者「湿而冷」。同时，急性左心衰患者常体现为收缩压正常（90-140mmHg）和收缩压升高（>140mmHg），只有少数（约5%）体现为收缩压减少（<90mmHg）。低血压性急性心力衰竭与预后不良有关，特别是同时存在低灌注。相较于「湿而冷」，我们在临床上更多遇见的是「湿而暖」急性心力衰竭；但是「湿而冷」心力衰竭预后更差。治疗方略流程图见表1。

表1不同临床分型的急性心衰患者治疗方略流程图该患者大汗、湿啰音、水肿，有「淤血」，为「湿」；血压升高，无「外周低灌注」，为「暖」。「湿而暖」，因此重要的治疗方略为呼吸支持、利尿剂、血管扩张剂。急救方略基本与指南一致。笔者在值大内科住院总夜班期间急救过多例急性左心衰的患者，在此分享某些自己的浅见。如有不当之处，也欢迎同道指正。1.急性左心衰的急救务必争分夺秒，用药不要瞻前顾后，犹犹豫豫。对于病情较轻的急性左心衰患者，可能仅体位、吸氧、利尿剂就能够减轻肺水肿、缓和症状；但是对于病情凶险的急性左心衰患者，死亡率很高，病情进展非常快，不要试图认为仅单使用利尿剂就能够有效缓和肺水肿，一定要快速地联合使用多个治疗方法，甚至面临气管插管。个人认为，吗啡、硝普钠、无创呼吸机是治疗危重急性左心衰的三大神器！急救危重的急性左心衰患者，这三大神器一定要及时出现在脑子里，并能够对的地使用。2.血管活性药品要及时调节剂量。急救急性左心衰患者，不是泵点上硝普钠或者硝酸酯类等血管活性药品就万事大吉了，一定要快速地调节其至有效剂量。我们经常被告知血管活性药品要小剂量起始，缓慢加量。但是，对于凶险的急性左心衰，这个过程一定要快，一定要快，一定要快！我们根据患者的症状和血压，每几分钟甚至每1min就要调节剂量。例如该患者，我们在5-10min内就将其异舒吉的用量加量至16ml/h=16mg/h，硝普钠的用量加量至6ml/h=60ug/min，就是为了快速减少其心脏前、后负荷。固然，快速加量的同时，我们也要根据血压及时减量；如果病人血压已经明显下降了，及时减量，避免医源性的低灌注事件。3.识别并对的解决急性左心衰的可逆诱因和病因。对于本例患者，感染和容量是其急性左心衰的诱因，因此充足的抗感染治疗以及透析治疗非常重要。笔者在心内科监护室也遇见过多例以急性左心衰起病的急性心梗患者；对于这些患者，更重要的则是开通血管、行血运重建治疗。对于快速心室率房颤诱发的心力衰竭，最重要的则是复律或者控制心室率。因此，对于急性心力衰竭的患者，一定还要重视诱因和病因的治疗。急性心衰的药品治疗指南推荐（一）基本解决1.体位：半卧位或端坐位，双腿下垂，以减少静脉回流。允许患者采用最舒适的体位，普通为端坐位，两下肢下垂，保持此体位10-20min，可使肺血容量减少约25%。注意：单纯坐位而下肢不下垂收益不大。2.吸氧：氧疗合用于呼吸困难伴低氧血症的患者。常规氧疗效果不满意，尽快适应无创正压通气（IB）。经主动治疗病情仍恶化或者不能耐受无创正压通气，应气管插管，有创机械通气（IC）。无创正压通气（CPAP、BiPAP）能够增加肺泡内压，既能够加强气体交换，又可对抗组织液向肺泡内渗入。3.镇静：吗啡不仅能够镇静，减少躁动带来的额外心脏负荷；同时也含有舒张小血管的功效而减轻心脏负荷。但指南提到现在尚无证据表明吗啡能改善预后，不推荐常规使用。4.快速利尿：利尿剂是慢性心力衰竭的治疗基石。95%的急性心力衰竭，也存在有不同程度的容量负荷，因此利尿剂也含有重要的地位。急性左心衰时，需静脉使用利尿剂，除利尿作用外，尚有静脉扩张作用，有助于肺水肿缓和。5.氨茶碱：解除支气管痉挛，并有一定的增强心力收缩、扩张外周血管作用，同时还能够增加肾脏血流与利尿作用。但其会增加心脏耗氧量，急性心梗及心肌缺血患者不适宜使用。（二）血管活性药品：1.血管扩张药：（1）硝普钠：扩张静、动脉，减少心脏前、后负荷。（2）硝酸酯类：硝酸甘油、硝酸异山梨酯等。扩张小静脉，减少回心血量，减少心脏前负荷。大剂量时也能够扩张动脉，减少心脏后负荷。（3）α受体拮抗剂：乌拉地尔等，减少心脏后负荷。（4）新活素：重组人BNP，含有扩张静脉、动脉、冠脉，减少前、后负荷，增加心排量，增加钠盐排泄，克制