急性化脓性阑尾炎阑尾切除术临床路径

急性化脓性阑尾炎（阑尾切除术）临床途径一、急性阑尾炎（阑尾切除术）临床途径原则住院流程（一）合用对象第一诊疗为急性化脓性阑尾炎（ICD-10：K35.901）。行阑尾切除术(ICD-9-CM-3：47.09005)。（二）诊疗根据根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《黄家驷外科学》（第7版，人民卫生出版社）等。1.病史：转移性右下腹痛或右下腹压痛伴发热（女性涉及月经史、婚育史）。2.体格检查：右下腹麦氏点压痛（或伴有肌卫、反跳痛），局限性或弥漫性腹膜炎体征。3.实验室检查：血常规检查显示白细胞总数升高，中性粒细胞比例升高。4.辅助检查：腹部立位X光片除外上消化道穿孔、肠梗阻等；有右下腹包块者行腹部超声检查或腹部CT检查，明确有无阑尾周边炎或脓肿形成，以及阑尾或肠道占位。5.鉴别诊疗：右侧输尿管结石、妇科疾病等。（三）治疗方案的选择根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《黄家驷外科学》（第7版，人民卫生出版社）等。行阑尾切除术。（四）原则住院日开腹阑尾切除≤8天。（五）进入途径原则1.第一诊疗符合ICD-10：K35.901急性化脓性阑尾炎疾病编码。2.当患者合并其它疾病，但住院期间不需要特殊解决也不影响第一诊疗的临床途径流程实施时，能够进入途径。（六）明确诊疗及入院常规检查≤1天1.必需的检查项目：（1）血常规；（2）电解质、血糖、凝血功效、肝功效、肾功效、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）腹部超声（右下腹阑尾区彩超）；（4）床边心电图、腹部X线透视或平片（必要时）。2.根据患者病情可选择检查项目：血淀粉酶、尿淀粉酶、妇科检查，必要时需血气分析、超声心动图、腹部CT。（七）选择用药1.抗菌药品：按照《抗菌药品临床应用指导原则（）》（国卫办医发〔〕43号）执行。2.尽早开始抗菌药品的经验治疗。经验治疗需选用能覆盖肠道革兰阴性杆菌、肠球菌属等需氧菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的药品。经验性用药首选第二、三代头孢菌素或含β-内酰胺酶克制剂的复合制剂。如果首选药品无效，可改用碳青霉烯类药品。3.在予以抗菌药品治疗之前应尽量留取有关标本送培养，获病原菌后进行药敏实验，作为调节用药的根据。有手术指征者应进行外科解决，并于手术过程中采集腹腔渗液做细菌培养及药敏实验。（八）手术日为住院≤1天1.麻醉方式：气管插管全身麻醉或硬膜外麻醉。2.手术方式：阑尾切除术。3.术中用药：麻醉常规用药。4.病理学检查：切除标本解剖后作病理学检查，半小时内中性福尔马林固定送病理，必要时行术中冰冻病理学检查。（九）术后住院恢复4-8天1.必须复查的检查项目：血常规。2.术后用药：按照《抗菌药品临床应用指导原则（）》（国卫办医发〔〕43号）执行。普通宜用至体温正常、症状消退后48小时。3.严密观察有无肠漏、出血等并发症，并作对应解决。4.术后饮食指导。（十）出院原则1.普通状况好，体温正常，无明显腹痛。2.恢复肛门排气排便，可进半流食。3.实验室检查基本正常。4.切口愈合良好：引流管拔除（或虽未拔除，但不影响正常生活且可能带管时间较长者），伤口无感染，无皮下积液（或门诊能够解决的切口感染或少量积液）。（十一）变异及因素分析1.术前合并其它基础疾病影响手术的患者，需要进行有关的诊疗和治疗，退出本途径。2.对于阑尾周边脓肿形成者，先予抗炎治疗，如病情不能控制，行脓肿引流手术，或行超声引导下脓肿穿刺置管引流术，必要时行Ⅱ期阑尾切除术，术前准备同前。3.不同意手术患者，退出本途径。4.术中发现阑尾癌或类癌、肠道肿瘤，则进入对应途径。5.有并发症（肠漏、出血、门脉系统感染等）的患者，则退出本途径。（十二）费用原则：9000元。

二、急性阑尾炎（阑尾切除术）临床途径表单合用对象：第一诊疗为急性化脓性阑尾炎（ICD-10：K35.901）行阑尾切除术(ICD-9-CM-3：47.09005)。患者姓名：性别：年纪：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日原则住院日：≤8天时间住院第1天（急诊手术）住院第2天（术后第1天）住院第3天（术后第2天）主要诊疗工作询问病史，体格检查书写病历上级医师、术者查房制订治疗方案完善有关检查和术前准备告知手术室，急诊手术完毕手术统计和术后病程统计向患者及家眷交代病情及术后注意事项上级医师查房汇总辅助检查成果完毕术后第1天病程统计观察肠功效恢复状况，酌情开始进食观察切口状况切口换药完毕术后第2天病程统计抗菌药品：如体温正常，伤口状况良好，无明显红肿时能够停止抗菌药品治疗重点医嘱长久医嘱：一级护理临时医嘱：术前禁食水手术医嘱急查血、尿常规（如门诊未查）急查凝血功效肝功效、肾功效感染性疾病筛查心电图胸透或者胸部X光片、腹部立位X光片（必要时）长久医嘱：二级护理术后禁食水长久医嘱：二级护理术后流质或半流食临时医嘱：重要护理工作一级护理入院宣传教育及入院护理评定禁食、禁饮告知有关检查项目及注意事项，指导并协助患者到有关科室进行检查完毕术前常规准备、执行术前用药医嘱用药护理及观察完毕手术前后交接按麻醉方式实施护理用药指导及观察疼痛护理苏醒后协助床边及下床活动心理护理观察患者病情变化，有病情变化随时统计有引流管者做好引流管护理及指导根据级别实施护理禁食、禁饮用药护理及观察疼痛护理根据患者状况指导自主活动心理护理观察患者病情变化，有病情变化及时统计有引流管者做好引流管护理及指导根据级别实施护理饮食指导用药护理及观察疼痛护理指导患者自主活动心理护理观察患者病情变化，有病情变化及时统计有引流管者做好引流管护理及指导病情变异统计□无□有，因素：1.2.□无□有，因素：1.2.□无□有，因素：1.2.护士签名医师签名

时间住院第4天（术后第3天）住院第5天（术后第4天）住院第6-8天（出院日：术后第5-7天）主要诊疗工作上级医师查房复查血常规及有关生化指标完毕术后第3天病程统计观察患者切口有无血肿、渗血观察患者进食状况、生命体征观察切口状况，有无感染检查及分析化验成果观察腹腔引流状况，根据状况拔出引流管检查切口愈合状况与换药切口一期愈合，7天可拆线出院；继发切口感染的,可开放切口，局部换药并延长住院时间拟定患者出院时间向患者交代出院注意事项、复查日期和拆线日期开具出院诊疗书完毕出院统计告知出院处重点医嘱长久医嘱：必选项临床途径病例管理普外科术后护理常规二级护理可选项流质饮食半流质饮食遵前医嘱，据情调节临时医嘱：可选项换药血常规肝肾功效、血糖电解质腹盆腔彩超补液长久医嘱：必选项临床途径病例管理普外科术后护理常规二级护理三级护理半流质饮食软食遵前医嘱，据情调节可选项拔除腹腔引流管长久医嘱：必选项临床途径病例管理普外科术后护理常规三级护理软食据情停用抗菌药品临时医嘱：必选项拆线告知出院□门诊随诊重要护理工作根据级别实施护理饮食指导用药护理及观察疼痛护理指导患者自主活动心理护理观察患者病情变