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PAGEPAGE1区“金秋助学金”申报表（大学生）2011年月日姓名性别相片出生日期民族高中毕业学校市县学校年级班录取高等院校（附录取通知书复印件）院校系专业通讯地址邮政编码区号电话高考总分第批本科录取分数线文科□理科□家庭情况住址邮政编码是否孤儿是□否□单亲子女是□否□联系电话家庭人口家庭年人均收入是否在最低保障线以下：是□/否□父亲姓名母亲姓名基层工会意见县总工会意见市总工会意见自治区总工会意见资助企业意见覃塘区生活困难职工登记表职工编号困难类别姓名民族性别政治面貌出生日期身份证号健康状况残疾类别身份劳模类型

住房类型建筑面积邮政编码联系电话工作时间所属行业婚姻状况户口类型

家庭住址工作单位单位性质企业状况是否单亲

本人月平均收入家庭年度总收入家庭人口家庭年人均收入户口所在地行政区划是否进入医保家

庭

成

员

关

系姓名关系性别政治面貌出生日期身份证号健康状况月收入身份单位或学校

是否有一定自救能力

是否为零就业家庭

是否低保户时间：2011年月致困主要原因基层工会意见（盖章）年月日上级工会意见（盖章）年月日备注领取“低保”证明。已领取下岗再就业救济金元。医院证明或医院诊断书（病）。住院证明（凭据、票据复印件）医药费元。残疾病种（复印残疾证一份）。新生入学录取

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