舌侧隐形矫正在临床中的应用

舌侧隐形矫正在临床中的应用

1舌侧生长技术的发展1973年，美国的kurz博士开始在牙齿的舌侧连接改进的方针托槽，以获得满意的效果，获得kurz舌侧矫正装置的专利许可，并研究和生产了第一代kurz舌侧矫正装置。同时，日本的futita博士从1975年开始研究和实施舌侧畸形，并在1978年出版了关于舌侧畸形和治理技术的文章。1982—1983年Kurz、Alexander、Gorman等7位正畸医生成立了美国舌侧正畸治疗小组,并开始广泛传授舌侧正畸矫治技术。因为是“看不见的托槽”,舌侧正畸在早期吸引了大量的患者。然而,这项技术当时并不完善。过早、过度的宣传和开展,使很多正畸医生匆忙地加入舌侧正畸的行列,结果在临床实践中遇到困难时,大多数医生又放弃了这项技术。于是在20世纪80年代中末期,舌侧正畸跌入了低谷。然而,一些正畸医生仍坚持不懈地继续研究和使用舌侧托槽,并总结舌侧矫治的临床经验。1989年Creekmore发表论文“Lingualorthodontics-itsrenaissance”,标志着现代舌侧隐形矫正技术的进一步完善和重新崛起。目前,国内外各种舌侧矫治技术学习班迅速开展。很多大学将此项技术列入正畸研究生训练课程。舌侧正畸领域正在发生技术和理论的革新,其已成为美观要求较高的患者的选择之一。2舌侧正畸形修复技术的优势与禁忌2.1牙侧矫正的作用与唇侧矫治相比,舌侧矫治技术主要有以下优点。(1)美观。这是舌侧矫治器产生并不断发展的根本原因。托槽粘在牙齿舌侧面,几乎是真正的“看不见的托槽”;不会因牙齿唇侧粘接托槽而影响唇部的闭合或增加唇部的突度;矫治结束后,牙齿舌侧可能会发生脱矿、龋坏等,但不会影响到牙齿唇侧面的外观,唇侧牙龈也不易发生颜色和形态的变化。(2)支抗强。舌侧矫治器易于实现后牙的根颊向转矩及牙冠的远中舌向扭转,建立后牙段的骨皮质支抗。此外,舌侧矫治器对后牙功能尖的控制较好,使患者的后牙在矫治过程中保持良好的咬合关系,从而加强上下后牙的支抗。因此,舌侧矫治器支抗值要大于唇侧矫治器。(3)易于打开咬合。在舌侧正畸中打开咬合主要是通过压低前牙实现的,其中以下切牙的压低更为明显。一是在治疗初期下切牙咬在上切牙托槽特殊设计的咬合平板上,后者起到平面导板的作用,直接压低下切牙;二是舌侧托槽的槽沟更接近于牙齿抗力中心,有利于打开咬合。2.2缺点2.3腔卫生偏差患者(1)舌侧临床冠普遍过低。(2)口腔卫生极差又不能自觉维护,控制不佳的牙周病患者。(3)心理障碍的患者。(4)其他:急性颞下颌关节病患者等。3自锁舌侧托槽系列、stb舌侧托槽目前,临床上常见的舌侧矫治器包括:经典的第七代Kurz舌侧托槽(图1a);各类自锁舌侧托槽系列、STb舌侧托槽(图1b);个性化舌侧托槽(美国3M公司的Incognito托槽、广州瑞通生物科技有限公司的Ebrace托槽等)(图1b~c);上述托槽的结合(个性化底板加自锁托槽,如美国AO公司的Harmony托槽)。4带托槽的牙的焊接技术精确的托槽定位是舌侧正畸的关键要素之一。这是因为体位的关系,正畸医生难以直视到牙齿的舌面,而且操作入路非常不便;另外,牙齿舌侧形态复杂,变异很大。因此,即便是经验十分丰富的舌侧正畸医生,也很难通过目测来直接粘接舌侧托槽。没有技工室的精确间接粘接技术,要达到理想的矫治效果是不可能的。转矩/轴倾角度参照系统(TARG)和个性化舌侧矫治器排牙系统(CLASS),是最经典的舌侧正畸间接粘接系统;而其他的托槽定位系统,基本原理和理念均不离其左右。在拔牙病例,技工室定位托槽时要注意增加拔牙间隙两侧牙齿额外的轴倾度,以抵抗关闭拔牙间隙时产生的不利的倾斜移动;适当增加切牙的正转矩度,以抵抗内收前牙时的舌倾趋势。随着计算机辅助设计及制造技术(CAD/CAM)的发展,个性化舌侧托槽已成为一大发展趋势;大部分技工室的工作已经能在电脑中完成,包括电脑排牙、托槽设计和定位等。5临床粘连的使用方法在粘接前一定要彻底清洁和抛光牙齿的舌侧表面。隔湿对于粘接成功非常重要,托槽粘接可以分区段进行,以最大限度减少意外污染。临床粘接可以使用光固化黏结剂;如果托槽底板及其树脂基底很精确,双组份的AB液黏结剂是最佳选择。再粘接时,要使用保留下来的个体托盘,甚至重新进行技工室制作个体托盘。一般不能在直视下直接粘接舌侧托槽,否则会造成牙齿在三维方向上失去控制。6弓丝的更换舌侧正畸的临床操作由于入路较为困难,因此,建议多使用一些带有45°弯角的正畸器械,如多用途钳、弓丝就位器等。舌侧正畸的基本弓形是蘑菇状弓形。但各个舌侧正畸托槽系统会有很大差异,要参照技工室排牙结果来确定个体弓形。STb舌侧托槽系统已经开始尝试直丝弓化弓形(图2a)。而在个性化舌侧托槽系统中,则往往由精确的机械手预先弯制好一系列弓丝(图2b)。舌侧正畸关闭拔牙间隙的基本方法也分为滑动法和关闭曲法关闭间隙。舌侧正畸中,关闭曲法和滑动法各有优缺点,临床上要根据不同的需要来进行选择。以STb舌侧托槽系统为例。(1)排齐整平一般从0.3048mm(0.012英寸)的镍钛丝开始,然后更换0.3556mm(0.014英寸)镍钛丝、0.4064mm(0.016英寸)镍钛丝、0.4064mm×0.5588mm(0.016英寸×0.022英寸)TMA方丝、0.4318mm×0.6350mm(0.017英寸×0.025英寸)TMA方丝。为了充分的排齐整平,可以更换弓丝0.4445mm×0.4445mm(0.0175英寸×0.0175英寸)TMA方丝,因为前牙区的转矩如果不一致,将造成前牙互为支抗,影响内收效果。(2)关闭间隙时,一般使用0.4318mm×0.6350mm(0.017英寸×0.025英寸)TMA方丝或0.4064mm×0.6350mm(0.016英寸×0.025英寸)不锈钢方丝(一般在下颌使用)。要尽量避免在圆丝上关闭间隙,因为极易发生前牙的舌倾。(3)注意防止关闭间隙时的副效应:水平方向和垂直方向的“弯曲效应”(bowingeffect)。因此,主弓丝在后牙段的垂直向上应该做摇椅弓形来抵抗前牙伸长,水平向上做开口向外的弧形来抵抗后牙的内翻。(4)注意后牙的支抗控制。虽然在力学理论上,舌侧正畸对支抗的要求比唇侧正畸低,但由于舌侧正畸患者对外观的要求很高,一般要求6个前牙整体内收,因此,支抗的控制也要较为严格。口外支抗、种植体支抗、横腭杆等装置要根据需要灵活使用,尤其在滑动法关闭间隙的时候。(5)颌间牵引。和唇侧正畸一样,Ⅱ、Ⅲ类牵引和垂直牵引在调整牙弓关系、增强支抗、调整咬合关系方面也是非常重要的。但是由于矫治器在牙齿舌侧,牵引往往难以实施,需要在尖牙唇侧等部位粘接透明舌侧扣(成品或自制)。(6)前牙转矩的控制。前牙转矩在舌侧正畸中也非常重要,若失去控制产生舌倾,后果往往很难弥补。因此,关闭间隙时要使用轻力、增大摇椅、施加额外的根舌向转矩。另外,要熟练而严格掌握前牙区的“双重反折结扎”技术,以充分表达弓丝在前牙区所施加的转矩。7舌侧正畸的治疗特点患者女,24岁,主诉牙齿不齐、残冠,要求美观正畸。使用舌侧隐形矫正技术,STb舌侧托槽。非常规拔牙,减数,关闭间隙,避免修复治疗。疗程28个月左右。矫治后牙列整齐,磨牙中性,覆牙合覆盖正常,面型适当改善。见图3~6。(1)椅旁操作时间长。由于技术相对复杂,操作入路不方便,舌侧正畸的椅旁操作时间要比唇侧正畸增加约30%~50%。(2)治疗费用高。舌侧矫治所用的正畸材料较贵,操作较复杂,必须有技工室工作程序,椅旁操作时间长,因此,治疗费用也增加,约为唇侧正畸的2~4倍。(3)矫治力学的限制。因托槽间距变小,弓丝硬度增大,常规用于唇侧的力学方法不能完全套用于舌侧。所用的弓丝要求弹性好,硬度低。(4)语音的影响。舌侧矫治器对语音的总体影响是轻微的。在初戴矫治器的前1~2周