经颈静脉肝内门脉分流术美国专家的相关建议

经颈静脉肝内门脉分流术美国专家的相关建议

实践指南方面的建议基于数据支持，本指南基于以下方法：（1）更新和分析最近发表的与该主题相关的研究文献（medline搜索）；（2）评估和灵活运用美国医生协会的健康行为和预实践指导手册；（3）一些政策方针，包括美国血液疾病研究学会关于开发和使用实用指南的政策声明和美国胃肠病学学会关于医疗实践指南的政策声明。（4）作者多年来一直在处理门脉高压和脉搏信息来处理这种疾病。美国肝病研究学会(AASLD)和介入放射学界完全认可这些建议。本指南将为医护人员提供诊断、治疗和预防方面的首选方法。对于我们遵循的固定治疗标准,这些建议是相对灵活的。而特定的某些建议会以相关的已发表文献为依据。为了说明列出的证据所支持建议的重要性,AASLD的实践指南委员会要求对每一个建议的设计和报道进行分级(表1)。关于经颈静脉肝内门脉分流术的相关研究文献TIPS用于治疗门脉高压并发症已有二十多年。虽然TIPS已广泛应用于治疗门脉高压的并发症,但相比其他治疗,哪一类患者应该接受TIPS治疗目前仍未达成共识。1995年由美国国立卫生研究院举办的会议认为TIPS治疗急性和预防曲张静脉再出血疗效确切,但相对药物与手术可治疗的门脉高压并发症,TIPS是否应该应用仍然没有结论。另外,TIPS对于控制难治性腹水和治疗布加综合征的有效性尚不清楚,但具有较好前景。现已有1000多例患者进行TIPS与内镜及药物预防静脉曲张再出血和大量穿刺引流控制难治性腹水的多中心对照试验以及约1000篇关于TIPS的英文文献。这些巨大的数据结果为研究TIPS治疗门脉高压并发证的适应症和手术时机提出了权威的建议。本指南包括两部分。第一部分是对TIPS的操作技术、并发症以及术后的不良预后最大风险进行综述。第二部分是对TIPS适应证进行综述。首先讨论TIPS预防静脉曲张破裂出血和控制急性出血的作用。接着讨论TIPS治疗适应证两个参照对照试验的适应证(静脉曲张破裂再出血和难治性腹水的预防)及其指南的发展。最后讨论TIPS在文献中已阐述的其他适应证但缺乏对照试验证实的适应症并建立新的指南。为准备本指南,在Medline检索系统中检索1966年～2009年的文献,得到1143篇关于“经颈静脉肝内门脉分流术”的文章,其中有对照试验和大量系列研究。部分近期发表的文章也进入了Medline检索结果,还有两位作者个人文档也作为本文参考文献。基于“胃压”的再出血预防TIPS手术由介入放射学医师(在欧洲则是由经过特别培训的内科医师)进行操作。手术操作本文不再赘述。手术一般在镇静(最普遍)或全麻下进行。如果术程延长或者患者血流动力学不稳定,建议使用全身麻醉,此时麻醉师应密切监护生命体征。TIPS降低门静脉压力的成功率高,大部分文献报道大于90%。介入放射学界完善了2001年TIPS指南,并一致认为:TIPS的技术成功率应该大于95%(包括成功建立分流和门脉压力降低至12mmHg以下)且临床成功率应该大于90%(门脉高压并发症得到缓解)。若未达到以上标准,应检讨相关部门的规程和操作过程。由于最初报道的入选病例缺乏选择性病死率,TIPS术后的近期率偏高。之后的分析证实术前某些临床特征(比如严重的肝病晚期或APACHEⅡ评分较高,高总胆红素水平,急诊以及下文所述的肺炎)导致了高病死率。大部分患者的死因应归结于肝脏疾病进展,成为门脉分流的结果,而不是由于手术本身引起,例如腹腔内出血(见下文)。回顾性分析1750例接受TIPS手术的患者,致死并发症(腹腔内出血、肝动脉、门静脉破裂或右心衰)发生率为1.7%(0.6%～4.3%)。其中少于150例的研究提示TIPS致死并发症发生率为3%,而大于150例病例研究的1.4%。这些数据表明存在伴随TIPS安全施行的学习曲线。手术并发症发生率不能大于3%,如果大于该比例,就应考虑做内部质量控制。介入放射学界在制定指南前通常要求报道TIPS文章的作者首先报告其研究中心的病例数,这样就能更好地理解和预测在可接受的发病率和病死率范围内的TIPS操作数量。TIPS的目的就是为了减少门脉系统的压力,防止静脉曲张再出血以及控制或减少腹水形成。对于静脉曲张的患者,TIPS术后肝静脉压力梯度(HVPG)或门静脉压力梯度(PPG)能减少至12mmHg以下,出血的风险可显著降低。更多近期数据表明,PPG<12mmHg后就不需要预防出血。在一项TIPS术后再出血的研究中,PPG降低0%、25%～50%、50%以上的患者再出血风险分别是18%、7%、1%。另一研究也表明,术后原始门脉压力减少50%以上患者第一年再出血率为11%,若门脉压力降低少于50%的,第一年再出血率则为31%。近期的研究提示,TIPS唯一值得肯定的是PPG<12mmHg可作为预防再出血依据,但同时增加肝性脑病的发生率。虽然预防曲张的再出血的金标准是HVPG<12mmHg,但需要更多的研究证实是否更少程度降低肝的压力梯度也能达到预防再出血的效果而同时降低肝性脑病发生率。能控制难治性腹水的最佳PPG更不明确。某项研究表明门静脉减压的程度与控制难治性腹水成功率无相关性,PPG<8mmHg应该是血液动力学的最佳目标。8mmHg作为标准是以有限数据为依据的,因为肝硬化腹水同时反映了肝肾功能的变化。只设立一个适合多数病人的控制大部分难治性腹水需要达到的PPG值。是很困难的对存在先兆肝性脑病仍需行TIPS控制腹水的的患者,则可能需要较易地PPG(其目的为控制恶化的肝性脑病)。如果利尿无效而肝性脑病控制满意,日后TIPS的适应证将会扩大,这需要更多的研究提供依据。最后,根据作者的经验,有效预防胃底静脉曲张破裂再出血需要降低PPG至12mmHg以下,必要时栓塞大部分胃底静脉以降门脉压,减少早期再出血的风险。曲张的胃底静脉将随着门静脉压力的小幅度升高而出现再出血,所以该类患者TIPS术后的监测特别重要。如何测量压力使TIPS降低PPG的问题变得更为复杂。经典的方法是测量肝静脉自由压和肝静脉楔压,然后二者相减得到HVPG。测量肝静脉自由压或下腔静脉压(IVC)前必须校正腹腔内压才能得到正确的肝内压力梯度,TIPS术后方可测量门静脉压。和计算门静时压力梯大部分放射学家使用右心房压力作为参考值,因为肝静脉属分流道的一部分,分流血流人为地提高了TIPS术后肝静脉流出道的压力,导致肝静脉自由压术后不可测量。然而,右心房位于胸腔内,胸腔内压是低于腹腔内压的,因此真正的门静脉压力不能使用这个参考值测量。此外,TIPS术后右心房压力升高,测量变得更加复杂。为了解决这个问题,有人曾使用IVC压力作为参考值,但该方法为被介入放射学界采用,因为IVC压力在哪段测量尚无标准,这就限制了其应用范围。所以尽管测量右房压的方法存在上述局限,但还是被介入放射学家普遍采用。随着在TIPS术中测量HVPG或PPG的标准化,以上测压难题将会得到解决,从而促使量度的统一化,更精确地判断TIPS手术血流动力学的成功。关于门体分流的禁忌证大部分行TIPS术的患者都应该由消化科医师或肝病科医师治疗。但对于个体治疗而言,TIPS是否是治疗门脉高压并发症的适用手段则由介入放射学家决定。从下文的讨论可知,TIPS术后预后不良的因素是很清楚。然而,手术的风险必须由并发症的严重程度以及TIPS术后是否有足够生存时间接受肝移植权衡。因此,一个高风险的患者是否施行TIPS应该由消化科医师、肝病科医师和介入放射学医师共同决策。移植中心最好参与高危患者施行TIPS的决策,而对于急诊病例,不可控制的曲张静脉破裂出血,移植中心的决策则是次要的了。表2列举了TIPS的禁忌证,包括了任何形式的门体分流的绝对禁忌证,无论是外科途径还是经皮穿刺途径,绝对禁忌证包括充血性心力衰竭、严重三尖瓣反流和严重肺动脉高压(肺动脉压>45mmHg,因为该类患者无法行肝移植手术)。较轻微的肺动脉高压的患者能否安全地行TIPS尚无定论。相对禁忌证为解剖学上使分流手术复杂化和降低成功率的某些禁忌证,包括门静脉闭塞、巨大肝内肿瘤、大面积多囊肝、肝静脉闭塞。TIPS仍可在正确的经验和适当的临床环境很好施行,但手术的难度及风险应与患者的病情相权衡。某些情况可能已经超出临床要求,包括姑息性TIPS治疗肝癌及顽固性静脉曲张破裂出血、复发性静脉曲张破裂出血或难治性腹水患者的闭塞门静脉再通、布加综合征以及无通畅肝静脉患者的进展性肝功能衰竭等。术前实验室检查包括血清电解质、血细胞计数、凝血功能、肝功能和肾功能。除大部分患者在出现生命危险时为了评估门静脉通畅程度或使肝内病灶显影外,彩色多普勒、CT、MRI的肝脏横断影像检查适用于所有患者。若患者有充血性心衰、三尖瓣反流、心肌疾病或肺动脉高压的病史,TIPS术前应做心功能的评估。这种评估应该包含心脏彩超、心内科会诊,甚至行心房溶液冲击(试验)。然而,某些学者认为如果患者无心脏病史,TIPS术前不必行心脏彩超检查。但是另一些学者则认为超过16%需要肝移植的患者有可能会出现肺动脉高压,因此在TIPS前所有患者应行心脏彩超检查。若患者的右心房压升高(TIPS术开始时常规测量),就需要放弃或推迟TIPS术而进行利尿或重新医学评估。最后,凝血功能差的患者可在补充凝血因子或血小板情况下行TIPS术。检查时发现小肝脏并非TIPS的禁忌证,但意味着手术的难度增大和时间延长。不同证据的治疗前后hvpg和急性相关模型的分析TIPS的1年病死率在某种程度上取决于手术的操作。TIPS治疗曲张静脉破裂出血的1年生存率48%～90%,而治疗难治性腹水生存率较低,为48%～76%。另一项研究也提示TIPS治疗难治性腹水较曲张静脉破裂出血生存率低。这种差异可能是由于不同研究中的肝病严重程度的差异造成的。随着TIPS应用的增多,预后模型的研究也引起了人们的注意。MELD(modelforend-stageliverdisease,终末期肝病模型)和许多其他的模型均应用于预测TIPS术后患者的生存期。改进后的MELD模型采用的是血清胆红素、凝血时间国际标化率(INR)及血清肌酐。肝硬化的病因之前曾有使用,但现在已经废除。这三个因素结合后得出以下方程式:[3.8loge(胆红素[mg/dL])+112loge(INR)+9.61oge(肌酐[mg/dL])]。另一个模型则采用胆红素>3.0mg/dL(1分),ALT>100IU/L(1分),TIPS前肝性脑病(1分)和急诊TIPS(2分),并把患者分为3个级别(低风险0分,中度风险1～3分,高度风险4～5分)。以上两个模型和Child-Pugh评分都曾在后续研究中用于预测患者生存期。三者都能精确地预测出相似水平的3个月生存率,而1年生存率预测最好的则是MELD模型。短期的病死率也曾单独利用胆红素或者结合胆红素水平、A-PACHE-Ⅱ评分和急诊TIPS来预测。以上生存期的预测可用于评估患者的预后,并决定推荐至肝移植中心的患者。推荐建议(一)1.TIPS应仅由有经验的介入放射医师进行操作(或者是经特定培训的内科医师)。需密切监测手术成功率和并发症发生率。如果不能达到预期结果,则应回顾整个手术过程。(证据级别-Ⅲ)2.TIPS应该由胃肠病学或肝病学及介入放射学医师,如果适当的话,还有移植科医师组成的专家组来决定是否施行,尤其是针对高危患者。(证据级别-Ⅲ)3.TIPS术前应进行肝功能和肾功能检查,并行肝脏影像断层检查评估门静脉系统通畅情况及排除肝内占位病变。(证据级别-Ⅲ)4.TIPS治疗食道静脉曲张破裂出血时,HVPG应降低至12mmHg以下。即使门静脉系统已降低足够的压力,胃底静脉曲张栓塞术也是必需的。(证据级别-Ⅱ-2)5.控制腹水所需的HVPG水平尚无定论,但目前建议至少降低至≤12mmHg比较合理。(证据级别-Ⅱ-2)6.预期30天死亡率高的患者(MELD>15～18或者血清胆红素>4.0mg/dL)应告知其预后。而TIPS仅在没有其它治疗方法可选择的情况下才能施行。(证据级别-Ⅱ-2)7.对于高风险的患者,应在可选择性TIPS术前进行讨论肝移植的必要性。(证据级别-Ⅲ)超声检测支架的狭窄最常见并发症及其发生率都已经在表3中列出TIPS功能障碍定义为由于TIPS支架的闭塞或者狭窄引起的门静脉系统减压失败。虽然众多研究者之间对TIPS功能障碍的,但以狭窄度50%最为常用。另外,HVPG上升至>12mmHg或者TIPS术后门脉高压并发症的复发均提示TIPS功能障碍。血栓形成及内膜增生都可导致TIPS的闭塞。TIPS支架内血栓形成发生较早,多在TIPS术后的24h内发生。当使用裸支架时,血栓形成的发生率为10%-15%。发生血栓的原因可能是由于胆汁渗漏至支架内、血液高凝综合征或TIPS通道没有足够的支架覆盖。多普勒超声可以确诊重复导管操作可使支管再通。血栓形成。某对照试验发现使用苯丙香豆素(一种抗凝剂)可使TIPS术后前3个月的完全闭塞发生率降低。然而在缺乏更多研究的情况下,抗凝剂不推荐常规使用。TIPS的主要难度在于无法预测由于肝实质通道内或肝静脉流出道内的假性内膜增生后分流道的通畅程度。闭塞的支架通常被覆盖内膜细胞的胶原基质所覆盖。支架狭窄的发生率为18%～78%,其高低取决于监测技术的使用、评估的频率及失败的定义等,其中失败的定义包括上升的门体静脉压梯度、超声速率的标准值或直径狭窄的百分比等。大部分的医师依赖多普勒超声来检测TIPS支架的狭窄[9,11,12,42,43,44,45,46],早期的研究认为超声预测分流障碍率>90%,但此结果不能得到大量回顾性或前瞻性研究的支持。在某项研究中,逆流、喷射性损坏以及门静脉或TIPS支架内血流量下降等超声图像特征应用于鉴定TIPS术后支架的狭窄,敏感性10%～26%,特异性88%～100%。阴性预测率略显不足,而阳性预测率则可以接受。另一项研究则对31例闭塞或狭窄的支架情况行超声检测,结果为11例的分流功能不全,错误地预测为20例通畅,因此敏感度只有35%。许多超声研究存在方法学缺陷,因为分流功能不全的声像标准是用于TIPS静脉造影的前提。然而,当声像表明无分流功能不全时,静脉造影一般不会再施行。超声的另一个困难是其通过测量速率间接测量管道的内径。然而,评估TIPS功能重要的是门脉压降低值而并非分流狭窄的百分率。某前瞻性研究比较151例多普勒超声图像、门脉造影以及门脉压力的结果,使用了的门体静脉压梯度来定义TIPS成功或失败,其超声的敏感性和特异性分别是86%和48%。因此,腹部多普勒超声可用于检测支架的闭塞或者狭窄但却不能排除TIPS功能障碍。TIPS功能障碍的最佳定义是TIPS术前的症状体征再出现,如静脉曲张破裂出血、胸腔积液或腹水。如果上消化道内镜证明静脉曲张再发,那就很可能TIPS功能障碍。通畅的证据就只能通过再次插入导管至分流道获得。覆膜支架的发展降低了TIPS功能障碍的发生率。近期发表了两篇关于TIPS使用聚四氟乙烯(PTFE)覆膜支架的研究得。其中一篇报道71例患者全部接受了覆膜支架治疗,而另外一篇报道覆膜支架与标准裸支架的随机对照试验。在非随机试验中,总共有8例分流道需要改进,占11.3%,而6个月和12个月一期通畅率分别为87%和81%。虽然这些结果比裸支架的预期好,但所有患者均未行静脉造影,因此真实的分流道狭窄率不得而知。在某项80例肝硬化的随机试验中(无法控制、静脉破裂再出血或顽固性腹水的患者均入组),患者在TIPS术后6、12和24个月利用超声和静脉造影随访。行PTFE覆盖支架组9例患者有5例(13%)出现分流障碍,而裸支架组则有18例出现分流障碍(P<0.001)。另外,裸支架组有3例支架出现的早期血栓。覆膜支架组和裸支架组的一期通畅率第1年分别为86%和47%,第2年分别为80%和19%。裸支架组在TIPS术后门脉高压的并发症复发率比覆膜支架组高,而肝性脑病发生率虽较高但差异无统计学意义,生存率则无差异。另一项对照试验的结果也显示覆膜支架和裸支架的2年一期通畅率分别为76%和36%,且带膜支架(67%)比裸支架(51%)更能避免肝性脑病,但两者之间的生存率没有统计意义上的差异。然而,一项回顾性研究则认为PTFE覆膜支架组的生存率高于裸支架组,但这两个组分别是在不同时间内完成,很难确定是否由于生存率的差异导致患者选择使用不同的支架。PTFE覆膜支架目前已于欧洲、南美和美国成功应用。PTFE涂层支架应能显著地减少分流功能障碍和门脉高压并发症的复发率,但TIPS的效价比有无提高目前尚不清楚。在TIPS并发症中,穿破肝包膜比较常见,而严重的腹腔内出血却较少发生,发生率为1%～2%。胆道静脉瘘或者肝动静脉瘘也同样罕见。若TIPS术后出现进行性黄疸或败血症提示胆道静脉瘘,而出现门脉血流搏动则提示肝动静脉瘘。TIPS术后可能发生溶血现象,可能与红细胞被支架破坏有关。普遍认为患者TIPS后出现胆红素水平升高,溶血是一个不可忽视的诊断,预后较差的肝衰竭也不能排除。TIPS术后肝脏梗死比较罕见,通常与供应相应肝段的肝动脉受损或者血栓形成有关。肝性脑病和TIPS功能障碍是影响TIPS疗效的两个最重要并发症。TIPS后新发或者进展性肝性脑病的发生率是20%～31%。在有尖TIPS与其他治疗方案的对照试验中,前者的肝性脑病发生率总是较高。某研究表明,导致TIPS术后肝性脑病风险增加的术前因素有导致肝脏疾病的病因而与酒精、女性、低蛋白血症无关,另一研究则认为高龄、肝性脑病史及TIPS术中出现肝性脑病的前兆都是提示TIPS术后将出现肝性脑病。若肝性脑病是由曲张静脉破裂出血导致的,预防再出血非常关键,能减少再发肝性脑病的几率。肝性脑病仅在不可控制时才是TIPS的禁忌证。常治疗对大部分肝性脑病有效,仅有少部分(0～5%)需要通过闭塞TIPS支架控制肝性脑病。某些学者提出减小TIPS支架的直径控制肝性脑病,但深度的肝性脑病已证明是很难控制的,况且这样也不能达到持续降低门脉压的目的。一项小型临床随机试验认为预防性使用抗生素或不可吸收双糖类药物不能更有效地预防TIPS术后的肝性脑病。待肝移植患者的TIPS:等待肝移植的患者通常伴有静脉曲张破裂出血或难治性腹水,其中部分可行TIPS治疗。因为这些患者随后会进行肝切除术,所以唯一可行的TIPS手术的并发症是需要考虑的。TIPS是在肝实质内施行,大部分放射科医师会试图将支架放至尽可能靠近肝静脉或下腔静脉入口以减少肝静脉进行性狭窄的风险。除良性或者恶性门脉栓子的病例以外,支架应以最短的距离进入门脉主干并维持持久的分流而不是使门脉入口复杂化,影响肝移植手术。若支架延伸至下腔静脉(或心房)或深入门脉主干,肝移植的难度会增大。在一项对肝移植前行TIPS的研究中,12例患者有4例的门脉支架靠近冠状静脉或延伸进肠系膜上静脉,1例需要静脉重建。另一项研究同样对24例患者行肝移植前TIPS术,其中由于TIPS术后需要更复杂的手术有8例,支架位于下腔静脉4例,支架位于肠系膜上静脉1例,门静脉血栓形成3例。尽管这8例患者均能顺利完成肝移植术,但是患者生存率及移植肝的存活率却因TIPS相关并发症而降低。然而,其他的研究则证实尽管TIPS分流会增加肝移植手术的操作难度,但手术时间和生存率与术前无TIPS比较,均无统计学差异。最近,一项研究进行61例肝移植术前行TIPS的病例与591例术前无TIPS的病例对比,结果显示前组患者的生存率较高,但28%的病例术中较后组延长了搭桥时间。所有行TIPS术的患者均应考虑有行肝移植的可能,所以术中不能让支架的延伸超出门静脉的最小所需长度,肝静脉、下腔静脉吻合要求达到功能行性分流的目的。如果患者肝移植后可存活,肝静脉至下腔静脉置入支架会使移植手术复杂化,因为术中需要吻合肝静脉来完成移植术。推荐建议(二)1.TIPS术前必须掌握和具有足够经验治疗手术相关并发症及分流后并发症。(证据级别-Ⅱ-3)2.每个施行TIPS术的中心都应确立TIPS监测的流程。尽管没有确立指南,TIPS术后应定期及每年行多普勒超声检查。(证据级别～Ⅱ～1)3.超声结果提示TIPS功能障碍或者TIPS术前的门脉高压并发症复发是再次行分流道静脉造影和介入的适应证。若并发症复发但超声结果“正常”,并不能排除TIPS静脉造影的需要。(证据级别-Ⅱ-2)4.当TIPS使用裸支架时,支架狭窄比较常见,特别出现在第一年。而多普勒超声鉴别该类患者缺乏敏感度和特异度。所以TIPS后每年都应再次插入导管造影或上消化道内镜检查,尤其是静脉曲张破裂出血的患者。(证据级别-Ⅱ-3)5.ePTFE覆膜支架相对于裸支架,更能降低TIPS分流功能障碍的风险。(证据级别-Ⅰ)6.TIPS术如其他任何门体静脉分流的方法一样会增加进展性肝性脑病的风险。预防性使用不可吸收二糖类药物或抗生素不能降低这类风险。(证据级别-Ⅰ)单次给药后再出血风险较大时选择指南分析2表4列出TIPS已经应用的多个适应证。某些适应证是公认的,因为其发生率较低,例如肝肾综合征或布加综合征,无需在大型前瞻性随机对照试验中评估。对于这类适应证,建议都是以对非对照试验和专家意见为依据。首要适应证:预防静脉曲张破裂出血静脉曲张是门脉高压的常见并发症。肝硬化患者食管静脉曲张的发生率在30%～70%,其中9%～36%属于高风险静脉曲张。肝硬化患者的食管静脉曲张年发生率为5%～8%,但仅有1%～2%的静脉曲张存在破裂出血的风险。对于轻度静脉曲张,每年大约4%～30%的患者会进展为严重静脉曲张,以致产生出血的风险。预防从未破裂出血的静脉曲张的治疗是被称为初级预防,而目前服用β-受体阻滞剂被认为是首选。目前尚无TIPS与其他预防首次静脉曲张破裂出血方法进行比较的研究。因为TIPS如同外科分流,可导致肝性脑病、肝功能衰竭和手术并发症,所以TIPS没有推荐为初级预防,其应用于初级预防也是在特定情况下。药物难以控制的急性食管静脉曲张破裂出血大部分活动性曲张静脉破裂出血都可用药物和内镜治疗控制。但部分患者经积极处理后仍会再出血或持续出血,这些患者就具备门脉降压的指征。外科手术分流的早期经验相当匮乏,因为病死率较高(31%～77%)。这与急诊分流密切相关目前TIPS已经成功应用于急诊分流,但急诊TIPS作为一个独立的早期病死率预后因素,需引起重视。某报道分析了15例使用TIPS来治疗药物不能控制的出血的研究,结果显示TIPS控制出血率为93.6±6.7%,早期的再出血率为12.4±6.1%,但住院期间6周病死率偏高,达35.8±16%,结论提示入组患者的术前条件(MELD评分、APACHEⅡ评分、急诊与否)预测TIPS术后30d生存率。尽管TIPS治疗急性出血并未与其他的替代治疗对比,但已有非选择性门腔静脉分流术与内镜治疗对比的研究,并证实分流术比内镜治疗更加有效地控制曲张静脉出血,但病死率偏高31%～77%。TIPS急诊控制出血与内镜治疗比较也许会得出相似的结论,但是这类研究不可能在病危状态的患者中进行。医院内处于某些疾病终末期以及内镜引起的活动性出血的患者会面临再出血高风险,但如果这些患者能早期确诊,那么急诊TIPS可能会提高他们的生存率。患者出现急性曲张静脉破裂出血后,24h内应该测量肝硬化肝内的HVPG。HVPG在20mmHg以下的患者可行标准化的药物治疗,但约12%的出血仍不能控制。而HVPG≥20mmHg的患者药物难以控制的风险很高。这部分患者随机分为TIPS组(n=26)和标准治疗组(n=26),结果显示TIPS组的治疗失败率为12%,而标准治疗组为50%(有统计学意义),TIPS组的院内病死率(11%)明显低于标准治疗组的院内病死率(38%)。该研究表明再出血风险和能准确分级,TIPS可以改善急性曲张静脉出血患者的预后。目前TIPS以外的治疗方法还有待发展完善,那么TIPS仍然是治疗药物不可控制急性静脉曲张破裂出血的唯一手段。食管静脉曲张的再出血曲张静脉破裂出血后再出血的风险高于50%,这类患者大部分将面临死亡的威胁。因此许多治疗方法应用于预防再出血,且大部分都已进行对照试验。其中当外科手术分流术与内镜治疗进行比较时,结果显示前者再出血率降低,而肝性脑病的发生率增高,但两者病死率无明显差异(表5)。TIPS开展初期,预期能达到外科分流,降低门脉压效果的同时,可调整分流道至最小直径以降低肝性脑病的发生率。由于裸支架通畅情况的不可预测以及缺乏使用不同直径支架的对照试验等原因,无法证实以上预期结果。1999年,一篇关于11项TIPS与内镜治疗对照试验的meta分析论文发表81,证实TIPS能达到外科分流的效果,提示TIPS较内镜治疗曲张静脉破裂出血的再出血率低,肝性脑病发生率高,而生存率无改善(表5)。此meta分析还对外科分流与内镜治疗进行对比,结果提示内镜(17%)的治疗组间交叉率较TIPS(2%)大。TIPS治疗成本大于内镜,因为前者需要经常反复介入操作维持TIPS支架通畅。另一项meta分析也发表相同的结论,TIPS治疗曲张静脉破裂出血的再出血率及再出血导致的死亡率均较低,肝性脑病发生率较高以及总体生存率无改善。某项研究对约90例的患者进行TIPS与药物治疗比较,药物治疗后的2年内再出血率为39%,而TIPS为13%,但TIPS组的肝性脑病发生率大约是药物治疗组的2倍。药物治疗组的Child-Pugh分级有72%得到改善,而TIPS组只有45%。两组的2年生存率无差异,均为72%。12例药物治疗及5例门脉减压治疗(外科或TIPS)后的患者都因曲张静脉再出血行内镜治疗。TIPS治疗组的成本是药物治疗组的2倍,因为70%经TIPS治疗的患者需要再次介入治疗。以上研究结果存在的某些问题需引起重视,如不同试验人群之间的变异,某些研究对象由于随机分组时存在几个出血点导致药物治疗无效,而另一些仅有单一出血点。通过以上研究可以明确,TIPS和外科分流术都是预防曲张静脉破裂再出血的有效方法。某项临床试验对TIPS及外科的H式嫁接分流术进行对比。该研究的患者非随机配对,一个行外科手术而另一个行TIPS术,共132例患者入组。结果显示TIPS组的再出血率为16%而外科手术组为3%。TIPS组的患者需要行多次介入维持TIPS支架的通畅。TIPS组与外科组的30d病死率和总病死率分别为15%比20%和43%比30%。另一项随机对照试验则进行TIPS(裸支架)和远端脾肾分流术(DSRS)的比较,随机分配140例肝功能为ChildPughA或B级的肝硬化且曲张静脉再出血的患者,DSRS组再出血率为5.5%,而TIPS组为10.5%(无统计学差异),两组肝性脑病的发生率为50%,2年和5年的生存率分别为81%和62%(DSRS组)、88%和61%(TIPS组)。DSRS组仅1I%的患者需要再次介入维持通畅,而TIPS组为82%。虽然TIPS和DSRS治疗药物及内镜不能控制的再出血患者均有效,但是TIPS组患者仍需要多次介入以预防再出血。该试验的效价比分析已有文献报道。首先获得试验患者的入院及出院治疗费用,基本生活条件采用SF-36评分。TIPS组超过5年期限者每年的花费为16363美元,而DSRS组为13492美元。这些费用与已经报道的药物和内镜成功治疗静脉曲张破裂出血的费用相近。TIPS的第五年效价比高于DSRS(节省61000美元/人),但无统计学意义。该研究也证实使用覆膜支架比裸支架只能稍微提高TIPS组的效价比。因此作者得出结论,TIPS预防曲张静脉再出血与DSRS同样有效,甚至存在稍高的效价比的可能。胃底静脉曲张破裂出血许多小型研究曾报道TIPS控制胃底静脉曲张破裂出血的效果,其中大部分还把胃底静脉曲张破裂出血的结果和食管静脉曲张破裂出血进行对比。这些试验缺乏随机选择治疗方式,大部分患者由于出血难以控制,最终行TIPS治疗。某项研究甚至得出胃底静脉曲张患者的最初HVPG低于食管静脉曲张的HVPG的结果,但其他研究却无差异。所有这些小型研究都证实TIPS控制胃底静脉出血与食管曲张破裂出血的有相同疗效。也有关于TIPS治疗胃底静脉曲张破裂出血与硬化治疗对比的报道。该研究把72例患者随机分组,TIPS组的胃底静脉曲张再出血率(11.4%)显著低于硬化组再出血率(38.8%)。然而,TIPS术后更多的患者出现肝性脑病,而生存率上则无差别,这些结果与设想的一致。作者认为虽然门体静脉的最终压力梯度未达到控制食管静脉曲张破裂出血的压力要求,但是TIPS仍然是控制胃底静脉曲张破裂出血的重要方法,曲张静脉的栓塞也是必需的。推荐建议(三)1.首次静脉曲张出血是TIPS治疗的禁忌证,因为发病和死亡的风险会增加。(证据级别-Ⅲ)2.TIPS治疗药物无法控制的急性静脉曲张破裂出血有效,且TIPS应优先于外科治疗。(证据级别-Ⅱ-3)3.在可准确预测再出血风险的检查方法出现前,TIPS不能用于预防只出现过一次的食管静脉曲张破裂出血的再出血,应该用于控制药物和内镜治疗不能控制的出血。(证据级别-I)4.TIPS可有效预防胃和异位曲张静脉(包括小肠、人工瘘和肛门直肠曲张静脉)的破裂再出血,也是预防这类的曲张再出血的首先选方法。(证据级别-Ⅱ-3)5.对于肝功能良好的患者出现药物无法控制的静脉曲张破裂再出血时,TIPS或外科分流手术都是预防再出血适当方法。(证据级别-Ⅰ)6.对于肝功能较差的患者出现药物无法控制的静脉曲张破裂再出血时,TIPS预防再出血优于外科分流手术。(证据级别-Ⅲ)7.TIPS用于治疗门脉高压胃病应限于静脉曲张破裂再出血的患者,即使患者已服用β-受体阻滞剂。(证据级别-Ⅱ-3)8.TIPS控制伴随肝硬化的GAVE患者的静脉曲张破裂出血无效,TIPS不能应用于此类情况。(证据级别-Ⅱ-3)预防门脉高压胃病(PHG)和胃窦血管扩张(GAVE)引起的出血PHG和GAVE是通过胃镜诊断的。PHG通常位于胃体或者胃底部,胃粘膜表现为马赛克样(蛇皮状)或更严重的樱桃样红斑和褐斑样改变。而GAVE则局限于胃窦,常呈特征性弥漫或线性的红色斑块、斑点。PHG仅限于门脉高压的患者,而GAVE常见于包括肝硬化各种不同的疾病。目前已有多项小型试验报道TIPS治疗PHG和GAVE的效果。其中一项报道了75%的重度PHG患者TIPS术后内镜下可见PHG改善,输血需求有所减少。另一项研究报道10例PHG患者中有9例行TIPS术后内镜下同样可见PHG改善,但伴随肝硬化的GAVE患者出血情况并无改变。肝硬化腹水肝硬化腹水是由于门脉高压的进展伴随内脏血管舒张、肾性钠潴留及肾血管活性收缩引起的。随着肝病进一步发展,腹水逐渐对利尿剂抵抗,产生难治性腹水。当腹水对限钠及高剂量利尿药(400mg/d安体舒通和160mg/d呋塞米)的治疗无效或者患者不能耐受利尿治疗时,药物治疗已难以控制。其余许多方法就可应用于治疗难治性腹水,如腹腔-静脉分流、重复大量穿刺抽液(LVP)及TIPS。因为疗效较差且并发症发生率高,腹腔-静脉分流已经废弃,仅在特殊情况下采用。而TIPS和LVP治疗难治性腹水的研究则有相关文献报道(表6)。总共330例患者参与以上5项研究。TIPS组的腹水(无腹腔穿刺抽液)改善百分比(均数±标准差)为62.0±19.2%,而LVP组为23.6±18.5%,其中三项研究中的2年无肝移植生存率相近,TIPS组37±17.7%,LVP组40.1±16.8%,而第四项研究提示两组的生存率接近。仅最近发表的一篇文献报道TIPS组的生存率较高,并且有显著统计学差异。近期一篇关于四项研究综合的meta分析报道TIPS较穿刺术有效,其应用与较高的无肝移植生存率相关(TIPS第1年,63.1%;第2年49%;而LVP第1年52.5%;第2年35.2%)。TIPS的肝性脑病发生率高于LVP组(分别为39.4±20.9%和22.6±13.9%)。然而,某项研究却证实两组之间的生活质量无差异。以上研究都没有效价比的比较。难治性肝性胸腔积液肝硬化性腹水的患者无论有无腹水的临床表现,出现胸腔和腹腔直接交通后就会引起肝性胸腔积液。最常见的病因见于横隔直接覆盖于肝圆顶。多项小型研究报道了TIPS治疗反复肝性胸腔积液的患者在控制肝性胸腔积液或减少了胸腔穿刺的次数方面的效果几乎一致。由于缺少对照组,TIPS对这类患者的生存影响尚无定论,但总体生存率仍较差。总体而言,肝性胸腔积液的患者可选择的治疗方法有限,TIPS是治疗该并发症的一项重要手段。肝肾综合征(HRS)肝肾综合征(HRS)是肝硬化最可怕的并发症之一,因为HRS的出现提示患者预后极差。HRS分两型:1型定义为急性进展性肾功能衰竭(大于2周),2型HRS是进展较慢的肾功能衰竭。1型HRS患者的预后明显差于2型。TIPS已应用于治疗HRS。多项小型研究报道TIPS可改善肾小球滤过率及肾血流灌注并降低血清肌酐及醛固酮水平。但由于研究都缺少对照,不能说明相对的生存获益。在另一项研究中,TIPS治疗1型HRS的1年生存仅20%,而2型则为45%,该结果较经验期望值好,但医疗工作必须与非对照研究比较,因为不同研究的患者严重程度会不同。前文提及一项关于TIPS和LVP治疗难治性腹水的对照试验,也有TIPS术后HRS发生率有减少的结果。类似于当TIPS治疗门脉高压的其它并发症的预后因素,TIPS术前的胆红素水平也可以预测HRS患者的生存期。HRS患者中施行TIPS难度较大,必须慎重考虑血容量超负荷及限制造影剂用量的问题。TIPS在治疗HRS的作用尚无定论,需与其它治疗手段进行比较,例如特利加压素和其它血管活性药物,所以TIPS治疗HRS的应用有待进一步研究。推荐建议(四)1.TIPS可减少难治性腹水患者反复穿刺大量抽液的次数。然而,由于TIPS的疗效对患者生存率影响尚无定论以及其容易增加肝性脑病的风险,TIPS应适用于不能耐受反复穿刺大量抽液的患者。(证据级别-Ⅰ)2.TIPS控制肝性胸腔积液有效,但仅用于利尿药和限盐治疗不能控制的患者。(证据级别-Ⅱ3)布加综合征(BCS)布加综合征是由于肝静脉血栓或者下腔静脉阻塞引起的肝静脉血液流出障碍所致。肝充血及侧侧门腔分流术可导致肝脏受损。最近,多项研究曾调查BCS的预后,证实某些患者不能介入治疗而只能行肝移植治疗。下列公式用于预测BCS患者的生存期,可以把患者的5年生存率分为好、中、差3个等级:1.27×肝性脑病+1.04×腹水+0.72×凝血时间+0.004×胆红素。结果提示仅侧侧门腔分流术可改善中等级患者的生存率,但也需尽量避免门脉区的操作,因为这些患者可能需要肝移植治疗。目前有多项病例报告及两个关于TIPS治疗BCS患者结果报告的小型研究。其中一项研究对有良好预后指数的患者行对症及使用抗凝药物治疗,效果满意。两项研究的患者的BCS均呈进