从《金匮要略》论胸痹心痛在急性冠状动脉综合征中的应用

从《金匮要略》论胸痹心痛在急性冠状动脉综合征中的应用

急性动脉综合征（acs）是由不稳定型心绞痛和急性心绞痛引起的一过性疾病引起的临床症状。随着心脏干预技术（pci）的快速发展，对acs的认识和诊断水平显著提高。然而，许多新的临床问题也层出不穷。例如，再感染、术前不良记录和ci后狭窄已成为一个突出的方面。张仲景《金匮要略》中生动的描述了胸痹、心痛、短气的临床证治,疗效显著。笔者认为,《金匮要略》之胸痹心痛与急性冠状动脉综合征非常相似,深入分析研究,可拓宽对ACS的诊疗途径。1“心静”“则从“则”认识“诊断”的病理生理胸痹的记载首见于《灵枢·本脏》,“肺小则少饮,不病喘喝;肺大则多饮,善病胸痹喉痹逆气”。指出肺脏小者,则少有饮邪罹患,不患喘喝病证;肺脏大者,则多有饮邪停留,易患胸痹、喉痹、逆气的病证。心痛始见于《灵枢·五邪》,“邪在心则病心痛”。《灵枢·厥病》阐述了心痛的不同程度、类型与性质。将心痛分为厥心痛与真心痛,厥心痛又分别描述了不同的程度与类型。其中“厥心痛,卧若徒居,心痛间,动作痛益甚,色不变,肺心痛也”,指出患者卧床休息、闲居静养时心痛可缓解,活动时疼痛就加剧,面色不变,属肺气逆乱犯心所致,谓之肺心痛,与ACS中劳力恶化型心绞痛相似。真心痛是对心痛危重证的阐述,“真心痛,手足青至节,心痛甚,旦发夕死,夕发旦死”。邪气犯心导致的真心痛,可见手足冷至肘膝,心痛剧烈,病情凶险,与ACS中的急性心肌梗死非常相似。同时《灵枢·杂病》就心痛伴随的症状与发病类型提出了不同的针刺方法,如“心痛,但短气不足以息,刺手太阴”。指出胸痛与短气关系非常密切,针刺肺经可治疗心痛。《内经》对胸痹虽未展开论述,但明确指出了饮邪停留易患胸痹、上气等喘喝病证。《内经》所记载的心痛也多有“心痛引背不得息”(《灵枢·杂病》),“厥心痛,腹胀胸满”(《灵枢·厥病》),“厥心痛,终日不得太息”(《灵枢·厥病》)等描述,充分体现了心痛与短气、少气、胸满等同时存在的临床表现。张仲景在前贤的基础上,将胸痹、心痛、短气合篇而论,完整地表达了胸痹、心痛、短气的病因病机联系,层次清楚地确立了以心痛为核心的不同程度、不同类型、不同性质并且既有联系又有区别的症候群。ACS包括不稳定型心绞痛与急性心肌梗死两个方面。不稳定型心绞痛是介于稳定型心绞痛和急性心肌梗死之间的一种类型,是由于冠状动脉粥样硬化斑块破裂、血栓形成等病变,造成心肌供氧与需氧的不平衡,从而导致急性缺血性病变。自20世纪90年代以来,根据急性心肌梗死心外膜下冠状动脉血栓形成的性质、堵塞的程度又分为ST段上抬的AMI与无ST段上抬的AMI。前者是以纤维蛋白为主的白色血栓形成完全性堵塞,后者则是以血小板为主的红血栓形成不完全性堵塞,或为心内膜下微小冠状动脉栓塞病变。因此两种AMI的治疗有别,前者可行溶栓急救,而后者则应抗栓治疗,在PCI时机选择方面亦有不同的见解。但是ACS这些病证,都是基于冠状动脉硬化斑块破裂、糜烂这一共同的病理生理基础之上的,由于粥样硬化斑块破裂与机体凝血机制动态变化过程的不同所继发的血栓差异,直接影响冠状动脉循环生理。如粥样硬化斑块的偏心性、病变血管的解剖位置、梗死心肌的厚度,不仅影响体表心电向量、心电图的改变,也直接影响患者的治疗和预后。可见ACS这些病证之间亦既有交叉又有区别,现代医学称之谓“一组波谱样分布的病证连续体”。其病理与中医学的“痰饮”有一定相关性。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》中言:“胸痹之病,喘息咳唾,胸背痛,短气,寸口脉沉而迟,关上小紧数”,指出胸阳痹阻,肺失宣肃,气机上逆而喘息,寒饮之邪乘居阳位而咳唾,如《外台》所记载“胸中幅幅如满,噎塞,习习如痒,喉中涩,唾燥沫”。阴寒之邪滞于上焦,阻其上下出入之气,塞其前后阴阳之位,气痹不行,故胸背痛。心肺居于胸中,胸背乃心肺之宫城,诸阳受气于胸而转行背,心主血,肺主气,若大寒犯心,痹阻胸阳,伤经损络,心脉绌急,胸阳不振,津血凝滞,清气不入,浊气不出,心脉痹阻,发为胸痹。故胸痹以胸膺部满闷窒塞,胸背痛为主证,如《金匮要略心典》所云:“胸中,心阳……阳痹之处必有痰浊阻其间”。可见胸痹与痰饮有关。《金匮要略》中对于心痛的记载如“心中痞,诸逆,心悬痛”,“心痛彻背,背痛彻心”论述了寒饮上逆心痛与阴寒痼结心痛的证治。寒饮停聚,阳气不运而致心中痞,寒饮冲逆则心悬痛,阴寒痼结心痛之阴寒邪甚,有“浸浸乎阳光欲熄”(《医宗金鉴》)之势。故心痛以阴寒为主。结合ACS的临床症状而言,伴有急性左心衰竭者与胸痹相似;AMI顽固性心绞痛则与心痛重证近似。2表面活性剂成分变化《金匮要略》载:“夫脉当取太过不及,阳微阴弦,即胸痹而痛,所以然者,责其极虚也。今阳虚知在上焦,所以胸痹、心痛者,以其阴弦故也。”指出脉象的太过与不及,表现了阳微与阴弦,阳微是脉象的不及,血脉之阳气不足,所致上焦阳气不足。心居阳位,心主血脉,阴邪寒盛,痰饮内停致使血脉“阴弦”,阴寒上乘阳位,使心脉不通,胸阳不展,发为胸痹、心痛、短气,“所以然者,责其极虚也”。之所以产生阴寒邪盛是由于机体脏真不足,阳气虚损,水液运化失常,所致邪盛阳虚不能温运四末,可有“手足青至节”之“旦发夕死,夕发旦死”危象出现。ACS现代研究认为,决定冠状动脉疾病临床表现的因素,不仅是冠状动脉粥样硬化斑块的数量、分布和狭窄的严重程度,更重要的是外在触发因素与斑块内在特征相互作用的结局。如与基因相关的脂蛋白LP(α)水平随冠状动脉狭窄程度加重而上升,与血糖、年龄、其他血脂指标不相关,为独立危险因子。如女性冠心病(CHD)患者中,T/E2(睾酮/雌二醇)的增加,脂代谢紊乱加重,其冠脉病变粥样硬化斑块越不稳定,易于破裂形成血栓。《内经》言“男子四十而阴气自半”,“女子七七天癸竭”,由肾虚、痰浊致病是“责其极虚”的依据。“饮食自倍,肠胃乃伤”,恣食膏粱厚味,导致血脂成分不均衡。如apoA为卵磷脂胆固醇转酰酶的激活剂,是HDL-c的重要物质,可识别HDL受体,在调节TC浓度中起重要作用;apoB可识别LDL受体,形成LDL-c,是粥样硬化斑块最强烈相关的危险因子,1%的差异可导致动脉粥样硬化(AS)危险性2%～3%的变化。若apoB升高,apoA下调则为“阴弦”的重要物质基础。《灵枢·五邪》言:“邪在心,则病心痛”;《素问·刺热篇》言:“心热病者……热争则卒心痛”。研究表明,如巨噬细胞病毒、HP、乙肝病毒、EB病毒、肺炎衣原体、柯萨奇B病毒、A型及B型流感病毒等微生物感染等等均可致AS。AS的局部炎症反应和全身炎症均可增加冠状动脉事件的发生。在炎症存在时,白细胞的氧化应激增强,可出现粒细呼吸爆发,超氧化物阴离子释放增多,炎性物质可激活血管内皮细胞、巨噬细胞和多形核白细胞释放内皮素-1样物质,致血管收缩,出现心肌缺血。同时白细胞介素系列、白三烯、肿瘤坏死因子、五羟色胺、缓激肽等因子的参与导致血管内皮功能受损。活性物质释放增加,血管痉挛,血管内膜增生,基质金属蛋白酶的活性增高,胶原降解,导致富含粥样硬化斑块纤维帽破裂,血栓形成,导致AMI,促成更严重的炎症反应。其炎症反应标志物C-反应蛋白可明显增高,C-反应蛋白又可直接损伤血管内皮细胞,如此,产生恶性循环。AS病变处的内皮细胞、平滑肌细胞、巨噬细胞和淋巴细胞均可氧化修饰LDL(OXLDL),被清道夫受体摄取的OXLDL不受细胞内胆固醇浓度的负反馈调控,导致巨噬细胞内大量脂质聚集,而形成泡沫细胞。可见邪在心,化痰成饮并瘀阻心脉致卒心痛。现代医学要求急性心肌梗死治疗的最终目的是达到组织水平的灌注,因为心肌细胞存活的必需条件是比较完整的微循环。但随着再灌注治疗的开展,临床发现冠状动脉梗死相关血管(IRA),经溶栓或PCI治疗后,心外膜冠脉血流已基本通畅(残留狭窄<50%),但其远端出现截断(cut-off),这种心外膜冠脉血流可达TIMIⅢ级,而微循环无血流的情况称“无血流”(no-flow,NF)。经冠脉超声研究提示,至少25%AMI患者可以出现之。可造成Blush分级减少,抬高的ST段恢复不良,梗死面积扩大,室壁运动减弱,射血分数减少,预后不良。其机制与缺血后心肌细胞水肿、微血管破坏、再灌注损伤及ATP敏感的K+通道失活、斑块残片与血栓栓子阻塞微血管、血栓释放血管活性物质致微小血管痉挛、黏附分子的产生和补体的激活等相关。正如《灵枢·百病始生篇》言:“凝血蕴里而不散,津液涩渗,著而不去,而积皆成矣。”与“阳虚寒盛”的病机亦有相似之处。3理、pci后再狭窄《伤寒论》言“观其脉证,知犯何逆,随证治之”。《金匮要略》亦言“夫治未病者,见肝之病,知肝传脾,当先实脾”。《金匮要略》中阳虚寒盛是胸痹心痛的总病机,但也有轻、重、缓、急及病位之不同,应予以分别治之,体现了仲景同病异治的辨证原则。ACS的治疗亦应据其虚、实、轻、重、表、里、缓、急之不同辨证用药。同时还应按仲景治未病的原则,防患于未然。在ACS的治疗过程中,既往“动脉开放”治疗目标已被改善心肌微循环灌注的“完全血流”(fullflow)代替。PCI时若根据“无血流”的病理生理及PCI后再狭窄的原理,预先用药改善围PCI期不良因素,合理选择PCI时机与相关的技术,则可达到较为理想的治疗效果。《金匮要略》指出“虚虚实实,补不足,损有余”,有研究证明大黄素涂层支架对人脐动脉平滑肌(HUSMC)增殖的抑制作用及机制与抑制平滑肌细胞周期蛋白的表达,呈时间依赖性和浓度依赖性抑制平滑肌细胞的增殖,阻滞增殖细胞由G0/G1期向S期转化,达到祛邪扶正的作用。如类似于胸痹轻证的ACS,根据辨证可应用瓜蒌皮注射液,具有通阳化痰之效。再如,对于PCI后再狭窄患者可试用化痰降浊、化瘀通络之品。对于年老体弱“无血流”易患人群亦可试用温肾扶阳、熄风通络化瘀之品,防患于未然。研究认为ACS在介入术前,长期进行抗凝治疗并不能改善病情结局。又有研究证实小分子热休克蛋白(HSP),对缺血心肌细胞有保护作用。以上研究,从某种意义上提示了运用温经散寒、宣痹通阳的途径治疗ACS的可行性与科学性。ACS及PCI后心肌顿抑或心肌冬眠者,属于中医心气虚衰、心阳不振、脏器受损、脏真不足等证,当大补元气,振奋心阳,散寒通脉,扶正养血,急救脏真,应用人参汤主之,或酌情配合应用薏仁附子散等。同时根据心阴心