《金匮要略方论》异病同治思想浅析

《金匮要略方论》异病同治思想浅析

异病同治是中医治疗的一个重要概念。《简明中医辞典》解释“异病同治”是指“不同的疾病,若促使发病的病机相同,可用同一种方法治疗”。医学家们创造和使用这一概念,旨在提示辨证论治与辨病论治过程中一些过去未尝为人所探及的规律。理解异病同治的依据和原理,讨论其运用规律,对于掌握和深化辨证论治法则,对中医临床而言可能具有一定的普遍适应的意义。因此以《金匮要略方论》中肾气丸的运用为例,仅就个人的理解对“异病同治”作一简要讨论,以就教于同道。1肾不和则也不为人之“治”,则为“和”,其又分以下三种病证肾气丸又名“崔氏八味丸”、“八味肾气丸”、“金匮肾气丸”,方出张仲景《金匮要略方论》,由干地黄、山药、山茱萸、丹皮、茯苓、泽泻、桂枝、炮附子八味药物组成。该方于原书中分别用于治疗脚气、虚劳、痰饮、消渴以及妇人转胞等五种病证。其一,《金匮要略方论·中风历节病脉证并治》篇:“崔氏八味丸,治脚气上入,少腹不仁。”此条仅载“脚气上入,少腹不仁”。未列其他症状,然从清·尤在泾《金匮要略心典·卷上·中风历节病脉证并治》篇“崔氏八味丸”条下“肾之脉起于足而入于腹,肾气不治,湿寒之气随经上入,聚于少腹,为之不仁。是非驱湿散寒之剂所可治者,须以肾气丸补肾中之气,以为生阳化湿之用也”的论述可以推测,其证除“脚气上入,少腹不仁”外,当有足胫水肿,行动不便,麻木疼痛,肢体重着,腰部酸痛或沉重,小便不利等肾气不足、水湿不化、下注泛滥的临床表现,故以肾气丸补益肾气,温化水湿,而收水湿得化,脚气得除之功。其二,《金匮要略方论·血痹虚劳病脉证并治》篇:“虚劳腰痛,少腹拘急,小便不利者,八味肾气丸主之。”所谓虚劳,是指多种原因所致的,以脏腑亏损、气血阴阳不足为主要病机的多种慢性衰弱症候的总称。“腰者,肾之府,转摇不能,肾将惫矣”(《素问·脉要精微论》),故肾虚则腰痛。肾与膀胱有经脉相互络属,肾气不足,则膀胱气化失权,少腹拘急,小便不利。故以八味肾气丸助阳之弱以化水,滋阴之虚以生气,使肾气振奋,诸症自愈。其三,《金匮要略方论·痰饮咳嗽病脉证并治》篇:“夫短气有微饮,当从小便去之,苓桂术甘汤主之,肾气丸亦主之。”肾气虚弱,气化失司,不能化水,则水泛心下而为短气。肾气不足,膀胱气化无权,则可见小便不利。“当从小便去之”,是说本证治法,宜化气利水,使气化得行,饮有出路,则短气自除。故用肾气丸温肾化水以增强肾的气化功能,从而达到小便利、微饮去、短气平的目的。其四,《金匮要略方论·消渴小便不利淋病脉证并治》篇:“男子消渴,小便反多,以饮一斗,小便一斗,肾气丸主之。”本条所论属下消证治。肾脏阳气虚弱,气化失常,不能蒸腾津液以上润,故渴而饮水。膀胱气化失司,开合无权,蓄泄失常,其贮尿和排尿的生理功能发生障碍,致使开多合少,故小便反多。故以肾气丸补肾之气,温肾之阳,以恢复其蒸津化气的生理功能,则消渴、小便多诸症自然痊愈。其五,《金匮要略方论·妇人杂病脉证并治》篇:“问曰:妇人病饮食如故,烦热不得卧,而反倚息者,何也?师曰:此名转胞不得溺也,以胞系了戾,故致此病,但利小便则愈,宜肾气丸主之。”此条所述妇人转胞之证的病机是肾气虚弱,膀胱气化不行。由于病不在胃,故饮食如故;病在膀胱,故脐下拘急,小便不通;水气不行,浊阴上逆,虚阳上扰,故烦热不得卧而反倚息。治以肾气丸振奋肾气,恢复膀胱气化功能,使小便通利,则妇人转胞之证随之而解。不难看出,肾气丸在《金匮要略方论》中所治之五种病证,除《中风历节病脉证并治》篇“脚气上入,少腹不仁”未明确指出与小便有关外,其他如虚劳、痰饮、消渴以及妇人转胞等病证均明确提到与小便有关:其中虚劳、痰饮、妇人转胞不得溺为小便不利;消渴则为小便反多。同一方剂何以既治脚气、虚劳、痰饮、消渴,又治妇人转胞不得溺?何以既治小便不利,又治小便反多。究其原因,可能与以下两方面有关:一者症候相同:症候,是疾病发生和演变过程中某阶段本质的反映,它以一组相关的症状和体征,不同程度地提示病因、病机、病位、病性、病势;或可认为症候是人体生命活动状态的划分。因此,它既可体现疾病某阶段的状态,也可体现机体亚健康的状态。上述病证的临床表现虽不尽相同(甚或相反),但其病位在肾;病性属虚;病因都是肾气不足;病机均为肾气虚弱、气化失司、开合不利、小便蓄泄无常。可以认为其症候相同,故均以肾气丸补益肾气,温阳化水,取“异病同治”之效。二者肾气丸组方“谨守病机”:肾气丸由干地黄八两,山药、山茱萸各四两,丹皮、茯苓、泽泻各三两,桂枝、炮附子各一两组成。方中滋阴药与助阳药并用,滋阴药的数量超出助阳药之上,以利“阴中求阳”。可见仲景立方本意不在对症治疗,也不在简单补肾回阳以扶阳之不足,而在于填精化气以复肾之气化,从滋阴以敛阳的角度,补纳肾中真阳之气,以恢复其气化功能。故以干地黄、山药、山茱萸等大剂滋阴药补肾填精,少佐桂枝、炮附子辛散温通、助阳化气。正是《内经》所谓“少火生气”之旨。故全方以“肾气丸”名之。诚如清·吴谦《医宗金鉴·删补名医方论·卷二》转引柯琴所言“此肾气丸纳桂、附于滋阴剂中十倍之一,意不在补火,而在微微生火,即生肾气也”。综上所述,肾气丸所治五病征象虽各有不同,但症候所反应的病机无异,都是因肾气不足,气化失司,水液失调所致,故一方而能治多病。由此可见,肾气丸在《金匮要略方论》中的运用在一定程度上示范了“异病同治”的基本原理和运用准则。在此基础上,则可以对“异病同治”作进一步的讨论。2古代“证治”、“同病同治”和“异病性”的中医最大法《内经》曾明确提出“同病异治”的概念(“西北之气,散而寒之;东南之气,收而温之,所谓同病异治也”。《素问·五常政大论》)。而对“异病同治”并无明确的文字表述。至汉·张仲景《伤寒杂病论》也没有明确提出“异病同治”的概念,但在病证结合的辨证治疗思想和具体方药的运用上已经充分体现了“异病同治”的精神,尤其在《金匮要略》中体现得更为充分。可以说“异病同治”的思想及实际运用正是导源于《伤寒杂病论》。由此可以推测,今之所谓“异病同治”可能是对《内经》“同病异治”治疗思想的一种相对应的表述和对《伤寒杂病论》体现的这类医疗实践的概括和总结。仲景以降,历代医家广泛应用这条治则并不断丰富其内涵。徐灵胎在《杂病证治》中说:“肾虚不能吸水归元则积饮为患,或泛上焦为涎沬,或停心下为怔忡,或留脐腹为动气筑筑然,均宜益火之源,以消阴翳也。”直至清·陈士铎的《石室秘录》有了相关论述:“同治者,同是一方,而同治数病也……异治者,一病而异治也。”从此,“同病异治”和“异病同治”便常为医者所引用,并成为中医治疗学的一大特色。清·程文囿在《医述·方论》中做了进一步阐释:“临床疾病变化多端,病机复杂,症候多样,病势的轻重缓急各不相同,故治法变化万千。人有强弱之异,病有新旧之分,时有四季之差,地有五方之别;有时同病须异治,有时异病须同治,而同一病的各个阶段治法又不同。因此,只有随证立方,随病用药,惟变所适,才能纵横自如。”由此可以看出,古代对“异病同治”的理解最终还是集中在了“证同治同”这个中心内涵上。虽有学者将“异病同治”在《金匮要略方论》中的应用归纳为“同一病位、同一病因、同一病机”三项原则,但同样可以归结到相同症候这个中心。到了近现代,大量临床报道说明“异病同治”已作为中医学治疗思想的特色之一被医家广泛应用。现代临床上应用“异病同治”的原则时多以经方或名方加减治疗不同的疾病,这里的“病”既包括现代西医的病种,也有传统中医的病种。当通过四诊合参辨为同一病机或症候时,就运用相同的治法。“同治”既可以是狭义的同一个方剂,如小柴胡汤、补中益气汤、六味地黄丸等;也可以是广义的同一个治法,方虽不同但治法相同,如活血化瘀、温阳化饮等。不仅如此,异病同治的思想方法与实践还直接诱导了中医学基础理论的现代研究,如关于肾阳虚证实质的研究、关于活血化瘀为主治疗多脏器和多组织纤维化的研究等。这在一定意义上则可看成是对“异病同治”思想的一种继承和发展。3“异病治”中医认识的提高由前可知,异病同治的基础是证同治亦同,症候是决定治疗的关键。无论理论上还是临床应用的报道中,一直以来“异病同治”强调的也正是证同治同。这样似乎造成了一种印象,认为中医可以忽略“病”,无论什么病,只要辨明了症,对症治疗就可以了。在这种思路指导下的临床治疗的有效案例确实屡见不鲜。这在一个方面也说明中医的“症候”是一种多系统、多靶点、多层次的病理改变的综合状态。但是,如果中医治病仅仅到此为止,是否就能应对临床的一切医疗与保健需求呢?答案是不言而喻的。这就有必要对“异病同治”的理论进行辩证的思考。“异病”虽可以“同治”,但“同病”亦可“异治”。况且即使“同治”也并非一成不变。还是要考虑病的差异性。因为,既然为“异病”,必有其病的特点和表现,其所构成的症候主症、次症、兼症必然也有区别,其所能反映症候本质的强度也各不相同。此时运用“异病同治”,如果以某一方不加改变地给予治疗,其疗效也会是参差有别的。所以用方之时应考虑药味的增删和剂量的加减;而如果是指用同一治法来治疗不同疾病,则更要结合疾病本身的特点,选用适合该病种的不同方药来治疗。此外,不同疾病的发展转归也不同,只有认识到这种疾病可能的发展趋势而“治未病”,才能更好地防止其进一步的发展。回顾古今验案可以看出:真正懂得“异病同治”的医家,更深谙疾病本身的特点和治疗方法,更善于结合“同证异治”、“同病异治”等一系列中医理论来指导临床,而不是断章取义,生搬硬套。因此,“异病同治”时绝不可以忽略“病证结合”,应该既重视证的同一性,又了解病的差异性,把握好整体与局部的关系,这样才能在临床中取得良好的疗效。4“异病治”思想的病证结合原则其实,无论是“同病异治”还是“异病同治”,其思想基础是辩证论治,其核心是症候。与此相对应的还应该有建立在辩病论治基础上的“同证异治”和“异证同治”,其核心问题则是病。《金匮要略方论》的显著特点正是以整体观念为指导思想、脏腑经络为理论依据,运用四诊八纲,建立了以病为纲、病证结合、辩证论治的杂病诊疗体系。因此,面对当前的医疗环境和临床现实,在彰显“异病同治”思想的同时,不能忽视病证结合的原则。另外,传统的辨证过程,依赖于从宏观的层次上,通过对“四诊”获取的信息进行分析和辨别。随着科学技术的进步,对于疾病认识的深化,许多医学科学工作者,借助现代科学技术和手段,从人体的不同层次和水平(系统、器官、细胞、亚细胞、分子等)去阐明症候在结构、代谢、功能诸方面的物质基础,寻找对症候具有诊断价值的微观指标,建立症候的诊断标准。相对于依赖“四诊”获取信息的宏观辨证而言,被称之为“微观辨证”。毫无疑问,微观辨证是宏观辨证的发展和深化。由于症候综合性、整体互动性,在众多的“层次”和“水平”中,如何去寻找和发现有价值的