缺血性脑卒中的影像学表现及进展

缺血性脑卒中的影像学诊断及其新进展08级硕士研究生李欢欢上海中医药大学附属曙光医院放射科总述缺血性脑卒中（ischemiccerebralstroke）

脑梗死（braininfarction）供血动脉阻塞血液循环障碍脑组织

缺血缺氧、坏死

占急性脑血管病的50%-80%致残率和病死率高早期诊断和治疗一直是临床关注的问题影像学检查在其诊断和治疗效果及预后评估中起着非常重要的作用常规影像表现CT表现(1)超急性期阴性为排除脑出血及其他脑疾患；

(2)急性期脑肿胀脑实质密度降低；

(3)亚急性期低密度灶界清；

(4)慢性期局部脑软化；

(5)一周后CT增强呈脑回状、片状强化。

常规影像表现MRI表现超急性期

常规MRI阴性DWI高信号PWI低灌注；急性期

T1WI低信号T2WI高信号FLAIR高信号DWI高信号

PWI低灌注

；

亚急性期

T1WI和T2WI同急性期DWI信号下降趋势慢性期T1WI和T2WI同急性期FLAIR及DWI均呈低信号超急性期脑梗CT、磁共振T1WI、T2WI均为阴性DWI上显著高信号形态与功能相结合20世纪90年代以来功能磁共振成像和多排螺旋CT技术飞速发展突破传统形态学诊断，进入脑形态学与功能学综合诊断的新阶段功能性磁共振成像广义的功能性MRI技术主要包括：弥散加权成像（DWI）灌注加权成像（PWI）血氧饱和依赖性磁共振成像（BOLD）弥散张量成像（DTI）磁共振波谱成像（MRS）磁共振弥散加权成像(DWI)

DWI

反映病变区水分子的弥散功能梗死早期脑细胞毒性水肿水分子扩散能力下降扩散系数ADC值明显降低DWI明显高信号

诊断超早期脑缺血敏感--神经系统MRI检查中已作为常规

序列检查

磁共振弥散加权成像(DWI)DWI在脑梗塞诊断中优点:

成像时间短,适合急诊需要快速检查的患者确定T2WI发现的高信号病灶中是否为超急性期或急性期发病时间<6小时--“溶栓”治疗重要时间窗为溶栓和神经保护治疗提供直观的个体化的影像学信息磁共振灌注加权成像（PWI）

PWI反映组织的微血管结构和血流灌注提供血流动力学方面的信息

原理

静脉团注对比剂Gd-DTPA快速扫描序列成像获得对比剂首次通过感兴趣区的一系列动态影像Gd-DTPA可使T2、T2*缩短则导致信号强度迅速下降用T2*WI序列获得组织的时间-信号曲线转换为浓度-时间曲线

计算出相对脑血流量(rCBF)、相对脑血容量(rCBV)、平均通过

时间(MTT)和达峰时间(TTP)

磁共振灌注加权成像（PWI）根据这些参数，可以掌握脑梗死区血液供给的情况：1.灌注不足MTT明显增加rCBV、rCBF减少2.侧支循环信息MTT增加rCBV尚可或增加3.血液再灌注信息MTT减少或正常rCBV增加4.过度灌注信息rCBV显著增加磁共振灌注加权成像（PWI）CT灌注成像（CTP）增强CT示右颞顶部血管影减少rCBF图示右侧脑组织血流减慢CT灌注成像（CTP）

优点快速简便急诊脑血管病检查首选CT排除出血性卒中未发现缺血的形态学改变时随即进行CT灌注不但避免了患者的搬运且能迅速明确诊断

缺点不能一次性全脑扫描，不能满足全脑实质血流动力学研究易受骨性伪影的干扰辐射，不易短时间内重复检查缺血半暗带的研究

PWI和DWI联合应用区分可挽救的脑组织即缺血半暗带DWI异常高信号代表梗死核心PWI异常代表整个血流动力学的紊乱PWI和DWI的不匹配区为缺血半暗带，即可逆性脑缺血带存在缺血半暗带及时治疗使之再灌注

可明显改善预后无明显半暗带存在盲目溶栓治疗易引发再灌注损伤及颅内出血缺血半暗带的研究

近年来,缺血半暗带的定义较复杂:

（1）DWI与PWI不匹配不能预测病灶扩大

不存在不匹配区的病人也可能进行溶栓治疗（2）DWI上的高信号不一定总是代表不可逆性脑梗死，

部分病人血管再通后扩散异常可以部分恢复,

因此DWI异常区还包含了部分可恢复组织，

目前,对于缺血半暗带仍没有统一的定义,MR评价术前溶栓治疗发生颅内出血的风险仍需进一步研究。

出血性脑梗死

出血性脑梗塞(Hemorrhagicinfarction,HI)

缺血性梗塞后

梗塞区血液再灌注

继发性出血出血性脑梗塞占脑梗塞总数3%-5%，（病理要远远高于这个数）好发于高血压病、心房纤颤患者，多发生于脑梗塞发病1-2周内。血肿型

出血范围>20mm×20mm非血肿型