抗凝药物的使用与脊柱介入性(金毅)

南京军区南京总医院麻醉科副主任中国生命关怀协会疼痛诊疗专业委员会副主任委员中国医师协会神经调控分会常委中国医师协会疼痛医师专业委员会委员西部精神医学协会疼痛专业委委员会副主任委员《临床麻醉学杂志》编委《实用疼痛学杂志》编委《医学参考报•疼痛学频道》副主编金毅讲者简介抗凝药物的使用与脊柱介入治疗南京军区南京总医院疼痛医学中心金毅背景脊柱介入治疗时有很多注意事项最大限度地缓解症状（疼痛），改善功能最大限度的提升介入操作的安全性帮助病人做出明智的决定：给病人提供足够的信息：benefitsVsRisks病人要有一个合理的期待值介入的效果不能高估介入操作风险不能低估抗凝药物的使用自1986年美国胸科学会的指南公布以后抗凝和抗血小板药物的使用越来越广泛局部麻醉操作相关指南已经不能满足日益增长的疼痛介入手术的需求（手术种类及其潜在的风险）尤为需要考量的是做脊柱介入治疗的病人使用抗凝药物，可造成椎管内血肿：硬膜外及蛛网膜下腔传统的常规是在介入操作前停用或者减量脊柱内血肿病人如果在做了脊柱注射以后12-24小时出现渐近性恶化的神经功能障碍，应该立即做MRI检查常见症状：疼痛加重，脊髓（神经）压迫症状，上（下）肢乏力，大（小）便失禁，瘫痪如果在8小时以内实施减压手术，脊髓缺血有可能是可逆性的慢性疼痛和心理压力与高凝状态慢性疼痛常患者存在精神压力，两者相互作用，使其存在高凝状态的特点慢性疼痛患者在中断抗血小板和抗凝药物后，可能使冠状动脉和脑血管风险增加InterventionalSpineandPainProceduresinPatientsonAntiplateletandAnticoagulantMedications使用抗血小板板或抗凝血药患者，在行脊柱区域疼痛介入手术时，将增加出血风险盲目停用抗凝药物会给慢性疼痛患者带来风险目前有一些关于使用抗血小板药物患者行疼痛介入手术期间发生硬膜外血肿的病例报道关于抗凝血药物使用与疼痛介入手术需要新的治疗规范。GuidelinesFrom：美国区域麻醉和疼痛医学学会(ASRA,AmericanSocietyofRegionalAnesthesiaandPainMedicine)欧洲局部麻醉和疼痛治疗学会(ESRA,Europeansocietyofregionalanaesthesiaandpaintherapy)美国疼痛医学学会(AAPM,AmericanAcademyofPainMedicine)国际神经调节学会(INS,InternationalNeuromodulationSociety)北美神经调节医学会(NANS,NorthAmericanNeuromodulationSociety)世界疼痛学会(WIP,WorldInstituteofPain)RegAnesthPainMed.2015May-Jun;40(3):182-212.疼痛介入手术风险分级根据可能出血严重程度的疼痛介入手术分级高出血风险的患者包括：高龄、既往有出血倾向史、伴随应用抗血小板或抗凝药、肝硬化或终末期肝病、终末期肾脏病等高风险手术中风险手术低风险手术SCS试验和植入各节段硬膜外激素注射外周神经阻滞鞘内泵和导管植入经椎间孔硬膜外激素注射外周关节和骨骼肌注射椎管扩大（椎体成形和椎体后凸成形）小关节内侧神经阻滞和射频消融扳机点注射，包括梨状肌椎间孔镜椎间盘修复术骶髂关节注射和硬膜外腔镜下硬膜外减压术交感神经阻滞骶外侧神经阻滞外周神经电刺激试验和植入牙科治疗和特发性血小板减少性紫癜抗血小板药物非甾体类抗炎药(NSAIDs)（1）阿司匹林（ASA）服用阿司匹林二级预防患者，高风险手术，应停药至少6天；低、中风险手术，为了平衡出血风险和心血管事件，其停药时间可缩短为4天再次服用阿司匹林至少在术后24小时后1.非甾体类抗炎药(NSAIDs)（2）非阿司匹林的NSAIDs与ASA不同，对血小板的影响直接与体内血浆药物浓度有关，被排泄大约需要5半衰期，通过肾小球滤过或肾小管分泌。COX2抑制剂（塞来昔布、依托考昔）抗血小板作用弱药物半衰期（h）5个半衰期（h）建议停药时间（d）双氯芬酸1-25-101依托度酸6-830-402布洛芬2-410-201吲哚美辛5-1025-502酮洛酸5-625-301美洛昔康15-2075-1004纳布美通22-30110-1506萘普生12-1760-854奥沙普秦40-60200-24010吡罗昔康45-50225-250102.磷酸二酯酶抑制剂

磷酸二酯酶(PDE)抑制剂抗血小也被用于抗血小板治疗。血小板有3种PDE同功酶表达，如下:PDE-2PDE-3,PDE-5，两种常见PDE抑制剂为双嘧达莫和西洛地唑，双嘧达莫通常与阿司匹林结合使用，且增加出血的风险（1）双嘧达莫血浆浓度下降为双相模型，α半衰期40分钟，β半衰期约为10小时缓释型型双嘧达莫与阿司匹林合用，半衰期明显延长至13.6小时。（2）西洛地唑西洛地唑通过肾代谢，其消除半衰期为10小时西洛地唑单独使用或与阿司匹林合用并不增加出血时间PDE抑制剂推荐：（1）对于高风险手术，应该在治疗前48小时停用西洛地唑和双嘧达莫（2）双嘧达莫与阿司匹林同服时，其停药时间应该遵循前述阿司匹林停药时间的建议3.P2Y12抑制剂（噻吩并吡啶衍生物）:噻氯匹定、氯吡格雷（波立维）、普拉格雷、替格瑞洛噻吩并吡啶衍生物等P2Y12抑制剂通过阻断ADP受体P2Y12亚型抑制血小板聚集高、中风险手术停药时间（d）低风险手术停药时间（d）术后恢复用药时间（h）氯吡格雷

7(5*)

NA12普拉格雷7-10

NA24替格瑞洛

5

NA24*存在血栓栓塞风险的高危患者4.GPIIb/Ⅲa抑制剂阿昔单抗、依替巴肽、替罗非班

糖蛋白IIb/Ⅲa(GPIIb/Ⅲa)抑制血小板聚集和血栓形成，一般静脉给予，非竞争不可逆的抑制GPIIb/Ⅲa药物半衰期血小板功能恢复时间术前停药时间*术后再次使用药物时间#阿昔单抗10-30min48h48-120h8-12h依替巴肽2.5h4h8-24h8-12h替罗非班2h4-8h8-24h8-12h*目前无GPIIb/Ⅲa抑制剂使用患者行疼痛介入手术相关研究。阿昔单抗抗血小板作用时间超过10天且引起不可逆的结合，对于低风险手术，推荐至少停药48小时。对于中、高风险手术，停药5天；依替巴肽和替罗非班在低风险术前8小时停用可能足够。对于中、高风险手术，24小时间隔较理想#糖蛋白IIb/Ⅲa抑制剂的作用迅速，血凝块稳定需至少8h抗凝药物传统使用的抗凝药物：

华法林、肝素、低分子肝素、纤维蛋白溶解剂和磺达肝素

药理作用：（1）华法林抑制维生素K-依耐性凝血因子II、VII、IX、X（2）普通肝素可灭活凝血酶(凝血因子IIa),凝血因子Xa和Ixa（3）低分子肝素抑制凝血因子Xa药理机制华法林肝素低分子肝素纤维蛋白溶解剂术前停用与术后再次使用药物时间推荐抗凝药物术前停用药物时间术后再次使用药物时间华法林5d且INR正常24h苊香豆醇3d且INR正常24h静脉肝素4h2h#皮下肝素8-10h2h#低分子肝素24h24h纤维蛋白溶解剂至少48h*至少48h*磺达肝素4d24h*血凝块大约需要10天才能稳定，如果在纤溶治疗后10天内行疼痛介入手术，则出血风险增加#如果中、高风险手术发生出血，则术后应观察24h注意事项肝素静脉注射肝素立即生效抗凝皮下注射肝素1-2小时后生效抗凝效果不是正线分布通过测量PTT来检测抗凝效果5000u皮下注射不引起PTT延长皮下注射肝素，2-4%的病人会在抗凝治疗剂量范围内

（治疗剂量Vs预防剂量)如果使用超过5天，有可能出现血小板减少鱼精蛋白是有效骶拮抗剂华法林延长PT时间，INR检测紧急情况下用VitK，FFP可逆性疗效窗狭小介入操作前，一般停5天，检测INR<1.2低分子量肝素皮下注射后生物半衰期为3-6小时显著的抗Xa因子效果可持续12小时以上临床上使用低分子量肝素后的第一个5年，有40例以上的脊柱内出血的报道通常用于华法林停药后凝血酶抑制剂达比加群酯(Dabigatran)：

泰