产后出血预防与处理指南草案

产后出血防止与解决指南（草案）四川大学华西第二医院刘兴会产后出血是指胎儿娩出后24h内出血量>500ml，是现在我国孕产妇死亡的首要因素。绝大多数产后出血所造成的孕产妇死亡是可避免或发明条件可避免的，其核心在于早期诊疗和对的解决。因此，有必要制订产后出血防止与解决指南。本指南的制订重要参考了加拿大、美国和英国等国家有关产后出血的诊疗与治疗指南以及最新的循证医学证据，并结合国内外有关临床经验，旨在规范和指导妇产科医生对产后出血的防止和解决。一、产后出血的因素与高危因素产后出血的四大因素是宫缩乏力（70%~90%）、产道损伤（20%）、胎盘因素（10%）和凝血功效障碍（1%）；四大因素能够合并存在，也能够互为因果；每种因素又涉及多个病因和高危因素（见表1）。全部产妇都有发生产后出血的可能，但有一种或多个高危因素者更易发生。值得注意的是有些产妇即使未达成产后出血的诊疗原则，也会出现严重的病理生理变化，如妊娠期高血压疾病、妊娠合并贫血、脱水或身材矮小者等。表1产后出血的因素和高危因素因素病因高危因素宫缩乏力全身因素产妇体质虚弱、合并慢性全身性疾病或精神紧张等药品过多使用麻醉剂、镇静剂或宫缩克制剂等产程因素急产、产程延长或滞产、试产失败等产科并发症子痫前期等羊膜腔内感染胎膜破裂时间长、发热等子宫过分膨胀羊水过多、多胎妊娠、巨大儿等子宫肌壁损伤多产、剖宫产史、子宫肌瘤剔除后等子宫发育异常双子宫、双角子宫、残角子宫等产道损伤宫颈、阴道急产、手术产、软产道弹性差、水肿或瘢痕等或会阴撕裂剖宫产子宫切口胎位不正、胎头位置过低延伸或撕裂子宫破裂前次子宫手术史子宫内翻多产次、子宫底部胎盘、第三产程解决不当胎盘因素胎盘异常多次人工流产或分娩、子宫手术史、前置胎盘、胎盘早剥胎盘、胎膜残留产次多，既往胎盘粘连史凝血功效障碍血液性疾病遗传性凝血功效疾病、血小板减少症肝脏疾病重症肝炎、妊娠急性脂肪肝产科DIC羊水栓塞、重型胎盘早剥、死胎滞留时间长、重度子痫前期及休克晚期二、产后出血的诊疗诊疗产后出血的核心在于对失血量有对的的测量和预计，错误低估将丧失急救时机。忽然大量的产后出血易得到重视和早期诊疗，而缓慢的持续少量出血和血肿易被无视。失血量的绝对值对不同体重者意义不同，因此，最佳能计算出失血量占总血容量的百分数，妊娠末期血容量（L）的简易计算办法为非孕期体重（kg）×7%×(1＋40％)，或非孕期体重（kg）×10%。惯用的预计失血量的办法有：(1)称重法或容积法；(2)监测生命体征、尿量和精神状态（见表2）；(3)休克指数法（见表3），休克指数=心率/收缩压（mmHg）；(4)血红蛋白测定，血红蛋白每下降10g/L，失血约400～500ml。但是在产后出血早期，由于血液浓缩，血红蛋白值不能精确反映实际出血量。值得注意的是失血速度也是反映病情轻重的重要指标，重症的状况涉及：失血速度>150ml/min；3h内出血超出血容量的50％；24h内出血超出全身血容量。表2产后出血的临床体现失血量占血容量脉搏呼吸收缩压脉压差毛细血管尿量中枢神经系统比例（%）（次）（次）再充盈速度（ml/h）症状<20正常14~20正常正常正常>30正常20~30>100>20~≤30稍下降偏低延迟20~30不安30~40>120>30~≤40下降低延迟<20烦躁>40>140>40明显下降低缺少0嗜睡或昏迷表3休克指数与预计失血量休克指数预计失血量（ml）占血容量（%）＜0.9＜500<201.01000201.5150030≥2.0≥2500≥50三、产后出血的防止1．加强产前保健：产前主动治疗基础疾病，充足认识产后出血的高危因素，高危孕妇应于分娩前转诊到有输血和急救条件的医院。2．主动解决第三产程：循证医学研究表明，第三产程主动干预能有效减少产后出血量和发生产后出血的危险度，主动解决第三产程包含3个重要的干预方法：（1）头位胎儿前肩娩出后、胎位异常胎儿全身娩出后、多胎妊娠最后一种胎儿娩出后，防止性应用缩宫素（Ⅰa级证据），使用办法为缩宫素10U肌内注射或5U稀释后静脉滴入，也可10U加入500ml液体中，以100~150ml/h静脉滴注；（2）胎儿娩出后（45~90s）及时钳夹并切断脐带，有控制的牵拉脐带协助胎盘娩出；（3）胎盘娩出后按摩子宫。产后2h是发生产后出血的高危时段，亲密观察子宫收缩状况和出血量变化，应及时排空膀胱。四、产后出血的解决流程产后出血的解决可分为预警期、解决期和危重期，分别启动一级、二级和三级急救方案（见图1）。产后2h出血量>400ml为预警线，应快速启动一级急救解决，涉及快速建立两条畅通的静脉通道、吸氧、监测生命体征和尿量、向上级医护人员呼救、交叉配血，同时主动寻找因素并进行解决；如果继续出血，应启动对应的二、三级急救方法。病因治疗是产后出血的最重要治疗，同时兼顾抗休克治疗，并可呼救麻醉科、ICU、血液科医师等协助急救。在急救产后大出血时，团体协作十分重要。主动解决第三产程主动解决第三产程按摩子宫宫缩剂使用宫腔水囊或纱条填塞B-Lynch及其它子宫缝合术子宫血管结扎缝合裂伤去除直径>3cm血肿恢复子宫解剖位置人工剥离刮宫等补充凝血因子：新鲜冰冻血浆、冷沉淀、凝血酶原复合物、血小板等出血量：>1500ml继续抗休克和病因治疗呼吸管理容量治疗DIC的治疗使用血管活性药品纠正酸中毒应用抗生素必要时子宫动脉栓塞或子宫切除术重要脏器功效保护：心、脑、肺、肾等重症监护（麻醉科、血液科、ICU等）求助建立两条可靠的静脉通道吸氧监测生命体征和尿量检查血常规、凝血功效，交叉配血主动寻找因素并解决产后2h内出血>400ml预警线：一级急救解决出血量：500～1500ml抗休克治疗扩容给氧监测出血量、生命体征和尿量、血氧饱和度、生化指标等宫缩乏力产道损伤胎盘因素凝血功效障碍病因治疗解决线：二级急救解决危重线：三级急救解决五、产后出血的解决原则（一）普通解决应在寻找因素的同时进行普通解决，涉及向有经验的助产士、产科上级医师、麻醉医师和血液科医师求助，告知血库和检查科做好准备；建立静脉双通道维持循环，主动补充血容量；进行呼吸管理，保持气道畅通，必要时给氧；监测出血量和生命体征，留置尿管，统计尿量；交叉配血；进行基础的实验室检查（血常规、凝血功效检查、肝肾功效等）并行动态监测。（二）针对产后出血因素的特殊解决病因治疗是最根本的治疗，检查宫缩状况、胎盘、产道及凝血机制，针对因素进行主动解决。宫缩乏力的解决：（1）子宫按摩或压迫法：可采用经腹部按摩或经腹经阴道联合按压，时间以子宫恢复正常收缩并能保持收缩状态为止，要配合应用宫缩剂。（2）应用宫缩剂：①缩宫素：为防止和治疗产后出血的一线药品。治疗产后出血办法为：缩宫素10U肌内注射、子宫肌层或宫颈注射，后来10U~20U加入500ml晶体液静脉滴注，给药速度应根据患者的反映调节，常规速度为250ml/h，约80mU/min。静脉滴注能立刻起效，但半衰期短（1~6min），故需持续静脉滴注。缩宫素应用相对安全，大剂量应用时可引发高血压、水钠潴留和心血管副作用；快速静脉注射未稀释的缩宫素，可造成低血压、心动过速和（或）心律失常。因缩宫素有受体饱和现象，无限制加大用量效果不佳，反而出现副作用，故24h总量应控制在60U内。②卡前列素氨丁三醇[Hemabate（欣母沛）]：为前列腺素F2α衍生物（15-甲基PGF2α），引发全子宫协调有力的收缩。使用方法为250μg（1支）深部肌内注射或子宫肌层注射，3min起作用，30min达作用高峰，可维持2h；必要时重复使用，总量不超出μg（8支）。哮喘、心脏病和青光眼患者禁用，高血压患者慎用。副反映轻微，偶然有临时性的恶心、呕吐等。③米索前列醇（misoprostol）：系前列腺素PGE1的衍生物，引发全子宫有力收缩，应用办法：米索前列醇200~600μg顿服或舌下给药。但米索前列醇副反映较大，恶心、呕吐、腹泻、寒战和体温升高较常见；高血压、活动性心肝肾病及肾上腺皮质功效不全者慎用，青光眼、哮喘及过敏体质者禁用。（3）手术治疗：在上述解决效果不佳时，可根据患者状况，医师的纯熟程度选用下列手术办法。①宫腔填塞：有宫腔水囊压迫和宫腔纱条填塞两种办法，阴道分娩后宜选用水囊压迫，剖宫产术中选用纱条填塞。宫腔填塞后应亲密观察出血量、子宫底高度、生命体征变化等，动态监测血红蛋白、凝血功效的状况，以避免宫腔积血，水囊或纱条放置24~48h取出，要注意防止感染。②B-Lynch缝合：合用于宫缩乏力、胎盘因素和凝血功效异常性产后出血，手法按摩和宫缩剂无效并有可能切除子宫的患者。先试用两手加压观察出血量与否减少以预计B-Lynch缝合成功止血的可能性，应用可吸取线缝合。B-Lynch术后并发症的报道较为罕见，但有感染和组织坏死的可能，应掌握手术适应证。如合并止血功效异常，除手术外，需补充凝血因子等。1：单侧子宫动脉上行支结扎；2：双侧子宫动脉上行支结扎；3：子宫动脉下行支结扎图2子宫血管结扎环节示意图③盆腔血管结扎：涉及子宫动脉结扎和髂内动脉结扎。子宫血管结扎合用于难治性产后出血，特别是剖宫产术中宫缩乏力或胎盘因素的出血，经宫缩剂和按摩子宫无效，或子宫切口撕裂而局部止血困难者。推荐五步血管结扎法（见图2）：单侧子宫动脉上行支结扎；双侧子宫动脉上行支结扎；子宫动脉下行支结扎；单侧卵巢子宫血管吻合支结扎；双侧卵巢子宫血管吻合支结扎。髂内动脉结扎术手术操作困难，需要对盆底手术纯熟的妇产科医师操作。合用于宫颈或盆底渗血、宫颈或阔韧带出血、腹膜后血肿、保守无效的产后出血，结扎前后精确识别髂外动脉和股动脉，必须小心勿损伤髂内静脉，否则可造成严重的盆底出血。④经导管动脉栓塞术（transcatheterarterialembolization,TAE）：适应证：经保守治疗无效的多个难治性产后出血（涉及宫缩乏力、产道裂伤和胎盘因素等），生命体征稳定。禁忌证：生命体征不稳定、不适宜搬动的患者；合并有其它脏器出血的DIC；严重的心、肝、肾和凝血功效障碍；对造影剂过敏者。⑤子宫切除术：合用于多个保守性治疗办法无效者。普通为次全子宫切除，如前置胎盘或部分胎盘植入宫颈时行全子宫切除。操作注意事项：由于子宫切除时仍有活动性出血，故需以最快的速度“钳夹、切断、下移”,直至钳夹至子宫动脉水平下列，然后缝合打结，注意避免损伤输尿管。子宫切除后如盆腔广泛渗血，用纱条填塞止血并主动纠正凝血功效。2．产道损伤的解决：应在良好的照明下,查明损伤部位,注意有无多处损伤，缝合时尽量恢复原解剖关系，并应超出撕裂顶端0.5cm缝合。血肿应切开去除积血，缝扎止血或碘纺纱条填塞血肿压迫止血，24～48h后取出。小血肿可亲密观察，采用子宫内翻：如子宫内翻及时发现，产妇无严重性休克或出血，子宫颈环尚未缩紧，可立刻将内翻子宫体还纳（必要时可麻醉后还纳），还纳后静脉点滴缩宫素，直至宫缩良好后将手撤出。如经阴道还纳失败，可改为经腹部子宫还纳术，如果患者血压不稳定，在抗休克同时行还纳术。子宫破裂：立刻开腹行手术修补术或行子宫切除术。3．胎盘因素的解决：（1）胎盘未娩出活动出血可立刻行人工剥离胎盘术。术前可用镇静剂，手法要对的轻柔，勿强行撕拉，防胎盘残留、子宫损伤或子宫内翻。（2）胎盘胎膜残留者应用手或器械清理，动作要轻柔，避免子宫穿孔。（3）植入性胎盘：胎盘植入伴活动