电除颤-电复律-起搏

心脏电复律与电除颤电复律概述心脏电复律是利用外源性电流治疗心律失常的一种方法。通过电击心脏来终止心房纤颤、心房扑动、室上性心动过速、室性心动过速和心室纤颤等快速型心律失常，恢复正常心律的一种治疗方法。包括电复律和电除颤。用于转复各种快速型心律失常时称为电复律。用于消除心室颤抖，心室扑动时称为电除颤。电复律〔广义概念〕：在严重、快速、异位性心律失常时，用外加的高能量脉冲电流通过心脏，使局部〔狭义电复律〕或全部〔电除颤〕心肌细胞在瞬间同时除极，造成心脏短暂的电活动停止，然后有更高自律性的起搏点〔通常为窦房结〕重新主导心脏节律的治疗过程电复律用于：①新近发生的房扑〔认为是同步电复律的最正确适应证〕或房颤，在去除诱因或使用抗心律失常药物后不能恢复窦律者；②室上性心动过速，非洋地黄中毒引起，并对迷走神经刺激或抗心律失常治疗不起反响者；③室性心动过速，对抗心律失常治疗不起反响过或伴有血液动力学紊乱者〔但QRS波不增宽,根本上与有脉型室性心动过速同义〕。电复律适应症1、非同步直流电转复适应症〔紧急适应症〕⑴心室颤抖⑵心室扑动⑶无脉性室速2、同步直流电复律适应症〔选择适应症〕⑴心房颤抖⑵心房扑动⑶室上性心动过速⑷有脉性室速电复律禁忌症

洋地黄过量所致的心律失常：洋地黄可以使直流电所致的室性心动过速的域值下降，电击后可引起心室纤颤等严重的心律失常。严重低血钾：可使室颤阈值降低〔此二者为除颤的相对禁忌症〕房颤、房扑伴高度或完全性房室传导阻滞。病态窦房结综合征。近期有栓塞史：电击后可能有栓子脱落形成血栓。已用大量抑制性抗心律失常药物者：电击后可影响正常心律的恢复，不能耐受预防复发的药物如胺碘酮、普罗帕酮等。感染和风湿活动没有控制者；电复律的并发症心律失常：室颤或心动过缓急性肺水肿，心肌酶升高栓塞：肺栓塞或其他部位栓塞，可用抗凝治疗皮肤烧伤：由电极板与皮肤接触不紧密所致喉痉挛：可能由镇静剂对呼吸中枢抑制或电击本身引起低血压：电击后的短时降低或心肌损伤有关心肌损伤：电击本身及心肌缺氧引起电复律分类⒈根据电极安放位置可分为胸内与胸外复律。在此我们仅来了解胸外复律。胸外复律：将电极板放置于胸壁心脏前后或左右，间接向心脏放电。胸外复律时电阻大、电能消耗多，但可防止开胸。现除手术外，均采用胸外进行电击除颤。根据放电形式可分为交流与直流电转复⑴交流电转复：由于难以控制发放电量反易损伤心脏目前已不采用。⑵直流电转复：先向除颤器内的高压电容器充血，储存平安剂量的最大电能〔一般当400焦耳〕，然后在数秒钟内突然向心脏释放，使之复律。由于其电压、电能、电脉冲宽度控制在一定范围内，故比较平安。根据脉冲发放与R波关系可分为同步与非同步

⑴同步电复律：利用特殊的电子装置，自动检索QRS波群，以病人心电中R波来触发电流脉冲的发放，使放电发生在R波的下降支或R波开始后30毫秒以内，从而防止落在易颤期，可用于房颤、房扑、室上性、室性心动过速。功率可设在50～200焦耳。⑵非同步电复律：无须用R波来启动，直接充电放电，用于室颤、室扑。功率可设在200～400焦耳。电复律使用方法及本卷须知

1、电复律前药物准备①应在电复律前几天给予抗心律失常药，以防复律后房颤复发并可提高电复律的成功率和减少所需电能。复律和除颤的区别在于治疗的适应证不同：电复律用于：①新近发生的房扑〔认为是同步电复律的最正确适应证〕或房颤，在去除诱因或使用抗心律失常药物后不能恢复窦律者；②室上性心动过速，非洋地黄中毒引起，并对迷走神经刺激或抗心律失常治疗不起反响者；③室性心动过速，对抗心律失常治疗不起反响过或伴有血液动力学紊乱者〔但QRS波不增宽,根本上与有脉型室性心动过速同义〕。电除颤适用于：①快速室性心动过速伴血液动力学紊乱，QRS波增宽不能与T波区别者〔根本上与无脉型室性心动过速同义〕；②心室扑动；③心室颤抖。复律和除颤的区别在于放电方式不同：复律通过病人心电图R波来同步触发放电，仅在心动周期的绝对不应期电击，以防止诱发心室颤抖，而除颤那么是随机的非同步放电方式。所需电击能量不同：复律的电能比除颤所需的电能要小。能量选择不同电复律能量选择：一般情况是QRS波形越高，所需能量越小，所以：①室速〔VT〕：一般10J可能既足以成功复律，而100J几乎总有效，甚至1J都可能转复！②房扑：房扑可用20~25J转复为窦律，能量太低〔5~10〕可使房扑转化为房颤，不宜使用，建议转复房扑的初始能量选择20J，如无效，再选择50~100J重新复律。③室上速〔SVT〕，50~100J的能量总能转为窦性心律。④房颤：房颤复律常需100~150J。有时超过200J。初始复律能量可选择100焦尔，如不成功，可加用较大能量200和300J。⑤洋地黄中毒：对疑心洋地黄过量或亚临床中毒者，均宜从5~10J开始。电除颤：对成人，2005国际心肺复苏与心血管急救科学推荐治疗共识会议〞〔以下简称“共识会议〕建议，无论是首次还是后续电击一律采用360J〔单相波除颤仪〕；“共识会议〞建议，BTE〔双相切角指数波型〕除颤仪首次电击能量成人为150~200J，RBW〔双相方波型〕为120J；后续电击选择相同或递增的能量水平〔双相波除颤仪〕，如果急救人员对双相波除颤不甚熟悉，那么200J也是一个可以接受的能量水平。原理区别电复律：心脏电复律是以患者自身的心电信号为触发标志，同步瞬间发放高能脉冲电流通过心脏，使某些异位快速心律失常〔大局部心肌除极〕转复为窦性心律。电除颤：利用除颤器释放的直流电流使患者全部心肌在瞬问同时除极，消除心肌的异常兴奋灶及折返环，除极之后整个心肌处于心电静止状态，此时自律性最高的窦房结将首先发出冲动重新控制心脏整体搏动，从而到达治疗室颤的目的。心前锤击复律心前锤击可使少数患者转复为窦性心律。对于意识清醒的患者的室性心律失常〔一般应为有脉性室速〕如具备除颤条件，〔教科书上〕一般不建议心前锤击复律〔有转为室颤的可能〕。但Caldwell等的5000例研究报告，心前锤击使5例室颤、11例心动过速、2例心室停搏患者恢复窦性心律，未见有室性心动过速因锤击而转为心室颤抖的。因此一旦确定为心脏骤停而手边又没有心电监护和除颤仪的情况下，应该坚决的予以心前锤击：拳头举高20-30cm，锤击患者胸骨中下1/3处，共1-2次，然后检查复律效果。补充：心脏骤停〔广义〕概念〔电生理表现〕：致死性快速性心律失常、严重心动过缓、心室停搏〔心脏骤停的狭义概念〕或心电-机械失藕联等电复律的先决条件窦房结功能良好传导系统功能良好心脏电除颤中要注意的问题在没有心电监测的地方，对无脉搏的病人可行盲目除颤在有心电监测的地方，一见到室颤、室扑或无脉搏的室性心动过速发生时，应立即用非同步的电除颤在有心电监测时应根据QRS波形选择适宜的除颤能量，原那么上，QRS波形越窄越高所需的除颤能量越小；QRS波形越宽越低所需的除颤能量越大，且除颤效果越差。除颤过程中尽量减少对心外按压、人工呼吸等维持生命体征活动的进行的影响心脏电除颤中要注意的问题如果发现为细颤波，注意应用肾上腺素把细颤转为粗颤后再施行电除颤；如果细颤与停搏不能区别，对意识不清的病人仍应施行盲目电除颤〔但最好能试用肾上腺素看能否出现粗颤，此时心肌的兴奋性较细颤高，容易转复成功〕对有脉性室速视情况可以选用药物复律或电复律注意严重的酸中毒和高钾血症对除颤的影响〔及影响的原理)。洋地黄中毒发生室颤、室扑、室速给100毫克利多卡因后，再用5—20瓦秒除颤除颤时两电极切勿放反，减少对心肌的损伤心脏电除颤中要注意的问题原理上，电除颤对心室停搏及慢心率没有意义。Caldwell等的5000例研究报告中有2例心室停搏患者恢复窦性心律我认为实际上应为室颤〔细颤〕患者必须注意，心室颤抖是有“向量〞的，其方向和大小依心电图的导联和颤抖波的大小而异，在心电图上有时可记录为室性停搏。因此，在心电图上必须至少有2个导联记录为一条直线，心室停搏的诊断才能成立;必须注意“潜伏〞性室颤重度衰竭的心脏、大心脏、严重心梗者、病窦患者、严重的传导障碍患者不易复律成功，即使复律成功也不易维持注意利多卡因、阿托品、肾上腺素、碳酸氢钠等的合理应用，为除颤成功后，窦性心律的维持做准备易损期心脏在所谓的易损期尤易发生室颤，此期起止点均在T波上，在心电图上表现为T波顶峰前30毫秒，在这一点上诱发室颤所需电量最低。在缺血的心腔，诱发室颤所需的刺激能量比正常心脏要少的多。为防止诱发室颤，除颤器要采取程序控制，使电流释放在QRS波中或稍后，这样就防止了刺激心室易损期的可能性。这样做的前提是心电图R波和T波能清楚分辨开来。近代除颤观点建议早期除颤，理由是电除颤的时机是治疗室颤的决定因素，每延迟一分钟，复苏成功率下降7～10%，在心脏骤停发生一分钟内进行除颤，患者存活率达90%，三分钟内除颤，70～80%恢复心跳，而五分钟后，那么下降到50%左右，第七分钟约30%，9～11分钟后约10%，超过12分钟，那么只有2～5%，推荐电除颤的时机：发现心跳骤停或室颤2分钟内立即除颤，疗效最正确。并建议对心脏骤停者使用电击除颤，院外5分钟内院内3分钟内完成，只要条件具备，可盲目除颤。提倡普及公众除颤，所有需要承担CPR的急救人员，均应接受除颤器的操作培训。成功时机少或复发时机高的情况1-1病程一年以上的房颤，尤其是发生于风湿性心脏病伴二尖瓣狭窄或关闭不全者；1-2超声心动图测量左房扩大〔50mm〕；1-3房颤伴左室扩大和充血性心力衰竭；1-4由于心脏手术或术后诱发的房颤；1-5活动性心包疾病；1-6失代偿性肺疾病；1-7甲状腺功能亢进；1-8对复律后维持窦性心律的抗心律失常药不能耐受；1-9以前曾有两次复律失败者。病人准备1向病人解释复律过程，取得签字同意。2测量病人最近的电解质水平、ECG、地戈辛血浆浓度和凝血酶原时间。如果没有地戈辛过量或中毒的证据，不必停药。其他抗心律失常药〔奎尼丁、普鲁卡因酰胺、异搏定等〕的应用可因人而异；3早晨复律应使病人禁食一夜，下午复律应禁食六小时；4尽可能校正一些病理情况，如甲亢、血气异常，酸碱或电解质平衡紊乱；5开放静脉通路，用5%的葡萄糖盐水保持通畅；6记录复律前后血压，在复律后持续检测至少一小时；7记录心电图，在进行麻醉和实际复律前再次检查病人的心电图；8去掉假牙；9固定病人双臂及双腿。麻醉安定成人常用剂量：安定的常规成人量是先以5mg快速静注，接着以1~2mg/分点滴直至病人熟睡或对呼唤无反响。总量一般为15~20mg。起效时间：作用开始一般2~5分钟，不敏感的病人起效时间稍长些。镇静作用时间：安定的镇静作用时间一般持续1~2小时，半衰期超过20小时。优点：安定使用很平安，对心肌无抑制作用，对呼吸抑制少。缺点：安定起效较慢，作用时间长。电复律和电除颤时给氧我们推荐无论病人的肺功能状态或动脉血气如何，在复律前即刻常规吸入100%氧气，主要根据：呼吸暂停CO2储藏较多，故PCO2仅升高约4~8托尔/分，相反，肌体储存氧的能力较差，如果病人仅呼吸室内空气，动脉血氧分压在呼吸暂停的头一分钟就可能下降40~50托尔，因此，在复律前后引起1~2分钟呼吸暂停—由于给药或意外造成室颤引起，将导致不明显的高碳酸血症和轻度呼吸性酸中毒，但可产生明显的低氧血症、心律失常或复律/除颤失败。复律技术电复律器放电时，所有在场人员都不要接触病人或病床，操作者亦只能接触放电手柄。〔一〕测试同步性能1。接上示波器的心电图导联；2。用R波最高的导联测心电图，以确保同步；3。检查复律器的同步放电性能，应确保在R波中或稍后放电。〔二〕心电图导电糊在放电前，应将两极板之间的皮肤擦干。如果盐水或导电糊将两极连接起来，电流将流过皮肤而不是心脏。复律技术〔三〕皮肤护理如果皮肤有油膏存在，那么在复律前应清洗干净〔四〕油膏在电极板上涂满导电糊，可减少皮肤电阻，防止皮肤烧伤。尤其要注意涂满电极板边缘以免烧伤皮肤。〔五〕电极板大小成人电极伴直径应为10~13cm，婴儿4~5cm，儿童8cm。〔六〕手柄压力和部位两个电极不能相碰并且应紧贴在胸外表〔25磅/板〕以减小胸壁阻抗，增加流过心脏的电流。复律技术1前尖位一个电极放在右前壁锁骨下，靠近但不与胸骨重叠，第二个电极板放在心尖。2前后位一个电极放在右前壁锁骨下，另一个电极板放在背部左肩胛下。3尖后位一个电极板放在心尖部，另一个电极板放在病人背后右肩胛角，适用于右胸部装有永久起搏器者。能量选择1。电复律1-1室速〔VT〕：一般10J可能既足以成功复律，而100J几乎总有效，甚至1J都可能转复！在少数情况下即使重击胸壁也可能使室速转为窦律。但是，重击胸部〔或以很低能量复律〕存在使VT加速和诱发室颤〔VF〕的潜在危险，因此，这种方法不宜用于无监测的病人。1-2房扑：房扑可用20~25J转复为窦律，能量太低〔5~10〕可使房扑转化为房颤，不宜使用。建议转复房扑的初始能量选择20J，如无效，再选择50~100J重新复律。能量选择1-3室上速〔SVT〕，大多数SVT病人对异搏定和刺激迷走神经有效。如需电复律，50~100J的能量总能转为窦性心律。1-4房颤：房颤复律常需100~150J。有时超过200J。初始复律能量可选择100焦尔，如不成功，可加用较大能量200和300J。1-5洋地黄中毒：对疑心洋地黄过量或亚临床中毒者，均宜从5~10J开始复律，这样要平安些，也有可能转为窦律。2。电除颤第一次除颤就应选200J非同步放电，以后必要时可选用200~300J和360J。复律时间第一次电复律应在麻醉开始起作用时进行，此时病人处于昏睡状态，很少有反响。检验这一时间最简单方法是令病人从100倒记数，当病人数错或混淆不清时，开始第一次复律。复律后心律失常的紧急处理心动过缓和心脏停搏，可静注阿托品或肾上腺素。由同步不正确引起的室颤，处理方法是紧急非同步除颤。应备用利多卡因或溴苄胺处理复发的室速和室颤。对于继发于洋地黄中毒的室速和室颤，尤其是已经存在低钾低镁时，利多卡因或溴苄胺可能无效，需静注苯妥因钠〔250mg或快速静注〕或硫酸镁〔2g于1~2分钟内注完〕。注意：决定电复律术能否成功的三个因素1.电能量的大小。2.心脏异位兴奋性上下，假设异位兴奋性过高，心肌除极后仍然可涉及控制起搏心律。3.窦房结功能，假设窦房结功能低下，除极后难以建立窦性心律。复律后的护理1。保护呼吸道畅通；2。病人清醒前不要进食进饮；3。监测血压和心电图2~4小时；4。记录一幅12导联心电图；5。烧伤的皮肤应使用油膏缓解病症；6。低血压者，平卧输液。电复律与抗凝无论是电复律还是药物复律房颤，血栓形成都是一种少见但严重的并发症。在以前未用抗凝药的房颤病人，估计其发生率为1.5~5.3%。临床研究说明，择期电复律前长期抗凝可使这种危险减少到1%以下，但短期抗凝的好处〔2~3周〕尚未获得证实。如没有禁忌症，对大多数房颤病人在择期复律前2~3周和后2~3月给予抗凝。有选择性地抗凝治疗也是有效的。对于以前有栓塞史、超声心动图有心内血栓证据和风心二狭伴巨大左房者除非有禁忌症，否那么应永久抗凝。电除颤概述近代除颤观点建议早期除颤，理由是电除颤的时机是治疗室颤的决定因素，每延迟一分钟，复苏成功率下降7～10%，在心脏骤停发生一分钟内进行除颤，患者存活率达90%，三分钟内除颤，70～80%恢复心跳，而五分钟后，那么下降到50%左右，第七分钟约30%，9～11分钟后约10%，超过12分钟，那么只有2～5%，推荐电除颤的时机：发现心跳骤停或室颤2分钟内立即除颤，疗效最正确。并建议对心脏骤停者使用电击除颤，院外5分钟内院内3分钟内完成，只要条件具备，可盲目除颤。提倡普及公众除颤，所有需要承担CPR的急救人员，均应接受除颤器的操作培训。室颤后每延迟电除颤lmin，其死亡率将增加7％~10%，在发生心跳骤停后6~l0min内实施CPR的同时进行电除颤对多数成年患者不会遗留神经系统损害，复苏成功率较高。因此，在CPR同时尽早除颤等关键措施必须引起足够的重视。一、心脏除颤的原理及除颤器心室纤颤的产生机制主要是异位起搏点自律性增高和折返冲动等因素，造成心肌去极化不协调，心室呈不规那么蠕动。心脏除颤的方法和本卷须知〔一〕除颤时机早期除颤：是指在社区内患者，急救中心接到求救5min内完成电除颤；在医院中任何场所因室颤造成的心跳骤停患者，急救人员能在3min内给予除颤。只要具备除颤条件，必要时可盲目除颤。时机：①发现室颤或心跳骤停2min内可立即除颤；②心跳骤停未及时发现者，在根底生命支持2min后即行除颤。室颤分为粗颤和细颤。任何情况下，如不能将细颤变为粗颤，除颤那么无效。积极有效的心脏按压、肾上腺素的应用、纠正酸中毒等措施有助于转为粗颤。药物〔利多卡因、溴苄胺、奎尼丁及β-受体阻滞药〕可以预防室颤或室速，但一旦发生那么单凭药物不可能使其终止，药量过大反可能使心脏转为难以处理的无搏动状态。因此，利多卡因等只能适量使用以改变室颤阈值，作为电除颤的辅助用药〔二〕本卷须知1、胸外电除颤时，为防止胸壁电阻抗过大而阻碍足够的电能通过胸壁作用于心脏应尽可能降低胸壁的电阻抗。适当用力将电极板紧压在胸壁上〔10kg／电极〕，并在呼气末状态放电除颤。2、对于有植入性起搏器的患者，应把电极板放在距起搏器至少10cm处。如暂时不能立即除颤，急救者可心前区捶击〔1-2次〕，有时获意外疗效。3、遇有除颤不成功者，不应盲目反复电击，需考虑和纠正诱发室颤的原因及影响除颤效果的因素：〔1〕室颤时间长短；〔2〕心肌缺血缺氧的程度；〔3〕内环境紊乱，如酸中毒、低钾或高钾血症；〔4〕心脏大小和体重，可能与电击能量有关；〔5〕电极局部的阻抗。需要强调的是积极有效的心肺复苏是电击除颤成功的根底，除颤仅是心肺复苏的最有效措施之一。早期进行电除颤的理由①心跳骤停的病人,约80%为室颤;②室颤最有效的治疗是电除颤;③除颤每延迟1分钟,成功率将下降7%~10%;④室颤可能在数分钟内转为心脏停跳。

无CPR

延迟除颤早期CPR延迟除颤早期CPR早期除颤早期CPR及早除颤.早期ACLSCPRCPRCPR除颤0-2%生存2-8%生存20%生存30%生存%%minutes224466881010ACLS

除颤

除颤

除颤生存链护士实施电除颤的理念护士常常是心脏骤停或发生室颤的第一目击者,早期电除颤的重要性决定了护士实施除颤既是提高患者存活率及生命质量的要求,也是临床护理开展的趋势。除颤仪的分类1.双相除颤仪和单相除颤仪双相波优越性：消耗能量小；并发症少；成功率高；使用抗心律失常药物效果好

原因：具有阻抗补偿特性，从而耗能小，可能导致除颤波形成的不应期延长

单相除颤电流方向图双相除颤电流方向图双相波除颤仪分类：双相切角指数波型除颤仪〔BTE〕双相方波型除颤仪〔RBW〕双相波除颤仪单相波除颤仪电复律/除颤的操作程序经典的1——2——3步骤1选择能量2-200J2充电〔CHARGE)SYNCON/OFF同步按下CHARGE后，可以增减能量水平。3放电〔SHOCK〕30S内不按SHOCK或电极板上的电击按钮，或按下DISARM〔解除〕可解除能量电除颤的本卷须知保证操作中的平安，拔除交流电源，患者去除假牙；导电物质不得连接，涂抹均匀，防止局部皮肤灼伤；掌握好手柄压力〔11～14Kg〕；保持电极板的清洁、间隔＞10cm；为了能够准确计时，记录应以一个钟表为准；避开溃烂或伤口部位；避开内置式起搏器部位；误充电须在除颤器上放电，不能空放电，2电极板不能对击；尽量防止高氧环境；CPR过程中除颤时，应在病人呼气终时放电除颤，以减少跨胸动电阻抗。电极板的尺寸电极板直径成人：10～13cm

儿童：8cm

婴儿：4～5cm

12cm的电极板除颤成功率高于

8cm的电极板。

4.3cm的小电极板比8cm或12cm的大电极板明显增加心肌损害。除颤电极不分正负，放置在心脏长轴两端，目的：使通过心脏的电流最大。电极放置位置：胸骨右侧锁骨下方——左腋前线、心尖下方左心前区——背部左肩胛下区胸骨上切迹处——左腋前线开胸条件下：电极直接放在心肌上。监护显示仪蓄能开关蓄能显示能量释放开关电极板同步开关和非同步开关除颤器的维护与保养1、保证仪器整洁、枯燥、完整，用物齐全，仪器上不得放置其他物品；2、检查仪器性能导联线无划伤、磨损、打死折；3、使用后清洁导联线、电极板，注意保护屏幕，严禁用粗糙的布擦拭屏幕；4、每次用后及时充电，超过一周未用重新充电；5、每日应开机测试仪器的性能，保持备用状态。二、电除颤操作程序

1.备齐用物：除颤器、导电膏或盐水纱，酒精棉球。2.向病人家属说明病情及除颤事宜、征得家属同意，签字。3.将病人去枕平卧于木板床上，检查并除去金属及导电物质，松解衣扣，暴露胸部。4.翻开机器电源开关，心脏除颤治疗系统自动进入非同步除颤状态。5.联接心电护，电极片粘贴牢固以减少信号噪声和干扰。6.选择电极部位:1)左右位：标有Apex的除颤板放置在患者胸部左侧锁骨中线第4—5肋间〔剑突水平〕。另一除颤板放置在患者胸部右侧锁骨中线第2—3肋间。2)前后位：两电击分别置于胸骨左缘第四肋间水平及左肩胛下区。7.快速