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如皋市总工会临时救助申请表填写人：填写时间：年月日户口所在地行政区划省市县(市区)镇困难类别低保职工（证号）特困职工（证号）意外致困职工姓名民族性别政治面貌（√）身份证号健康状况残疾类别中共党员共青团员群众民主党派良好患何种疾病类别等级学历职工身份状况（√）劳模类型（√）婚姻状况（√）户口类型（√）在岗下(待)岗失业退休病退病休内退农民工非劳模全国省部级已婚未婚离异丧偶非农户农业户农改居住房类型（√）建筑面积（M2）使用面积（M2）人均使用面积（M2）联系电话租住公房租住私房租廉租房自购房无房私房单位住宅手机（小灵通）家庭详细地址工作单位（全称）参加工作时间所属行业单位性质（√）镇街道社区（村委会）新村（组）号机关事业国有集体个私合资合作其他企业状况（√）是否单亲（√）是否进入医保（√）正常亏损改制破产关闭是否否是职工医保（证号）居民医保（证号）新农合（证号）邮政编码家庭收入情况单位家庭所在地其中月人均收入（元）家庭人口家庭月总收入工资性月收入失业金、养老金、生活费收入从事农业（含种植、养殖等）劳动月收入其它经营、出租、遗属补助等月收入有何就业技能家庭成员情况姓名关系性别政治面貌身份证号健康状况月收入身份工作单位或学校年级、班级是否有一定自救能力（√）有（）是否为零就业家庭（√）是（）无（）否（）致困主要原因(√)①本人或家庭成员患癌症、白血病、尿毒症等的②因夫妇双方失业或夫妻一方失业，另一方病、残丧失劳动能力的③单亲家庭独自抚养在高校子女上学的④本人或家庭遭受各类灾害、重大意外事故的⑤其他主要困难情况申请人（签字）：年月日附件1、申请人及家庭成员最近三个月的工资（生活费）表复印件份；2、生大病的要有医院出具的患病人员的病情证明份；3、全套户口簿复印件份；4、家庭全体成员身份证复印件份；5、子女学藉证明材料；6、其它证明材料份。所在单位工会或社区居民委员会意见（盖章）年月日镇（开发区）工会审核意见（盖章）审核人员签字：年月日市困难职工帮扶中心审核意见（盖章）审核人员签字：年月日市总工会领导审批意见（盖章）领导签字：年月日填表说明：1、本人年工资收入是指用人单位支付本人全年全部的劳动报酬；2、年家庭其他收入是指家庭成员（含本人）除工资之外的其他收入，包括企业解除劳动关系支付的一次性经济补偿金、亲友馈赠、种地、打零工等；

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