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文档简介

PAGE1/3新三板拟上市企业初步调查表填表日期：年月日一、公司概况公司名称注册地址成立日期注册资本万元是否高新企业□是□否员工数量人联系人及职务联系电话股权结构股东名称出资金额(万元)出资方式出资比例(%)二、业务情况主营业务举例：公司经营发展特色简要描述（历史沿革、主营业务、行业地位、成长性、管理核心技术（或商业模式）重点填写公司的技术领先性或商业模式的创新性，内容力求清晰明确，避免简单笼统的概括；竞争优势发债方案（适用债券项目）三、财务状况审计情况财务报表是否审计□是□否审计机构名称主要财务数据（万元）类别2014年（预测）2014年最近一期2013年2012年资产总额负债总额净资产销售费用（万元）管理费用（万元）财务费用（万元）研发费用（万元）净利润（万元）毛利率净资产收益率资产负债率营业收入报税数据实际数据净利润报税数据实际数据四、重点关注事项事项是/否/不确定情况说明(一)．公司的资质与资格1、企业是否确定新三板挂牌是/否/不确定2、股东人数是否超过200人是/否/不确定3、历史沿革是否涉及国企或集体企业改制是/否/不确定4、是否与控股股东、实际控制人存在同业竞争是/否/不确定5、是否存在影响独立性的持续性关联交易是/否/不确定6、是否存在帐外收入及是否需要大额补税是/否/不确定7、最近两年是否存在重大违法违规行为是/否/不确定8. 公司行业排名是/否/不确定(二)．出资情况1. 是否股权清晰是/否/不确定2、现有股东是否存在国有股东（包括国有控股的股权投资机构）、外资股东是/否/不确定3、是否存在涉嫌出资不实的情形（重点关注无形资产出资、实物出资、自有资产评估增资等）是/否/不确定4. 是否存在代持股现象/是否存在职工持股会或工会持股是/否/不确定5. 是否有无形资产出资（如专利、非专利技术、版权等，包括在历次增资中的无形资产出资）是/否/不确定6. 公司用以出资的无形资产是否存在减值迹象，是否为职务发明是/否/不确定(三)．公司人员与主营业务的情况1. 公司大股东、管理层是否有在其他机构任职，是否控股或参股了其他企业是/否/不确定2. 公司大股东、管理层、核心技术人员、主营业务近两年是否发生重大变化是/否/不确定3. 公司的生产经营活动是否需要相关的行政准入或许可审批；如需要，公司是否已取得是/否/不确定4.公司是否与控股股东存在共用人员、资产、办公场所、财务等情形是/否/不确定5.公司是否与控股股东及其下属企业从事相似、相同业务是/否/不确定6.公司是否存在大股东占用公司资产、现金等情形是/否/不确定7.公司最近两年是否受过环保、社保、工商税务处罚是/否/不确定(四)．公司主要财产的情况公司办公与生产的场所是否为租赁，出租方是否拥有合法产权证明是/否/不确定公司的商标、专利、非专利技术、域名等是否存在

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