临床重点专科申请表(空表)

PAGE—PAGE3—临床重点专科申请书申请单位（盖章）：申请专科名称：申报专科类别：主管部门：申请日期：一、基本情况医院名称性质医院类别医院等级地址邮政编码联系电话传真电话实际开放床位业务用房建筑面积㎡医院在编人数人，其中卫生技术人员数人，管理人员数人；法人代表联系电话申请专科负责人电子邮件联系电话二、专科情况（一）技术队伍情况1、人员一览表姓名性别出生年月学历学位职务职称专业专科学会及省级以上杂志担任职务2、职称结构总计人数职称分类正高级副高级中级初级合计卫生技术人员小计医生护士技术人员管理人员其他3、学历结构总计人数学历分类博士硕士、研究生学士、本科专科及其他4、学科带头人姓名性别出生年月毕业院校毕业时间学历学位职称职务所学专业从事本专业年限专长会哪种外语熟练程度住宅地址电子邮件联系电话学术团体、专业杂志任职情况：专业工作简述：在评审有效时间内所承担科研项目、获奖成果、专利、发表论著等情况：（二）专科优势1、专科建设（目前已被列为重点专科或重点学科）级别国家级部省级卫生厅级市州级通过时间（年份）审批单位2、在评审周期内承担的各级别科研课题主要科研课题项目名称级别项目批准单位立项时间（年）参入研究单位（人）排位3、在评审周期内通过鉴定的科研课题主要科研课题名称鉴定水平课题完成单位（人）排位4、在评审周期内获奖科研项目主要科研成果名称等级获奖时间（年）获奖项目单位（人）排位5、论文发表作者（序号）主要发表论文题目发表期刊及年、卷、期、页期刊类别公开发表论文总计统计分析国际期刊SCI收录中华系列期刊统计源期刊核心期刊其他期刊6、著作出版作者著作名出版社出版年份7、专利专利者专利名批准单位获得专利证书年份产业化简介：（三）技术水平（能独立完成的主要技术项目）（四）人才培养（在评审有效周期内）1、在职深造学习姓名在职深造学历学位在读院校（国内、外）学习年限毕业时间(年月)2、进修培训姓名在何单位进修进修专业进修时间（年月～年月）3、继续医学教育姓名参加继续教育项目名继教项目类别学习时间（年月～年月）4、人才培养情况统计（人次）合计硕士生本科生专科生进修生（五）设备及配套1、专用设备仪器设备名称型号规格生产厂家购买日期金额（万元）运行现状2、相关科室配套设施配套设施名称型号规格生产厂家购买日期金额（万元）使用情况（六）有关专科建设指标序号有关指标指标数（率）1每张病床净使用面积（即业务用房面积不包括辅助用房）㎡2评审周期内医院每年对专科建设经费投入万元3甲级病案率%4基础护理合格率%5平均住院日天6病人满意度%7专科每年开展新业务、新技术项目数项8年出院患者中外埠患者比例%9年重大医疗事故发生次数次10接受外单位在职人员进修（半年/次）次数次11病床使用率%12病床周转次数次13出院人次年增长比例%14百元业务收入的业务支出比例%15科室药品收入占业务收入比例%16完成政府指令性任务比例%单位意见：负责人：（公章）年月日主管部门意见：负责人：（公章）年月日专家评委会意见：签名：年月日市卫生局意见：（公章）年月日年度考核复审情况（公章）年月日（公章）年月日