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文档简介

编号：麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡省、自治区、直辖市卫生厅印制二○○七年十月十九日《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请表医疗机构名称医疗机构代码地址电话号码邮政编码床位数平均日门诊量具有麻醉药品、第一类精神药品处方权执业医师数量医疗机构公章年月日药学部门负责人签章医疗机构法定代表人（负责人）签章批准单位意见（公章）审核人签字：年月日注：口腔医疗在“床位数”栏需同时填写床位数和牙椅数，如无病床，只填写牙椅数.医疗机构基本情况医疗机构名称医疗机构代码地址邮政编码电话号码床位数平均日门诊量医疗机构负责人姓名医疗管理部门负责人姓名药学部门负责人姓名签名签名签名印鉴印鉴印鉴药学部门负责人于年月毕业现职称采购人员姓名身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□签名印鉴医疗机构公章 年月日批准单位意见批准单位公章年月日

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