烟花爆竹经营申请表

PAGEPAGE11申请人经营地址填表日期发证机关：广安区安全生产监督管理局二O年月日烟花爆竹经营单位申报材料1、《烟花爆竹经营（零售）许可证》申请表。2、《烟花爆竹经营（零售）许可证初审表》2份，一份交区政务中心，一份乡镇存档。3、《广安区烟花爆竹（零售）经营单位进货渠道审查表》。4、《广安区安全生产监督管理局行政审批事项审批表》。5、零售场所地址、面积及周边情况说明书；6、零售场所（门市内外环境）及专柜照片各一张。7、申请人身份证复印件1张，1寸免冠照片3张。8、房屋租赁协议复印件或房屋产权证明复印件。9、签订安全经营承诺书。10、安全经营风险抵押金复印件。11、原烟花爆竹经营（零售）许可证危险化学品经营许可证申请表填写说明一、本表用钢笔、签字笔填写（切勿草书）或用打印机打印。二、经营单位对其真实性负责，系复印件的由乡镇审核原件，并在复印件上加注复印属实和公章。广安区烟花爆竹经营（零售）单位申请表申请人照片经营地址联系电话手机工商注册号登记日期申请经营方式经营（零售）烟花爆竹从业人员人数人经营场所情况经营地点面积M2四邻距离东南西北经营场所专柜、消防器材、安全警示标语等情况说明 申请人（签字）：年月日广安区烟花爆竹（零售）经营单位初审表经营业主经营地址联系电话手机工商注册号登记日期1该业主是否参加区安监局组织的安全知识培训或再培训2该业主是否实行专柜或专店经营，并与其他柜台保持安全距离。3该业主经营场所面积是否大于10平方米。4该业主经营场所50米内是否有学校、医院、加油站、加气站等场所。5该业主经营场所是否张贴安全警示标志。6该业主是否有经营非法经营烟花爆竹的历史。7该业主是否服从当地政府和相关部门的管理。乡镇（街道）安办审核意见：审核人（签名）：年月日乡镇（街道）分管领导意见：分管领导（签字）：年月日乡镇（街道）人民政府审核意见：（公章）年月日广安区烟花爆竹（零售）经营单位进货渠道审查表经营业主经营地址联系电话手机工商注册号登记日期进货渠道进货单位地址联系方式是否签订进货协议进货公司意见广安区安全生产监督管理局行政审批事项审批表申请人姓名经营地址行政审批事项烟花爆竹经营（零售）许可窗口受理时间办结时限（工作日）20个工作日受理意见该单位提交的申请材料符合要求。受理人员：年月日行政审批股（业务股）审核意见审核人员：年月日核准意见核准人员：年月日零售经营场所周边情况说明本经营场所位于，其周边50米内（有、无）学校、幼儿园、医院、等人员聚集场所和加油站、加气站等易燃易爆物质生产、储存设施。业主（签字）：二0一一年十二月经营场所照片、专柜照片经营场所照片粘贴处专柜照片粘贴处身份证复印件身份证复印件粘贴处产权证复印件或租赁协议产权证复印件或租赁协议粘贴处安全、守法经营承诺书我符合烟花爆竹经营（零售）条件，现申请经营（零售）烟花爆竹，并承诺如下：1、在烟花爆竹的经营过程中，严格遵守安全规定；2、服从有关职能部门和当地人民政府的管理；3、绝不经营“三无”及其他非正规渠道来源的产品；4、我自愿缴纳安全风险抵押金，若违法违规违章经营烟花爆竹或造成安全事故，我接受依法处罚，并由职能部门用安全风险抵押金折抵罚款或用于事故处理；5、我的烟花爆竹经营许可证到期后，凭安全风险抵押金收据、烟花爆竹正、副本和烟花爆竹安全风险抵押金退取审批表到区安监局领取安全风险抵押金抵扣罚款、事故处理费用和赔偿金后的余额。经营住址：电话：承诺人（签字）：二0一年月日安全经营风险抵押金复印件安全经营风险抵押金复印件粘贴处广安区安全生产监督管理局行政审批事项审批表申请人姓名经营地址行政审批事项烟花爆竹经营（零售）许可窗口受理时间办结时限（工作日）20个工作日窗口移交时间移交股室业务股室初审意见年月日业务股室负责人复审意见