医疗机构自查报告

医疗机构自查报告医疗机构自查报告1

为了提高医疗效劳质量和技术效劳水平，我院对比《医疗机构治理条例实施细则》进展了严格的自查工作。现将有关自查状况汇报如下：

一、领导重视，严密组织

我院召开了会议，对自查工作进展严密部署。会上，成立了由王斌任组长、各相关业务科室负责人为成员的自查领导小组，各业务科室根据各自的职责分工，严格对比《医疗机构治理条例实施细则》进展了仔细细致的自查自纠工作，取得了明显效果。

二、自查根本状况

（一）机构自查状况：单位全称为“昆明汤池医院”，性质为民营企业，位于昆明市阳宗海风景区管委会汤池镇；法人代表：高凯宏；主要负责人：。具有卫生局颁发的《医疗机构执业许可证》，执业许可证号：，有效期限至年月日。我院对《医疗机构执业许可证》实行了严格治理，从未进展过涂改、买卖、转让、租借。现有床位张，诊疗科目有外科、内科、中医科、妇产科、检验科、影像科；业务用房面积平方米。

（二）人员自查状况：我院现有主治医师名，住院医师名，主管药剂师名，检验师名，主管护师名，护师名，技师（放射）名。我院从未多范围注册开展执业活动或非法出具过《医学证明书》；从未使用未取得执业医师资格、护士执业资格的人员或一证多地点注册的医师从事医疗活动，所属医护人员均挂牌上岗，并在大厅内设立了监视栏对外公开。

（三）提高效劳质量：根据卫生行政部门的有关规定、标准加强医疗质量治理，实施医疗质量保证方案；定期检查、考核各项规章制度和各级各类人员岗位责任制的执行和落实状况，确保医疗安全和效劳质量，不断提高效劳水平。

（四）院内穿插感染治理状况：成立有院内穿插感染治理领导小组，由孙承启、于爱英、王可福、崔建春等组成，领导小组人员均取得上岗证。常常对有关人员进展教育培训，建立和完善了医疗废物处理治理、院内感染和消毒治理、废物泄漏处理方案等有关规章制度，有专人对医疗废物的来源、种类、数量等进展完整记录，定期对重点科室和部位开展消毒效果监测，配制的消毒液标签标识清楚、完整、标准。

（五）固体医疗废物处理状况：对全部医疗废物进展了分类收集，按规定对污物暂存时间有警示标识，污物容器进展了密闭、防刺，污物暂存处做到了“五防”，医疗废物运输转送为专人负责并有签字记录。

（六）一次性使用医疗用品处理状况：全部一次性使用医疗用品用后做到了浸泡消毒、毁型后由医疗垃圾处理站收集，进展无害化消毒、焚化处理，并有具体的医疗废物交接记录，无转卖、赠送等状况。全部操作人员均进展过培训，并具有专用防护设施设备。

（七）疫情治理报告状况：我院建立了严格的疫情治理及上报制度，规定了专人负责疫情治理，疫情登记簿内容完整，疫情报告卡填写标准，疫情报告每月开展一次自查处理，无漏报或迟报状况发生。

（八）药品治理自查状况：经查我院从未使用过假劣、过期、失效以及违禁药品。

三、存在缺乏

一是由于经费缺乏，有些医疗设备得不到准时维护或更新，肯定程度上影响了相关业务的深入开展，进展的后劲缺乏；二是受编制所限，人员紧急，工作量大，到省级医疗机构进修的时机不多，学问更新的周期长，肯定程度上影响了效劳水平向更高层次提高等。

四、今后努力方向

我院肯定以此次自查为契机，在上级业务主管部门的领导下，仔细贯彻落实上级会议精神，严格遵守《医疗机构治理条例》，强化治理措施，优化人员素养，求真务实，开拓创新，不断提高医疗效劳质量和技术效劳水平。

医疗机构自查报告2

为了进一步加强医疗质量安全，切实树立“以病人为中心”的医疗效劳理念，创立“平安医院”，深入开展“医疗质量万里行”，我院开展了医疗质量安全自查自纠活动，执行领导班子的治理理念和要求，强调医疗质量不能只挂在口头上，要从根本上解决，不断查找存在的问题隐患，严格把守医疗质量关，保证医疗安全，此理念是我院今后工作和进展的重中之重，我们必需要重视，并且详细落实到临床的每项工作中。

一、严抓医疗质量，确保医疗安全

1、严格根据专科疾病的诊治流程，开展临床工作，确保医疗质量和医疗安全。

2、严格执行三级医生查房制度，并需要在病情记录上进展具体的查房记录，病情分析、医疗处理和下一步的诊疗规划记录等。3、严格落实执业医师治理制度。

4、严格执行医生值班制度，做好交接班工作，危重患者必需做到床边交班

5、做好“晚查房”的工作。“晚查房”包括对新收患者、危重患者、白天的医疗处理后的结果跟进、化验单结果的分析和处理、特别检查结果、知情同意的沟通、明天将要出院的患者安排、会诊患者的处理等，并跟值班医师进展交接班工作。6、落实会诊制度的执行。

7、各科室质控医师要加强指控力度，提高病案质量。

8、专科的有创检查和治疗，如介入性的诊断和治疗，必需由专科主治或以上职称的医师把关，严格把握该类治疗的适应症。9、针对医院查房的各项回馈信息，业务办要进展总结，提出意见，发觉问题，准时传到达相应科室，做好整改，避开犯同样的错误。10、每月由科主任牵头，进展专科的业务学习，更新诊治方面的新学问和新进展。每季度前一个月上报季度学习规划，并检查上季度学习规划落实状况。

11、落实疑难病例会诊争论制度，目的是在解决疑难病例诊疗的同时，提高大内科的整体学术水平并同时对下级医师进展培训和提高他们的临床业务力量和水平。

二、落实各项制度，加强医患沟通增进医患理解1、沟通是特别重要的环节

(1)做好入院时的沟通：让患者及家属了解患者目前的病情，危重患者要由经治医师具体交代病情，必要时由科主任交待病情，并签署病(危)重通知书。要让患者和家属了解主管医师和主管护士的名字，并知道病情沟通的时间。

(2)住院时的沟通：病情的变化、检查结果、治疗方案;特殊是诊断和治疗消失重大变化时，更要准时沟通。对于白天不能准时来院了解病情的患者，必需把病情交班给值班医师，让患者家属跟值班医师了解病情。

(3)出院前的沟通：疾病的诊断和治疗结果，门诊随诊的时间和药物可能消失的副作用，病情可能消失变化时的处理方法，需要复查的检查工程等。

(4)门诊患者的沟通：疾病的诊断和治疗，药物的作用和副作用，随诊的时间等。

(5)医护之间的沟通：落实医疗行为的准时到位，各种检查是否准时进展，患者病情的变化是否得到准时处理，是否存在医疗隐患或者纠纷。

2、仔细落实知情同意书的签署。对于专科的有创检查和治疗，必需由经治医与家属和患者进展当面的沟通，把该诊治检查的必要性、适应症、可能消失的风险和并发症、医疗费用、医疗需要观看或者治疗的时间向患者家属说明，并签署知情同意书。

3、对于有创性或介入性操作和治疗，必需做好术前的预备。4、进展有创性或介入性操作和治疗后，必需设立严格的操作规程，做好交接班工作。

5、对于存在安全隐患的患者，如病情危重、病情波动变化大、精神特别、不协作医疗操作、任凭外出等患者，必需做好解释工作，并取得患者家属的协作和理解，必要时设立专职陪护人员，并做好交接班工作。

现将医疗质量安全检查结果向各科室传达，各科室要对本科室存在的问题进展整改，确保医疗安全。

医疗机构自查报告3

为了提高医疗效劳质量和技术效劳水平，依据XX省卫生厅《关于对医疗机构进展年度检验的通知》，我卫生所对比《医疗机构治理条例实施细则》进展了严格的自查自纠工作。现将有关自查状况汇报如下：

自查根本状况

（一）机构自查状况：单位全称为“*******”，法人代表：****；主要负责人：****。具有XX县卫生局颁发的《医疗机构执业许可证》，执业许可证号：********************，有效期限至20xx年X月X日。我卫生所对《医疗机构执业许可证》实行了严格治理，从未进展过涂改、买卖、转让、租借。现有观看床位3张，诊疗科目为中医科。

（二）人员自查状况：我卫生所现有医师一名，护士1名。从未使用未取得执业医师资格、护士执业资格的人员或一证多地点注册的医师从事医疗活动，也从未使用执业助理医师单独执业。

（三）提高效劳质量：根据卫生行政部门的有关规定、标准加强医疗质量治理，实施医疗质量保证方案；定期检查、考核各项规章制度和各级各类人员岗位责任制的执行和落实状况，确保医疗安全和效劳质量，不断提高效劳水平。

（四）固体医疗废物处理状况：对全部医疗废物进展了分类收集，按规定对污物暂存时间有警示标识，污物容器进展了密闭、防刺，污物暂存处做到了“五防”医疗废物运输转送为专人负责并有签字记录。

（五）一次性使用医疗用品处理状况：全部一次性使用医疗用品用后做到了浸泡消毒、毁型后由医疗垃圾处理站收集，进展无害化消毒，并有具体的医疗废物交接记录，无转卖、赠送等状况。全部操作人员均进展过培训，并具有专用防护设施设备。

（六）疫情治理报告状况：我卫生所建立了严格的疫情治理及上报制度，规定了专人负责疫情治理，疫情登记簿内容完整，疫情报告卡填写标准，疫情报告每月开展一次自查处理，无漏报或迟报状况发生。

（七）药品治理自查状况：经查我卫生所从未使用过假劣、过期、失效以及违禁药品。

今后努力方向

我卫生所肯定以此次自查为契机，在上级业务主管部门的领导下，严格遵守《医疗机构治理条例》，强化治理措施，优化人员素养，求真务实，开拓创新，不断提高医疗效劳质量和技术效劳水平。

特此报告

二〇XX年X月XX日

医疗机构自查报告4

第一季度医疗质量自查报告及整改措施依据医疗机构医疗质量安全整顿活动的要求，我院对重点科室、重点部门进展了全面的检查。现就自查结果及整改意见、措施和详细整改责任落实汇报如下：

一、我院医疗质量、安全治理根本状况回忆：

（一）我院有健全的安全治理体系，职责明确，责任到人。我们制定了医疗质量及安全治理方案与考核标准，健全完善了各项医疗治理制度职责。医疗质量治理根据治理方案和考核标准的要求，定期深入科室进展监视检查，催促核心制度的落实，检查结果以质量分的形式与医院绩效考核方案挂钩，有效地促进了医疗质量和医疗安全治理的持续改良。

（二）加强了医疗质量和医疗安全教育，医务人员的安全意识不断提高。

我们通过安全大会的形式，对全员进展质量安全教育，并与各科室有关人员签定安全责任书。加强了法律、法规及规章制度的培训和考核。举办了“医疗质量安全”等培训。安全检查检查完毕后，院质量掌握科召开会议，仔细讨论分析检查中发觉的问题和纠纷隐患，找出核心问题和整改措施，然后召开科长、护士长、业务骨干会议进展质量讲评，有效促进了医疗质量的提高。

加强三基、三严的培训与考核，根据年初三基培训考核规划，各科室每季度必需考核一次，医务科、护理部每半年必需举办一次全院性的三基考核，参考率、合格率务必达95%以上。

（三）健全了防范医疗事故纠纷、防范非医疗因素引起的意外损害大事的预案，建立了医疗纠纷防范和处理机制。

（四）护理治理方面

（1）护理治理组织

能够严格根据《护士条例》规定实施护理治理工作，组织护士长及护理人员仔细学习了《护士条例》，确保做到知法、守法、依法执业。

（2）护理人力资源治理

每年制定护士在职培训规划，包括三基学习、业务讲座、护理查房等。按规划仔细执行完成。

（3）临床护理治理

树立人性化效劳理念，确保将患者知情同意落到实处。对围手术期患者实施术前访视和术后回访，设计了标准的规划。各科室高度重视安康教育工作，制定了安康教育内容。

（五）、医院感染治理

（1）建立健全了医院感染治理组织依据国家《医院感染治理方法》，我院建立和完善了医院感染掌握小组。业务院长担当医院感染治理办公室主任，

（2）医院感染掌握治理组织的工作职责得到了落实我院依据实际状况和任务要求，每年制定医院感染治理工作规划，做到组织落实、责任到人。每年召开医院感染治理会议，总结近期医院感染治理工作状况，解决日常工作中发觉的带有普遍性的问题，布置下一时期的工作重点。

（3）加强了医院感染治理学问的培训，不断提高医护人员的医院感染掌握和消毒隔离意识

（4）仔细开展了医院感染掌握与消毒隔离监测工作，降低了医院感染率，从未发生医院感染爆发流行现象。加强了一次性使用用品的治理。各科室严格执行“一次性使用无菌医疗用品治理方法”，一次性使用医疗、卫生用品由设备科统一购进、储存和发放，“三证”齐全。各科室按需领取，做到先领先用，有效期内使用。一次性使用用品用后，由专人集中回收，制止重复使用和回流市场。

二、存在问题：

（一）某些医疗治理制度还有落实不够的地方。

个别医务人员质量安全意识不够高，对首诊医师负责制、病例争论制度等核心制度有时不能很好的落实，病例争论还有应付的状况。患者病情评估制度不健全，对手术病人的风险评估，仅限于术前争论或术前小结中，还没建立起书面的风险评估制度。

（二）抗菌药物的应用仍存在不合理的想象。

个别医务人员抗菌药物使用不合理，一般感冒也使用抗生素；外科围手术期预防用药不合理，抗生素应用档次过高，时间过长。

（三）住院病历书写中还存在不少问题。

1、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房内容分析少，有的象记流水帐。

2、存在知情同意书漏签字、自费用药未签知情同意书。

三、整改措施：

（一）进一步加强质量安全教育，提高医务人员的安全、质量意识。

医务人员普遍存在重视专业学问而轻视质量治理学问的学习，质量治理学问缺乏，质量意识不强，这样就不能自觉地、主动地将质量要求应用与日常医疗工作中，就很难保证质量目标的实现。质量治理是一门学科，要想提高医疗质量，不但要学习医学理论、医疗技术，还要学习质量治理的根本学问，不断更新质量治理理念，适应社会的需求。只有使医务人员树立起正确的质量治理意识，把握质量治理方法，才能变被动的质量掌握为主动的自我质量掌握。因此，培训全体医务人员质量治理学问，增加质量意识是提高医疗质量的根底工作之

一。首先要加强医疗相关法律、法规、规章制度、各级人员职责的培训。我院花大力气进展了制度建立，汇编了各种法律法规、制度及各级人员职责。要仔细组织学习《医院工作人员岗位职责》、《医院常用法律法规选编》、《医疗质量与安全治理手册》，医务人员务必把握相关法律法规、核心制度、人员职责，20xx年3月份组织一次全员医技、法规、制度、职责等有关学问的考核，成绩记入个人档案。加强医务人员的质量治理根本学问的学习，提高医务人员的质量意识、安全意识与防范意识。

（二）加大监视检查力度，保证核心制度的落实。

1、医务科要进一步加强质量查房和运行病历检查工作，这项工

作对于提高医疗质量是很好的措施，但是要注意实效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，对屡犯的肯定要通过经济惩罚，赐予惩戒。

2、要加强三基训练与考核，要不断完善考核方法，严厉考核纪律，注意考核的实效，不能流于形式。科室负责人要重视三基训练，要常常对医务人员讲三基学习的重要性，这对提高医务人员的技术水平至关重要。

3、加强病案质量的治理。

要进一步健全相关制度及病历检查标准，以制定奖惩罚法，保证住院病历的准时归档和安全流转。

4、进一步加强医院感染的监控。

要进一步在医院感染病例监测、消毒灭菌效果监测、环境卫生监测等工作上下大功夫，严格执行各项医院感染治理制度，要将工作做细，不能应付。要进一步加大医院感染学问的.培训和宣传力度，让每个医务人员都要熟悉到医院感染掌握的重要性，自觉遵守无菌操作技术，做好个人掌握环节。发挥科室医院感染掌握小组的职责，协作院感办积极开展工作，杜绝医院感染大事的漏报。

5、进一步加强抗菌药物的使用治理。

依据卫生部《进一步加强抗菌药物临床应用的治理》通知精神，制定我院详细实施方法及奖惩制度，注意监控围手术期预防用药状况。要进一步落实抗菌药物分级治理制度，在门诊工作站设置处方权限，保证制度的落实。提高细菌培育、药敏试验率，保证合理使用抗

医疗机构自查报告5

门诊部门是一家民营营利性医疗机构,为做好合格药房工作，我们依据《药品治理法实施条例》、《药品经营品质治理标准》等有关文件要求仔细进展了自查,现在把相关状况汇报如下:

一、企业根本状况

门诊自成立以来，即秉承一切以病人为中心的效劳理念。坚持诚信为本、依法经营、所经营药品无质量事故发生。药房在岗执业人员三人，药士一人，其他专业技术人员二人，从事药品质量治理、验收及日常养护工作。药房使用面积为十平方米，仓库十五平米，布局合理，设备完善，到达了药品分类储存的要求。并有专人负责治理。

二、主要实施过程和自查状况

加强教育培训，提高药事从业人员的整体质量治理素养。

（1）为提高全体员工综合素养，我院除积极参与上级医药行政治理部门组织的各种培训外，还坚持内部岗位培训。其中包括法律法规培训、本门诊制度、工作程序、责任制培训、岗位技能培训、药品分类学问培训及从业人员道德教育等。全部培训均进展考核，取得较为明显的培训效果。门诊对直接接触药品的从业人员定期安排体检。

（二）设施设备

我门诊力求在现有的根底上，进一步加大力度，依照相关要求，提升和改造药房。配备和更换温度计。药品货架、冷藏箱。更换或修理中药橱，购置必需的中药粉碎机。改善药房通风和恒温设施。到达环境光明、干净、布局合理，并配备必要现代化办公设备，对进销存实行电脑化治理。库房做到合理布局，地面平坦，门窗严密，无污染源，具防尘、防潮、防霉、防污染、防虫、防鼠、防鸟、设备、设施，具符合要求的防火安全设施。

（三）进货治理

严把药品购进关。仔细执行首营企业、首营品种审核制度及其程序，药品购进制度及其程序，重视供货单位质量保证体系状况调查，确保供货单位及选购药品合法性100%。执行“质量第一，标准经营“的质量方针，药品购进凭证完整真实，严把药品选购质量关。验收人员依照法定标准对购进药品根据规定比例逐批进展药品质量验收，对首营品种、针剂、各种剂型首次进货药品均进展药品外观性状的验收检查，保证入库药品验收合格率100%，对不合格药品及假劣药品坚决予以拒收。

（四）储存于养护

严格根据药品的储存要求存放，首先根据药品的所需要的储存条件分别存放于常温库、阴凉库和冷藏库内，其次，将近效期药品报表每月根据规定时间填报，确保在库药品质量完好。

三、自查总结及存在问题的解放方案

始终以来，在市局的关心指导下，经过全体人员的共同努力，完善了质量治理体系，加强了自身建立。经过自查认为：根本符合药品主管部门规定的条件。

1、门诊药房严格根据有关法律法规和本院的质量治理制度进展销售活动，仔细核对医师处方、药品的规格、有效期限、服用方法、留意事项及患者姓名等必要信息，确保药品精确付给。

2、坚持依法经营，不与无药品经营资格的单位和个人发生业务关系，

3、做到药品付给均符合相关规定。保存好医师处方，建立完整的销售记录。

4、具有合法有效的《营业执照》；

5、无违法经营假劣药品德为

6、质量负责人和质量治理负责人均持有证上岗；

7、为便于建立药品使用长效监管机制，我门诊已建立计算机治理信息系统，实现药品购进、储存、销售等经营环节全过程质量掌握。对购销单位、经营品种和销售人员等建立数据库，对其法定资质和经营权限进展自动关联掌握，对库存药品动态进展有效治理；

8、改善药品储存条件和温度调整设施，满意药品储存温度要求。同时，我们对发觉的一些问题与缺乏将实行得力措施仔细整改。主要表现：一是对员工的培训还有待进一步加强；二是各岗位对质量治理工作自查的自觉性和力量还有待加强；三是售后效劳工作的力度还需要加强，要进一步做好药品质量查询工作。

我门诊肯定会依据在自查和内审过程中发觉的问题，逐一落实，不断检查、整改，使本门诊的药品经营质量治理更加标准化、标准化我门诊对比相关规定进展自查内审，认为根本符合药监部门的要求。

医疗机构自查报告6

依据×××市卫生局《×××市20xx年基层医疗机构集中整顿工作实施方案》(卫医发〔20xx〕15号)的工作要求，根据×××县卫生局关于×××卫生院专项检查发觉问题的整改意见，×××卫生院高度重视，由一把手亲自抓，总负责，开展了严格的自查自纠工作。

一、领导高度重视，成立自查领导小组

于4月19日召开了医疗机构整顿工作会议，学习贯彻《×××市20xx年基层医疗机构集中整顿工作实施方案》，全院医务人员开展医疗卫生法律、法规学习，把《执业医师法》、《医疗机构治理条例》、《护士条例》、《处方治理方法》、《病历书写标准》等标准和学习列入对工作人员的绩效考核中。成立院长为组长，副院长为副组长，各科室负责人为成员的领导小组，就卫生院标准依法执业提升医院治理水平开展自查自纠。

二、坚持依法执业，标准执业范围

1、卫生院各科室严格根据《医疗机构执业许可范围》从事执业活动，无超诊疗科目行医现象。

2、卫生院现有工作人员48人，执业医师、执业助理医师13人，，执业护士14人、药剂师6人、医学影像技术人员2人、检验技术人员1人，严格无证及非卫生技术人员单独从事医疗活动。

3、卫生院会诊严格按《医疗外出会诊治理暂行规定》执行。

4、没有违法、违规公布医疗广告

5、取缔未经许可擅自开设的口腔科门诊。

6、标准医疗文书的书写与治理，医疗文书准时、精确、完整、标准。病历、处方、护理记录必需照卫生部制定的《病历书写根本规写，并在规定的时间内完成，不得随便变更格式或简化工程、内容、不得延误完成时间。范》、《中医病历书写根本标准》、《处方治理方法》等进展标准书

三、仔细落实根本药物制度

×××卫生院全部药品均为国家根本药物，辖区效劳站和村卫生室药品供给由医院统一网上选购配发，实行零差率销售，无假劣、过期、失效药品。

四、落实消毒隔离制度，杜绝感染事故发生

严格执行注射操作规程，做到“一人一针一管一用一消毒”，杜绝医疗用品复用。定期开展消毒与灭菌效果检测，并建立记录