多发性骨髓瘤的鉴别诊断

本课件介绍了多发性骨髓瘤的鉴别诊疗，从多发性骨髓瘤的多个临床症状出发，分别叙述了多个症状的鉴别诊疗要点和注意事项，并附有临床病例。通过本课件的学习，能够较好地掌握多发性骨髓瘤的鉴别诊疗。一、概述多发性骨髓瘤临床体现多个多样，因此误诊率很高。国内对2547例多发性骨髓瘤的统计发现误诊率高达69.1%。多发性骨髓瘤不同的临床体现均应有对应的鉴别诊疗。如不明因素贫血、反映性浆细胞增多症：多克隆，浆细胞少、MGUS、肾病、原发性巨球蛋白血症（Waldenstrôm）：骨质、原发性系统性淀粉样变性、POEMS综合征、重链病、伴发于非浆细胞病的单克隆免疫球蛋白增高、腰痛性疾病、骨转移癌等。多发性骨髓瘤的变异型有两种：■孤立性浆细胞瘤(Solitaryplasmacytoma)影像上呈现单个溶骨性肿瘤，组织活检为浆细胞瘤，多部位骨髓穿刺正常，普通不伴有单克隆免疫球蛋白增多。■髓外浆细胞瘤(Extramedullaryplasmacytoma)髓外浆细胞瘤是肿瘤发生于骨髓之外的组织器官，组织活检证明是浆细胞瘤。骨髓象正常，骨骼经X线和／或MRI检查正常（髓外浆细胞瘤晚期发生广泛播散者除外）。男性多发骨质损害患者应考虑哪些疾病？与多发性骨髓瘤如何鉴别？二、多发性骨髓瘤的鉴别诊疗1.骨痛和病理性骨折骨质损害是MM特性性的临床体现之一，大概75%的MM患者在诊疗时即有骨骼浸润，如骨痛，溶骨病变，弥漫性骨质疏松或病理性骨折，几乎全部的患者在临床病程中都会出现骨损害的体现。许多骨转移瘤（肺癌、前列腺癌、乳腺癌、淋巴瘤）以及甲旁亢都能够出现骨质损害。■病例资料患者六个月前出现腰痛，为持续性酸痛，3个月前出现下肢无力，站立困难。ESR90mm/h，ß2微球蛋白3.6ug/ml。6-14BM：全片大量散在或成堆分布骨髓瘤细胞,粒红两系受抑,巨核细胞未见,血小板不少,浆细胞占78.5％。腰椎MRI：T12、腰椎多发异常信号，L4-5，L5-S1锥间盘变性，腰骶部皮下软组织异常信号。入院前门诊骨髓形态学复查：骨髓增生Ⅲ级，浆细胞占88％，均为幼浆。血、尿固定电泳均未见单克隆免疫球蛋白区带。腹部B超:肝脏多发实性占位，胰头占位，右侧胸水。胸腔穿刺黄色清亮液体450ml，蛋白28.6g/l，糖6.51mmol/l。下图为入院时骨髓图片，很像浆细胞瘤，核偏向一侧，胞浆量多。用流式细胞仪进行免疫分型，没有发现克隆性浆细胞，（CD38、138阳性细胞群）。成果见下图。典型的多发性骨髓瘤的流式体现为CD138、38双阳性，CD19阴性，CD17阳性，CD56明显阳性，见下图。再次进行穿刺病理，证明为肺腺癌骨转移。因此，临床上遇见多发骨质损害患者时，女性患者应注意有无乳腺癌，男性患者应注意有无肺癌、前列腺癌，淋巴瘤，另外还要注意有无甲状旁腺功效亢进。2.贫血及出血倾向贫血是本病的常见临床体现。因贫血发生缓慢，贫血症状多不明显，故以贫血为首发症状就诊者仅占10%-30%，但其发生率在初诊病人达70%以上。邱录贵等报告432例中贫血患者占322例（89.4%）。出血倾向在本病也不少见。国内一组2547例MM中以出血为首发症状者为171例，占13.8%。3.感染感染是本病常见的初诊体现之一，也是治疗过程中的严重并发症之一，更是病人死亡的重要因素之一。国内一组2547例MM报告中，以发热为首发症状者210例，占16.9%，而1058例MM病人的各部位感染并发症占38.7%。4.肾脏损害50%的患者早期即出现蛋白尿、血尿、管型尿。大概20%的骨髓瘤患者仅有本周蛋白尿。在全部的MM中，近半数患者可发展为肾衰，25%的病人死于肾功效衰竭，是仅次于感染的第二大死亡因素。患者往往因浮肿、多尿、腰痛就诊，查尿常规和血生化发现蛋白尿和/或血尿、管型尿，血尿素氮增高，血肌酐增高，因而有些病例开始往往被误诊为慢性肾炎、肾病综合征、间质性肾炎、肾小管酸中毒及肾衰竭等。5.高黏滯综合征国外报道MM病人发生此综合征者<10%。高粘滞综合征的临床体现有头晕、头痛、耳鸣、耳聋、眼花、视力障碍、皮肤紫癜、鼻出血、手足麻木、下肢有不易愈合的溃疡、倦怠迟钝、记忆力减退、共济失调、肾脏稀释及浓缩功效不全等，严重影响脑血流循环时可造成意识障碍、癫痫样发作，甚至昏迷。此时检查眼底可发现视网膜静脉呈阶段性扩张（香肠样变化）、视乳头水肿、眼底渗出、出血。因免疫球蛋白包裹血小板及凝血因子表面，影响其功效，加之血流缓慢损伤毛细血管壁，故常有出血倾向，尤以粘膜渗血（鼻腔、口腔、胃肠道粘膜）多见。在老年患者，血液粘滞度增加、贫血、血容量扩增可造成充血性心力衰竭发生。6.高尿酸血症和高钙血症血钙升高的因素重要是骨髓瘤细胞分泌的M蛋白与钙结合的成果；另首先是MM是产生多个细胞因子引发广泛的骨质破坏，造成大量的血钙进入到血液循环；另外，肾小管对钙的外分泌局限性也是引发血钙升高的另一因素。增多的血钙重要是结合钙而非离子钙。血钙>2.58mmol/L即为高钙血症。高钙血症的发生率报告不一，欧美国家MM患者在诊疗时高钙血症的发生率为10-30%，当病情进展时可达30-60%。高钙血症可引发头痛、呕吐、厌食、烦渴、多尿、便秘，脱水、思维混乱（神志含糊），重者可致心律紊乱、昏迷甚至死亡。7.淀粉样变性发生率约10%，MM伴发的淀粉样变重要是由于大量的M蛋白的轻链可变区片断或整个单克隆的轻链在组织中沉淀，可引发对应器官的功效障碍。尽管在MM患者的M蛋白中κ轻链占多数，但是λ轻链更容易引发淀粉样变。临床体现取决于淀粉样物质沉积的部位。（1）心脏受累：可致心肌肥厚，心脏扩大，心律紊乱，传导阻滞，可呈缩窄性心肌病体现，少有以心包受累为首发临床体现的报道。疾病晚期经常造成心力衰竭而死亡；（2）胃肠道受累：可致便秘、腹泻、吸取不良；舌、腮腺、肝、脾、淋巴结等受累分别可致舌体肥大，甚至巨舌，腮腺肿大，肝、脾、淋巴结肿大（多为轻度肿大）；（3）周边神经受累：可致周边神经炎，体现为疼痛、感觉异常及肌力减退；淀粉样物质沉积在腕部屈肌的肌腱附近，围困住正中神经可引发“腕管综合征”。8.神经系统损害MM的神经损害的病因涉及多个方面，涉及：肿瘤直接压迫、浸润、高钙血症、高粘滞综合征、淀粉样变性以及病理性骨折造成的机械性压迫均可成为引发神经系统病变和症状的因素。症状多个多样，神经损害诸多时候体现为神经根痛，常在咳嗽、喷嚏或伸腰时加重，应予以重视。晚期体现出感觉和运动缺失，并进展到括约肌功效障碍或截瘫。脊髓压迫是典型的也是较为严重的神经受损害体现，胸髓累及较常见，常造成截瘫。累及颅神经以及分支是很罕见的骨髓瘤并发症，最常见于疾病进展时。骨髓瘤浸润颅底时可引发脑神经受压而产生脑神经麻痹，脑膜受累时脑脊液蛋白增加，含M蛋白成分。■病例资料患者就诊时嘴歪，一侧鼻唇沟变浅，面部感觉不对称。核磁发现眼球后方有肿块，见左图。诊疗为浆细胞瘤。放疗背面部的颅神经损害症状完全消失。临床遇见反映迟钝、面神经麻痹的老年人应注意鉴别面神经麻痹与多发性骨髓瘤，以免耽搁病情。9.肝脾淋巴结肿大骨髓瘤细胞浸润、淀粉样变性造成肝脾肿大。肝脏肿大见于半数以上患者，脾肿大见于约20%患者，普通为肝、脾轻度肿大。淋巴结肿大少见。偶有以巨大肝脏肿大为首发临床体现的报道。肝、脾、淋巴结肿大的因素多是由于骨髓瘤细胞浸润或淀粉样变性所致。10.关节症状少数患者可有关节疼痛，甚至出现关节肿胀、类风湿结节，系骨关节发生淀粉样变性的体现。淀粉样变性是MM的重要合并症。淀粉样物质可沉积在胃肠道、心脏、肝、肾和皮肤，然而，淀粉样物质在滑膜液中的沉积尚未得到较好的认识。淀粉样物质在关节中大量沉积引发多发性关节炎称为淀粉样关节病(AmyA)，临床病变的照片类似类风湿性关节炎。多发性骨髓瘤有关的淀粉样关节病已有诸多病例报道。6%-15%的MM患者会伴发淀粉样变性。淀粉样物质在关节的浸润非常少见，在MM患者中发生率不到5%。■淀粉样变性与类风湿性关节炎的鉴别AmyA在多个类型的MM中都有发生。AmyA经常误诊为类风湿性关节炎（RA），由于疼痛，晨僵和多关节对称性肿胀这些RA的典型临床体现也经常在AmyA患者中观察到。两者的鉴别要点重要在于：AmyA经常不发热，血沉不是非常快，严重的关节活动受限伴相对较轻的滑膜炎和其它器官的淀粉样沉积。特别值得注意的是，AmyA可能随着肩膀明显扩大，即“shoulder-padsign”。Katz等强调这一症状对诊疗AmyA非常重要。RA患者普通应用非甾体类消炎药、抗风湿药和/或小剂量类固醇激素后，临床症状会逐步改善。然而，尽管同样应用这类药品，AmyA患者的病情可能会快速恶化并进展，有效的化疗才干起到缓和症状的作用。11.髓外浆细胞瘤多发性骨髓瘤(MM)是骨髓中单克隆浆细胞异常增生的恶性肿瘤，这种异常的浆细胞大多局限于骨髓中，只有在少数状况下，转移进软组织中称为髓外浆细胞瘤（EMP）。EMP有两种类型，即没有骨髓浸润的原发型和伴有骨髓浸润的继发型。70%以上的原发和继发EMP发生在上呼吸道（鼻、咽、喉、食管）。在MM中，EMP发生率达65%，但大多数病例为脊柱旁肿瘤，仅有1/3患者是真正的远处转移。■病例资料患者最初体现为下肢水肿，之后是行走困难。B超发现血流缓慢，当时按血栓进行治疗，输注抗凝剂，患者症状没有明显改善，水肿持续加重。行盆腔CT，发现腹膜后部位有一肿块，病理检查怀疑淋巴瘤。见下图。我院就诊后进行检查，病理为浆细胞瘤。免疫固定电泳阳性，免疫球蛋白水平<35g/L,但超出正常范畴，符合一条重要原则和一条次要原则，诊疗为多发性骨髓瘤。即使患者骨髓里面没有浆细胞肿瘤，但组织病理是浆细胞瘤。进行联合放化疗，患者预后良好。12.骨硬化骨髓瘤（POEMS综合征）POEMS综合征临床重要体现为慢性进行性多神经病变伴有明显的运动性残疾。POEMS综合征各个字母含义以下：P：多发性神经病变（Polyneuropathy）；O：器官肿大(Organomegaly)；E：内分泌病变(Endocrinopathy)；M：(Monoclonalprotein)；S：皮肤变化(Skinchange)，POEMS代表了重要特性，其它特性涉及硬化性骨损害、Castleman病、视乳头水肿、血小板增多、外周水肿、腹水、渗出、红细胞增多、12.骨硬化骨髓瘤（POEMS综合征）POEMS综合征临床重要体现为慢性进行性多神经病变伴有明显的运动性残疾。POEMS综合征各个字母含义以下：P：多发性神经