单支锉根管预备的技巧和临床实例

单支锉根管预备的技巧和临床实例投稿邮箱：作者信息：PeetvanderVyver专家南非Pretoria大学牙科学院普通旋转镍钛系统是现在临床惯用的根管预备工具，普通在操作中需要多支锉组合使用逐步扩大根管，比较繁琐和耗时。因此，近几年单支锉根管预备理念逐步被口腔医生所接受，但大多数临床医生对其具体的操作办法和使用技巧仍比较含糊。这篇由南非Pretoria大学牙科学院专家PeetvanderVyver所写的文章是一篇以登士柏公司的WaveOne单支锉预备系统为例的详尽的操作指南，旨在为读者具体地介绍该系统从根管预备、冲洗到根充的完整操作过程及其要点，并通过几个具体的病例让读者更进一步地理解这一新技术在临床中的应用。WaveOne镍钛根管锉系统（登士柏迈斐）是一种预包装、预消毒的一次性机用根管预备系统，适于持续锥度的根管成形预备1，2。在大多数状况下，单支锉即可完毕单根管或者多根管的预备。这种根管锉的工作方式并非旋转预备，而是在预设马达（配备6:1减量化手机的X-SmartPlus马达）（登士柏迈斐）的驱动下以往复运动的方式预备根管。150°逆时针方向（CCW）运动使器械向根尖方向移动并切削根管壁的牙本质，紧接着30°的顺时针（CW）运动，确保在过大扭转应力传递到金属合金和根管锉的尖部接触根管牙本质（锥度锁定taperlock）之前器械即被解脱出来。三个持续的往复周期即可完毕一种完整的反向旋转，此时器械将向根尖方向移动。另外，WaveOne器械由M-Wire技术制造，因此提高了器械的抗折强度。据Paraschos、Gordon和Messer（）的报道，镍钛锉的折断率约为5%，其中70%的折断均由弯曲疲劳断裂引发，而其它30%的折断则是由扭转疲劳引发3。M-Wire是一种由特殊热过程制造的新型镍钛合金，据报道能够增加材料的弹性和抗旋转疲劳度4，5。与同样规格的超弹金属制造的器械相比，M-Wire器械（登士柏迈斐）含有近400%的更高抗旋转疲劳强度。正如上文提到的，这类器械为一次性使用，其临床优势在于：消除了重复使用所造成的器械疲劳，从而很大程度上减少了器械折断的风险。消除了可能因不充足清洗和消毒所引发的交叉污染。由于每次使用后即被丢弃，因此不需要消毒、清洁、灭菌和包装。WaveOne单支锉往复系统（图1）有三种不同型号的锉，其长度分别为21、25和31mm：WaveOne小号锉—ISO21号锉尖端的持续固定锥度为6%。WaveOne主锉—ISO25号锉从尖端至轴部锥度持续减少（0.8，0.65，0.6，0.55）。WaveOne大号锉—ISO40号锉从尖端至轴部锥度持续减少（0.8，0.65，0.6，0.55）。这三种锉的整个工作长度部分含有不同横截面设计。尖端部分的横截面显示为径向刃带（radialland），而中间部分和靠近轴部分的横截面直径变化，从含有径向刃带的改良三角形凸面变化到含有三角形凸面的中性倾角。交替（往复）旋转与镍钛器械的持续旋转相比，含有下列优势：由于扭曲应力下降，器械嵌入根管壁的状况也将减少。通过减少预备过程中根管内的循环次数，器械的弯曲应力将减少。减少了器械折断的风险WaveOne器械临床指导技巧1：建立直线通路髓腔的充足暴露有助于根管口直线通路的建立，并确保拔髓后进入每一种根管。超声器械，如Start-X（登士柏迈斐）能够去除任何牙髓钙化物并辅助修整髓室壁以建立根管口直线通路。运用ProTaper通用系统（登士柏迈斐）的SX器械能够去除髓腔的内牙本质三角（dentinetriangle）改善进入根尖的通路（图2）。推荐的办法是将锉引导进入根管的冠部，确保锉能够自由旋转。限制性的牙本质通过反向外刷运动去除。这一环节也使得根管口更偏近中方向（避开下颌磨牙的分叉风险），并使根管的冠三分之一预扩大。技巧2：建立一种可重复的根管疏通通道作者建议每个根管都用08或10号K锉进行根尖疏通（图3）。Ruddle（）认为，牙髓治疗最大的挑战之一就是探查、疏通并可预测性地确保每一种根管都能预备到末端11。根尖畅通意味着0.5-1mm的小号K锉能够顺利地通过根尖狭窄，且不使其内径扩大。在工作长度拟定和通过投照X线确认后（图4），要建立一种可重复的根管疏通通道。West（）认为，根管疏通通道是从髓室的根管口延伸至根尖孔的光滑通路。更多的作者认为，根管疏通通道应当与进入根管的第一支旋转器械大小相似或抱负状况下略大。推荐使用不锈钢K锉以1mm振幅垂直向往复运动，随着牙本质壁的切削，逐步增加振幅使锉向根尖移动13。West认为最少要达成一种“超宽松”的10号锉作为最低规定。为了确保形成可重复的根管顺畅通道，10号K锉需要达成整个工作长度。接着将锉退出1mm，此时用轻微的指力即可将锉滑回至工作长度。再将锉退出2mm，同样能滑回至工作长度。当锉退出3-5mm时仍能滑回工作长度（图5），这阐明一种可重复的根管疏通通道就被建立了。技巧3：扩大根管疏通通道推荐使用手动15号K锉或机用PathFiles（登士柏迈斐）来扩大疏通通道至根尖，大小应达成ISO19号（图6）PathFile镍钛根管旋转锉专为建立根管疏通通道和根管预备而设计。该系统由3支机用镍钛锉构成，长度分别达成21mm、25mm和31mm。其横断面为正方形，锥度为2%，这提高了挫对抗旋转疲劳的能力，同时增加了锉的弹性和切削效率。尖端角度为50°，且为非切割尖端，以减少平台形成的风险。PathFile1号根管锉（紫色）的尖端型号为ISO13，PathFile2号锉（白色）尖端型号为ISO16，PathFile3号锉（黄色）尖端型号为ISO19。尖端直径逐步增加便于锉向前推动。厂家建议PathFile1号根管锉只在10K锉探查完根管的工作长度后使用。使用镍钛旋转器械预备顺畅通道的优势在于：缩短根管预备时间，通过维持根管原有解剖形态，减少根管形状偏误（平台、根尖拉开、根尖穿孔），减少碎屑推出根尖孔和术后疼痛，以及更少的操作者和造成手部疲劳技巧4：选择对的的WaveOne锉在用ISO15-19号（手动或PathFiles）锉建立根管疏通通道后，按照下面的指导原则选择WaveOne根管锉：a.WaveOne小号锉（21/06，黄圈）（图1）·根尖部分严重弯曲的根管。·非常长的根管。·非常狭窄和复杂的上颌磨牙近中腭根根管。b.WaveOne主锉（25/08，红圈）（图1）·主根管（平均长度、中度弯曲的根管中间部分和根尖部分）。c.如果初始器械的工作长度是25号或更大，推荐使用WaveOne大号锉（40/08，黑圈）（图1）。这种锉重要用于大直径和相对直的根管。在大多数病例中，如果锉的选择对的，就有可能只用一种器械预备根管。如果25/08号主根管锉未能达成工作长度，有可能需要先用21/06号锉预备根管至工作长度，接着再用25/08号锉建立最后的形态和锥度。如果使用主锉未经任何明显的根管预备即达成工作长度，最佳接着使用40/08号锉。图6：1、2、3号PathFile在整个工作长度内做旋转预备，以扩大根管通道图7（a）：WaveOne锉**根管内，通过调节硅胶止动片统计锉进入根管的初始深度；（b）移动硅胶止动片至比统计的初始长度长3mm处；（c）锉往复运动进行根管预备，直至达成硅胶止动片所批示的参考位置。技巧5：使用所选择的WaveOne器械以3mm周期（根管必须被填入冲洗剂）渐进式地进出（轻轻的根尖方向加力）旋转刷壁式移动（brushingmotion）进行根管预备。可控和有规则的方式能够确保一次3mm的切削旋转，将器械**根管内（在疏通根管扩大后），通过调节硅胶止动片统计锉进入根管的初始深度（图7a）。从根管内移除器械，并统计长度。移动硅胶止动片至比统计的初始长度长3mm处（图7b）。开始的旋转预备目的仅仅是使器械达成硅胶止动片所批示的参考位置（图7c），从而确保在移除根管锉、将碎屑从切削凹槽和根管内去除之前完毕最大3mm的切削。技巧6：在每一次旋转切削预备后清洁器械的工作刃端螺纹由于大部分的根管预备由一只器械完毕，因此器械的螺纹很快就会收集到诸多的切削碎屑。如果未能从器械的螺纹和根管内去除切削碎屑，就会造成切削效率下降，同时操作者向根方施加更大的力，进而增加器械折断的风险。最简便的去除切削碎屑的办法是使用Endofoam海棉（ADM，澳大利亚）（图8a）。这是最新的锉清洁技术并涉及专利的泡沫构造。该产品由薄而低密度的泡沫层、延展4mm厚的清洁层和25mm厚的密集泡沫三层构成。每一次旋转预备后，将锉**泡沫内来去除切削碎屑（图8b）。技巧7：每次旋转切削预备后都冲洗和荡洗根管系统在下一次旋转预备之前，必须去除根管内的碎屑，临床医师必须确保根管通道仍然是可重复和畅通的2。在根管内充满冲洗液（次氯酸钠）（图9a）后，**08或10号K锉至工作长度，并以机械表上弦的方式（荡洗）运动（图9b），然后做最后的冲洗（图9c）。荡洗根管的目的是使任何可能压实的碎屑松解进入到冲洗液内，然后被从根管内冲洗出来。根管和器械现在即为下一次预备做好了准备。图8：（a）EndoFoam（AMD）清洁海绵；（b）每次旋转预备后，将锉**泡沫内来去除图8a图8b切削碎屑。图9：（a）将冲洗剂（次氯酸钠）充满根管；（b）**08或10号K锉至工作长度，并以机械表上弦的方式（荡洗）运动，使根管内的碎屑松散；（c）最后将碎屑冲洗出根图9a图9b图9c管。硅胶止动片再次被调节至比预定长度长3mm的位置或直至预设的工作长度的位置（图10a）。再一次进行根管预备直到达成止动片所批示的长度（图10b）每次旋转切削预备之后都要采用与上述相似的环节，直至达成根管预定的工作长度。如果一颗牙齿内有多个根管需要预备时，所进行的操作办法会稍有不同。例如，在有三个根管的下颌磨牙的根管预备次序为：选择适宜的锉统计三个根管的长度。统计最短的长度，移动硅胶止动片3mm并在近中颊根管内完毕一次旋转预备。移除器械并清理螺纹内的碎屑。接着在近中舌根管内进行一次旋转预备，最后在远中根管同样操作一次。在进行下一次旋转切削预备之前，全部的三个根管都要进行根管冲洗。技巧8：更短的预备时间规定使用活化的根管冲洗剂进行更长时间的冲洗化学机械清理术通过使用机械器械和根管冲洗剂去除根管内的病变牙髓、微生物及其代谢产物，以及有机和无机碎屑，这是牙髓治疗中最重要的目的之一。根据Dunavant等人（）的研究，次氯酸钠和乙二胺四乙酸（EDTA）同时使用能够达成良好的化学清创目的。由于根管预备时间缩短，根管内无器械区的组织普通暴露在冲洗剂的时间周期也较短。生产商的数据表明：与使用3-4个旋转镍钛器械相比，整体根管预备成形时间减少约40%。越来越多的证据表明，在成形良好的根管中活化剂对于全部根管系统如牙本质小管、侧支根管、弧形峡区连接和根管吻合等的清洗和消毒都起着很重要的作用。作者建议在使用WaveOne器械进行根管预备后采用EndoActivator（登士柏迈斐）对根管冲洗剂进行活化。EndoActivator（登士柏迈斐）（图11a）是一种声波冲洗仪。它包含一种电池驱动的轻便手柄和不同型号的一次性含有较好柔韧性的塑料冲洗尖。声波使塑料冲洗尖产生振动，结合短距离的上下垂直的振动方式，产生强大的流体力学现象。根据Caron（）的研究，这种活化技术能够清理侧支根管的碎屑，去除玷污层，并去除磨牙内弯曲根管中的生物膜团块。技巧9：充填指导某些文章建议当器械的尖端螺纹内充满了牙本质碎屑时，根管的最后形态即可拟定11。根据笔者的临床经验，尽管它能够作为一种临床指导但并不是一种可靠的办法。图11：（a）EndoActivator（登士柏迈斐）；（b）在预备好的根管系统内声波活化冲洗剂使用对应的镍钛手用锉来衡量根尖孔是一种替代办法。例如，如果最后的根管预备使用了WaveOne25/08主锉，就用型号为25/02的镍钛手用锉检查预备的根管（图12a）。如果锉的尖端与成形的根管贴合，那么就能够用与之匹配的WaveOne主牙胶尖（登士柏迈斐）进行充填（图12b）。如果25/02的镍钛手用锉在根管工作长度处较松或者被推出超出了工作长度，这意味着根尖孔不不大于0.25mm（图13a）。在这种状况下，推荐使用30/02的镍钛手用锉来衡量根尖孔（图13b）。如果器械正好与工作长度的根管贴合，就能够拟定根管形态符合型号ISO30的原则。也能够使用ProTaperUniversalF3（登士柏迈斐）或者ProTaperNextX3（登士柏迈斐）预备方便把最后的根尖形态转换为30号大小。那么，就能够用与之匹配的牙胶尖进行充填（图13c）。如果30/02的镍钛手用锉在根管工作长度处仍较松或者被推出超出了工作长度（图14a），临床医师能够继续使用一种WaveOne大号器械（40/08）（图14b）方便使根管的根尖部分成形。根据之前描述的流程，40/02号器械（图14c）用来测定根尖大小以拟定最后形态，然后选择匹配的牙胶尖进行充填（图14d）。如果根管**，40/02镍钛手用锉仍然不适合，推荐使用ProTaperUniversalF5（50/06）或者ProTaperNextX5（50/06）。根据之前描述的流程，用50/02器械来测量根尖大小并拟定最后形态。如果50/02的镍钛锉直径也小，推荐充填MTA以获得足够的根尖封闭。充填有多个方式、第一种选择是使用匹配的WaveOne锥度牙胶（小、中、大型号）用于单一的大锥度牙胶充填或使用CalamusDual（登士柏迈斐）或者SystemB（思博安）进行热牙胶持续波充填。第二种方式是使用匹配的WaveOne充填牙胶（登士柏迈斐）在ThermaprepPlusoven（登士柏迈斐）内加热。最后一种方式是使用GuttaCore交联牙胶（核）（登士柏迈斐）。使用这种技术时，必须再次确认根管方便为每个预备好的根管选择对应尺寸的牙胶核。镍钛校验器（型号涉及20、25、30、35、40、45和50）用来确认根管形态（图15a）。校验器必须放入湿根管内，正好适于工作长度，并感觉略松为宜。如果校验器太紧，GuttaCore牙胶就不能在根管内达成预备的长度（图15b）。图15c显示了用025号GuttaCore牙胶（近中根管）和040号牙胶（远中根管）充填后的成果。必须注意的是21/06WaveOne小号器械应用于非常长的根管、在根尖三分之一有急弯的根管和其它有挑战的根管系统，例如复杂的上颚第二磨牙近中颊根管或者上颌前磨牙的S形弯曲根管。根据Ruddle（）的研究，21/06号器械也能够在上述提及的状况中，在25/08号主锉拟定最后形态之前作为过渡锉使用11。然而，在某些病例中，临床医生可能决定接受由21/06号器械建立的形态。根尖直径用20/02号K锉鉴定，如果锉长度适宜的话，就用匹配的WaveOne小号锥度牙胶尖或20号GuttaCore交联牙胶进行充填。如果20/02号器械被推出超出工作长度，则推荐使用25/08号主锉继续成形。图13：（a）25/02的镍钛手用锉在根管工作长度处较松或者被推出超出了工作长度，这意味着根尖孔不不大于0.25mm；（b）这种状况下，用30/02的镍钛手用锉来衡量根尖孔；（c）用与ProTaperF3或者ProTaperNextX3（登士柏迈斐）匹配的牙胶尖进行图13a图13b图13c根充。图14：（a）30/02镍钛手用锉在根管工作长度处仍较松或者被推出超出了工作长度；（b）WaveOne（40/08）大号器械用于完毕根尖部位的成形；（c）40/02号器械测定根尖大小以拟定最后形态；（d）选择WaveOne大号牙胶尖进行根充。图15：（a）用GuttaCore镍钛校验器（登士柏迈斐）确认最后的根管形态；（b）GuttaCore交联牙胶充填根管；（c）根充后的X线片检查。病例报告1一位40岁的女性患者，左上颌中切牙为死髓牙（图16a）。使用WaveOne大号40/08锉进行根管预备。在图16b中能够看到使用型号为40的GuttaCore交联牙胶充填后的成果。病例报告2一位45岁的男性患者，右上颌第二前磨牙疼痛。术前X线片显示牙根很长，根尖三分之一可能有双根分叉（图17a）。使用WaveOne小号21/