支气管哮喘诊疗现状

1支气管哮喘诊疗现状师强华山西中医学院附属医院整理课件2支气管哮喘本病从病机上言，主要由许多细胞(如肥大细胞、嗜酸性粒细胞和T淋巴细胞等)及细胞组份参与的慢性气道炎症，这种炎症使患者对各种激发因子具有气道高反响性，并可引起气道缩窄，表现为反复发作的喘息、气促、胸闷或咳嗽等病症，多在夜间或凌晨发生、加剧，常伴有广泛多变的呼气流速受限，给患者带来了巨大的身心痛苦。整理课件3病因

本病的病因较复杂，大多在遗传根底上受到体内外某些因素的激发。一、遗传因素：多基因遗传二、环境因素：激发因素1、吸入物特异性及非特异性吸入物 2、呼吸道感染由病毒或细菌感染,尤其是病毒性呼吸道感染。 整理课件43、哮喘与药物如阿司匹林三联征：哮喘、鼻息肉、APC过敏。4、哮喘与气候。5、哮喘与饮食物。〔鱼虾蟹、蛋、牛奶〕6、精神因素。7、内分泌与哮喘。〔妊娠〕8、运动性哮喘。

整理课件5[发病机理]

一、免疫学机制

1、IgE介导、T淋巴细胞调控机制。2、非IgE介导、T淋巴细胞调控的机制。二、气道的神经调节机制三、哮喘发病时气道狭窄的机制整理课件6[临床表现]

一、病症：1.典型的哮喘，发作前多有先兆病症，如胸闷、呼吸不畅、干咳、胸部紧迫感或连声喷嚏等，假设不及时处理，可出现伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难，患者被迫采取坐位或呈端坐呼吸。2.多在夜间和/或凌晨发生。严重者有大汗淋漓及频死感。3.一般可自行缓解或用平喘药物缓解，但缓慢处理或处理不当，可导致哮喘的持续状态。整理课件7二、体征1.哮喘缓解期或非典型的哮喘，可无明显体征。2.典型哮喘发作时，患者胸廓胀满，呈吸气位，呼吸幅度小；呼气期双肺散在性或满布哮鸣音。3.合并感染时，可闻及湿性啰音。4.重度哮喘可有紫绀、脱水、血压下降、心率增快、奇脉等表现5.长期反复发作者可合并肺气肿，肺部叩诊为过清音整理课件8[实验室检查和其他检查]

一、血液常规检查发作时嗜酸性粒细胞可增高，一般为0.5-0.8×109/L。如并发感染时白细胞数增高。二、痰液检查可见较多嗜酸细胞、尖棱结晶、粘液栓和透明的哮喘珠。如合并呼吸道感染时，痰涂片镜检、培养及药物敏感试验，有助于病原菌诊断及指导治疗。整理课件9[实验室检查和其他检查]

三、血清总IgE和特异性IgE测定绝大局部外源性哮喘和局部内源性哮喘者均可增高。四、过敏原皮肤试验目前常用方法是用可疑的过敏原作皮内试验，可帮助确定过敏原。整理课件10[实验室检查和其他检查]

五、支气管激发试验哮喘缓解期〔试验前FEV1占预计值≥70%〕患者，可以组织胺或乙酰甲胆碱从小剂量递增吸入，测得PC20〔FEV1下降20%所需激发浓度〕，当PC20≤8mg/ml，那么表示气道反响性增高。六、支气管舒张试验假设患者的根底FEV1≤60%正常预计值，可吸入200-400ugβ2受体冲动剂〔舒喘灵或叔丁喘灵〕后10-20分钟测定FEV1，假设FEV1增加≥15%，且FEV1增加绝对值>200ml，那么为阳性。整理课件11[实验室检查和其他检查]

七、血气分析早期的动脉血氧分压〔PaO2〕无改变。中、重度患者可有低氧血症，PaCO2正常或偏低严重气道阻塞或濒临呼吸衰竭时，PaCO2升高。八、胸部X线检查缓解期胸部X线检查一般无异常；发作期表现为肺充气过度；有慢性感染者肺纹理增多。整理课件12[诊断]

一、诊断标准：1、反复发作喘息，呼吸困难，胸闷或咳嗽。多与接触变应原，病毒感染，运动或某些刺激物有关2、发作时双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气期为主的哮鸣音。3、上述病症经治疗缓解或自行缓解。4、排除可引起喘息或呼吸困难的其他疾病。整理课件135、对病症不典型者〔如无明显喘息或体征〕应最少具备以下一项试验阳性：⑴假设根底FEV1〔或PEF〕＜80%正常值，吸入β2受体冲动剂后FEV1〔或PEF〕增加15%以上，且FEV1增加绝对值>200ml。⑵PEF变异率〔用呼气峰流速仪测定，清晨及入夜各测一次〕≥20%。⑶支气管激发试验〔或运动激发试验〕阳性。

整理课件14二、急性重症哮喘

指哮喘持续发作，出现急性呼吸困难，用一般支气管舒张剂无效，引起严重缺氧，导致血压下降，意识障碍甚至昏迷、死亡。严重的哮喘发作持续24小时以上者称为哮喘持续状态。美国胸科协会、伦敦皇家内科学院等将成人急性重症哮喘的严重程度分为重症哮喘和致命性哮喘。整理课件15二、急性重症哮喘 1、重症哮喘重症哮喘标志：⑴因呼吸困难致语言中断；⑵呼吸≥25次/分；〔＞30次/分〕⑶心率≥100次/分；〔＞120次/分〕⑷PEF低于预计值或患者最正确状态的50%。整理课件16[诊断]

二、急性重症哮喘2、致命性哮喘致死性哮喘标志：⑴呼吸微弱，面部青紫；⑵哮鸣音明显减弱或消失；⑶心动过缓或血压下降；⑷意识混乱或昏迷；⑸PEF低于最正确值的33%；⑹当PaCO2正常或升高，PaO2＜60mmHg，且吸氧无明显改善，PH下降。整理课件17三、临床非典型表现的哮喘1、咳嗽变异型哮喘〔CVA〕此类病人常被误诊为支气管炎

诊断要点：⑴无明显诱因咳嗽二个月以上，夜间及凌晨常发作，运动、冷空气等诱发加重；⑵体查无阳性体征，肺功能正常，胸片正常，五官科检查未见异常。

整理课件18三、临床非典型表现的哮喘1、咳嗽变异型哮喘诊断要点：⑶存在有气道高反响性，即组织胺或乙酰甲胆碱激发试验阳性，或支气管舒张试验阳性〔FEV1增加15%〕；⑷抗生素或止咳药物无效，使用支气管解痉剂或皮质激素有效。2、老年人哮喘；3、与支气管扩张并存的哮喘。整理课件19≥预计值的80%PEF变异率<20%≤2次/月<1次/周发作间歇无症状，PEF正常一级间歇发作≥预计值的80%PEF变异率20~30%>2次/周≥1次/周但<1次/日二级轻度持续>预计值的60%<预计值的80%PEF变异率>30%>1次/周每日有症状每日应用

2

激动剂发作时影响活动三级中度持续预计值的60%PEF变异率>30%频繁连续有症状体力活动受限四级严重持续PEF或FEV1夜间症状症状哮喘严重度分级治疗前的临床征象

病人出现任何一个严重度的征象，就足够将病人归入该级内

*…病人处于任何一种严重度水平，甚至间歇性哮喘，都可以发生严重的哮喘发作。整理课件20

[治疗]

在治疗中强调的几个观点：1、哮喘是一种慢性气道炎症，抗炎治疗十分重要2、尽管多数病人无法根治，但能有效被控制。3、哮喘反复发作甚至死亡的原因是误诊〔漏诊〕或治疗不当〔特别是过量使用β2受体冲动剂或茶碱，过迟使用皮质激素〕。整理课件21在治疗中强调的几个观点：4、设计分级药物治疗〔见附表〕，总的原那么是用最少的药物到达完全控制哮喘病症。5、除了偶发或轻度哮喘〔每周仅发作一次〕以外，加用抗炎治疗较单用解痉剂治疗有效得多整理课件22治疗原那么：去除病因，控制急性发作，稳固治疗，防止复发。一、消除病因：防止或消除引起哮喘发作的各种诱发因素。二、控制急性发作：㈠抗炎治疗1、皮质激素；2、色甘酸钠

㈡肾上腺素能β2受体冲动剂整理课件23

[治疗]

二、控制急性发作：㈢茶碱㈣抗胆能碱药：常用有异丙阿托品气雾剂，作用时间较长，副作用小㈤酮替芬〔Ketotifen〕和新型抗组胺药：如息斯敏〔Astemizole〕，氯雷他定〔Loradin〕等，对治疗过敏性哮喘有一定效果。㈥白三烯受体拮抗剂，有扎鲁司特〔安可来〕及孟鲁司特〔顺尔宁〕㈦机械通气治疗整理课件24㈠抗炎治疗哮喘是一种慢性气道炎症，抗炎治疗十分重要。目前较肯定的抗炎药物有：糖皮质激素：色甘酸钠〔包括奈多罗米钠〕。白三烯受体拮抗剂整理课件251、皮质激素⑴吸入：除了偶发或轻度哮喘以外，加用抗炎治疗较单用解痉药治疗有效得多目前常用的有：二丙酸倍氯松〔BeclomethasoneDipropiorate〕商品名是必可酮氟替卡松〔fluticasone〕丁地去炎松〔Budesonide〕商品名是普米克(Pulmicort)开始用量为100-200ug，2次/日，以后根据病情可适当加量，最大量可至800-1600ug/日，分2-4次使用。通常在连续规那么吸药一周前方出现疗效，喷药后用清水漱口，可预防或减轻局部副作用。整理课件26[治疗]

抗炎治疗：皮质激素⑵口服：对急性哮喘发作，病情较重者可予泼尼松〔Prednisone〕30-40mg/日，分次或清晨顿服，病情稳定后逐渐减量〔每3天减5mg〕，维持量≤10mg/日，直到完全缓解。整理课件27抗炎治疗：皮质激素⑶胃肠外给药：对急性重症哮喘患者，需全身应用皮质激素作紧急处理。首选氢化可的松：2~4mg/kg，静注或静滴作负荷量；继之以每小时0.5mg/kg的速度给药或甲基强的松龙120mg/6小时，静脉滴注或地塞米松10~60mg/日，分次静脉给药原那么是早期、足量，切忌小剂量递增，病情控制后再逐渐减量，改为口服。整理课件28抗炎治疗2、色甘酸钠〔CromoglycateSodium〕20mg奈多罗米钠〔Nedocromil〕4mg机制：局部抑制IgE介导的肥大细胞释放介质，其他炎症细胞释放也有选择性抑制作用。3、白三烯受体拮抗剂抑制抗原,冷空气和运动引起的支气管收缩改善哮喘病症和肺功能安可来〔扎鲁司特〕20mg，2次/日顺尔宁〔孟鲁司特〕10mg，1次/日

气雾吸入干粉吸入

4次/日整理课件29[治疗]

㈡拟肾上腺素类药物：目前多项选择用肾上腺素能β2受体冲动剂，对于发作期哮喘患者，在抗炎的根底上，应配合β2受体冲动剂按需给予1、吸入：雾化剂沙丁胺醇(舒喘灵Salbutamol〕100-200ug/次叔丁喘宁(Terbutalin)250-500ug/次沙美特罗(Salmetero)150ug/次福莫特罗(femoterol)4.5ug/次在需要时做吸入治疗。整理课件30[治疗]

2、口服：叔丁喘宁2.5mg，3次/天；美喘清25~50ug，2次/天。3、胃肠道外给药：用于急性重症哮喘的抢救治疗常用舒喘灵0.5mg，参加补液中滴注，速度为2-8ug/分可应急使用，但副作用大。或舒喘灵5ml参加生理盐水10-20ml中雾化吸入或1:1000肾上腺素〔Adrenalin〕水溶液0.2-0.3ml〔H〕必要时每隔15-20分钟注射1次，但不超过3次。整理课件31㈢茶碱1、口服：⑴氨茶碱100mg，3-4次/天；⑵控释型茶碱：多索茶碱，200mg，1次/12小时堡乐辉〔Protheo〕400mg，1次/天。⑶复方制剂阿斯美，1~2粒，3次/天注意：茶碱与皮质激素合用有协同作用，但与β2冲动剂合用需慎重，易诱发心率失常。整理课件32㈢茶碱2、胃肠外给药：

静脉应用氨茶碱，对哮喘急性发作的治疗有其优越性，常规以4-5mg/kg的负荷剂量，静注，时间不短于20分钟，以后24-48小时之间以0.5-0.7mg／kg.hr维持。24小时总剂量＜1.5g。整理课件33[治疗]

㈣抗胆碱能药：常用有异丙阿托品气雾剂，作用时间较长，副作用小。

㈡肾上腺素能β2受体冲动剂㈢茶碱㈣抗胆能碱药㈤酮替芬和新型抗组胺药：息斯敏、仙特敏、氯雷他定对过敏性哮喘有一定效果支气管舒张药具有舒张支气管、抗炎作用整理课件34㈥免疫调节剂和免疫抑制剂对于皮质激素依赖的哮喘患者，可考虑予大剂量免疫球蛋白〔1g/kg.d〕，连续6个月〔每个月2次〕静滴；或低剂量〔7.5-15mg/周〕的氨甲蝶呤(MTX)治疗，均可明显减少顽固性哮喘患者的皮质激素用量整理课件35㈦其它：如保持一定的室温和湿度，吸氧，促进痰液排出，抗感染及纠正脱水，酸碱失衡和电解质紊乱等。㈧机械通气治疗哮喘重度发作〔急性重症哮喘〕，属临床危重状态，可发生猝死。及时皮质激素，β2受体冲动剂和茶碱还应予氧疗、补充足量液体、纠正酸碱和电解质平衡失调。整理课件36[治疗]

假设病情继续恶化并有以下指征：1、神志改变，意识模糊；2、心率≥140次／分；3、Pa02≤8Kpa(60mmHg);4、PaC02≥6.67kpa(50mmHg);5、血PH＜7.25；6、一般状态衰竭应及时作气管插管或气管切开，予机械通气治疗，改善通气和血氧，挽救病人生命。整理课件37[治疗]

㈨稳固治疗，防止复发：哮喘得到缓解或经预防措施控制后，还应尽可能找出过敏原和非特异性诱发因素，进行病因治疗，预防复发。1、针对过敏原脱敏治疗，从低剂量开始，每周1-2次，15周为一疗程，在发病季节前3个月开始脱敏，连续2个疗程，连用数年。2、色甘酸钠20mg喷吸，每日3-4次；或用二丙酸倍氯松100-200ug，每日2-3次，维持半年以上。整理课件383.酮替芬1mg，2次/日，服2-6周，如6周无效可停药4.三联或五联哮喘疫苗，于发病季节前2个月开始注射，每次0.1ml，每周1次，逐渐增加0.1-0.2ml直至0.5-1ml为维持量。有效者连续1-2年。与哮喘疫苗有类似作用的免疫增强剂尚有核酪、胎盘脂多糖、胎盘球蛋白、免疫球蛋白等，也可按病情予以选用。5.加强体育锻炼，实施防寒、耐寒、抗寒等一系列措施。防止过度疲劳，戒烟。整理课件39中医药治疗1．外邪侵袭风寒之邪，侵袭肌表，内阻于肺，寒邪郁闭皮毛，肺气失肃降；或因风热中，肺热壅盛，清肃失职或肺有蕴热，又为寒邪所束，热不得泄，皆能导致肺气上逆而发生哮喘。2．痰浊阻肺饮食失节，伤及肺气，导致上焦津液不布，凝聚寒饮，内伏于肺，或恣食肥甘太过，嗜酒伤中，脾失健运，痰浊内生，上干于肺；或病后阴伤，素体阳盛，寒痰内郁化热，热蒸痰聚，致痰热胶固，内郁于肺，遇劳欲、情志的触动，即可发病。

整理课件403．肺肾亏虚因肺为气之主，司呼吸，外合皮毛，内为五脏华盖，久病咳伤，或他脏病气上犯，皆可使肺失宣降，肺气胀满，呼吸不利而致短气喘促。肾为气之根。与肺同司气体之出纳，故肾元不固，摄纳失常，那么气不归元，阴阳不相接续，亦可气逆于肺而发为哮喘。整理课件41〔1)寒哮〔发作期)：

证候：喘憋气逆，呼吸急促，喉中有哮呜声，胸膈满闷如塞，咳不甚，痰稀薄色白而有泡沫，面色晦滞带青，口不渴或渴喜热饮。初起多兼恶寒发热，无汗头痛等表证，舌苔白滑，脉弦紧或浮紧。

证候分析：肺司呼吸，外合皮毛，风寒外袭，内合于肺，邪实气壅，故呼吸急促，喉中有哮鸣声；肺气郁闭，不得宣畅那么胸膈满闷如塞，咳不甚，痰稀薄有沫；阴盛于内，阳气不能宣达，故面色晦滞；病因寒邪，故口不渴，或渴喜热饮。舌苔白滑，脉弦紧或浮紧均为寒盛之象。

整理课件42〔1)寒哮〔发作期)：治法：温肺散寒，化痰平喘。

方药：射干麻黄汤加减。方中射干清利咽喉，宣肺豁痰；麻黄宣肺平喘；半夏、细辛、生姜温肺蠲饮降逆；款冬花、紫菀温肺止咳，合为辛开、苦降，酸收于一方；再加大枣一味安中以调和诸药。痰涌喘逆不得卧加葶苈子泻肺涤痰；假设表寒内饮，可用小青龙汤，配苏子、白芥子、杏仁等化痰利气。

射干麻黄汤主治在肺，应为治哮的专方。当代名医程门雪认为此方是治哮证之祖方。整理课件43。〔2)热哮〔发作期)：

证候：咳呛阵作，气粗息涌，喉中如痰鸣吼，咳痰黄粘，咯吐不利，胸膈烦闷，汗出口渴，面赤口苦，不恶寒而口渴喜饮，舌苔黄腻质红，脉滑数或弦滑。

证候分析：风热犯肺，肺气壅盛，肺失清肃，肺气上逆故喘而气粗息涌，痰鸣如吼，咳呛阵作；热盛津伤故口渴；津液被灼为痰，故咯痰粘黄不利；痰火郁蒸，那么烦闷、汗出、面赤口苦。病因于热，肺无伏寒，故不恶寒；舌质红，苔黄腻，脉滑数均为痰热内盛之征。整理课件442)热哮〔发作期)：治法：清热宣肺，化痰降逆。

方药：定喘汤加减。方中麻黄宣肺平喘；半夏、杏仁、苏子化痰降气；桑白皮、黄芩、款冬花、生甘草清热润肺；白果收敛肺气。甘草和中。如痰鸣息涌不得卧，加地龙、葶苈子；痰吐黄稠加鱼腥草；肺热内盛可力，生石膏；舌苔黄燥者可用大黄、芒硝通腑以利肺；痰热津伤可配知母、南沙参、天花粉。

整理课件45〔3)肺虚〔缓解期)：

证候：喘促短气，语声卑微，自汗畏风，痰清稀色白，面色晃白，舌苔薄白，质淡，脉细弱或虚大。

证候分析：肺主气，肺虚那么气无所主，故喘促短气，语声无力；肺气虚弱，卫外不固，故自汗畏风；痰饮蕴肺，故痰清稀色白。面色晃白，舌苔薄白、质淡，脉虚细，皆属肺气虚弱之征治法：补肺固卫，益气平喘。

方药：玉屏风散加味，方中黄芪益气固表；白术健脾补肺；防风祛风以助黄芪实表固卫，并参加桂枝、白芍、生姜、大枣以调和营卫。假设气阴两虚，出现咳呛、痰少粘稠，口咽干，舌质红可选用生脉散加味，参加沙参、玉竹、川贝、石斛以清热化痰。假设食少便溏，肺脾同病，中气下陷，宜用补中益气汤补益肺脾，升提下陷之气。整理课件464)脾虚〔缓解期)：

证候：喘咳痰多而粘稠，咯吐不爽，痰鸣，胸脘满闷，恶心纳呆，大便不实，舌苔白滑或腻，脉滑。

证候分析：脾虚健运无权，痰浊内生，留伏于肺，气道被阻，肺气失于宣降，故喘咳痰多而胸闷，痰鸣；脾为生痰之源，痰浊内停于脾胃，失于和降，胃气上逆故恶心纳呆。苔白腻，脉滑为痰浊内蕴之征。治法：健脾化痰，降逆平喘。

方药：六君子汤合三子养亲汤。方中党参、白术、茯苓、甘草补气健脾；陈皮、半夏理气化痰；苏子降逆定喘；白芥子下气除痰，莱菔子消食化痰，加苍术、杏仁以燥湿豁痰理气。整理课件475)肾虚〔缓解期)：

证候：喘促日久，呼多吸少，动那么喘息更甚，形瘦神疲，心悸腰酸，或畏寒、自汗、面青、舌质淡，脉沉细；或颧红、烦热，汗出粘手，舌红少苔，脉细数。

证候分析：久病肾阳虚衰，肺气无主，故喘促日久，形瘦神疲；肾为气根，下元虚损，气不摄纳，故呼多吸少；动那么耗气，故喘息更甚，气不得续；肾阳虚，卫外之阳不固故畏寒面青。舌质淡，脉沉细为阳虚之征。假设肾阳虚久，阳不敛阴，阴阳俱竭，可呈现颧红、汗出粘手之象。整理课件48治法：补肾纳气。

方药：肾气丸加味。方中以干地黄滋补肾阴；山萸肉、山药滋补肝脾，辅助滋补肾中之阴，并少入桂枝，附片温补肾中之阳。阳虚明显加补骨脂、仙灵脾，鹿角片；阴虚者去温补之品，配麦冬、龟板胶；肾虚不纳气加胡桃肉、冬虫夏草、紫石英，或予参蛤散。

假设属气阴俱竭可用生脉散合七味都气丸以滋阴纳气。中药雾化剂：冷哮用麻黄、桂枝、杏仁、甘草各10g，苏子、橘红各5g；热哮用麻黄5g，杏仁、黄芩各10g，石膏30g，金银花20g，水煎2次，再浓煎并反复过滤，沉淀，取液50ml，装瓶，超声雾化，口腔吸人，每次雾化时间为40分。整理课件49〔1)百合固金丸：1丸，每日2次，用于肺肾阴虚喘咳者。补肾防哮丸，1丸，每日2次，用于哮喘缓解期，重在补肾温阳，兼顾脾肺。补肾防喘片，每次9g，每日2次。主要用于防止哮喘的季节性发作。河车大造丸，每次10g，每日2～3次，适用于哮喘肾阴阳两虚者。千金定吼丸，每服1丸，每日临睡前服，用于哮喘发作期，痰涎上壅者。参蛤麻杏膏，每日早晚各1食匙，用于支气管哮喘缓解期。

〔2)蚤休15g、旋覆梗15g、紫石英